合并微量白蛋白尿的老年糖尿病患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度的變化分析

張榮先，奚雪梅，宋曉玲，吳建華，林鐘華

(成飛醫(yī)院心血管內(nèi)科，成都610091)

2型糖尿病是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，多發(fā)生于中老年人。隨著病情的進(jìn)展，老年2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者可出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變、腎臟病變、眼底病變等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅預(yù)后。頸動脈粥樣硬化是老年T2DM患者較為常見的并發(fā)癥類型，可影響血液的正常流動，減少其對重要組織和器官的血流灌注，引起心、腦等重要器官缺血，進(jìn)而導(dǎo)致心腦血管不良事件的發(fā)生［1］。動脈粥樣硬化的臨床特征為大、中動脈斑塊內(nèi)膜增厚，但初期并無特異性不適癥狀，患者一般不會主動檢查頸動脈內(nèi)膜中層厚度(carotid intima-media thickness，C-IMT)，且C-IMT需要由專業(yè)的超聲科醫(yī)師檢測，費(fèi)用較高。近年來，一些研究發(fā)現(xiàn)老年T2DM患者的C-IMT與微量白蛋白尿(micro albumin uria，MAU)密切相關(guān)，將MAU作為C-IMT的一項(xiàng)提示性指標(biāo)不失為一種廉價便捷的好方法［2］。本研究探討了伴有MAU的老年T2DM患者的C-IMT變化情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象

入選成飛醫(yī)院心血管內(nèi)科的老年T2DM患者180例，依據(jù)是否合并 MAU分為兩組:MAU組(n=60)和非 MAU組(n=120)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)≥60歲;(2)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)功能性蛋白尿、體位性蛋白尿、原發(fā)性腎臟疾病、高血壓;(2)合并急慢性感染、免疫性疾病;(3)其他引起腎功能損害的疾病。

糖尿病的診斷依據(jù)《中國糖尿病防治指南》［3］，滿足下述任何一點(diǎn)即可診斷:(1)空腹血糖≥7．0 mmol/L;(2)隨機(jī)血糖≥11．1 mmol/L;(3)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)2 h血糖≥11．1 mmol/L。MAU 的診斷:MAU24h≥30 mg為陽性。

1．2 方法

留取患者24 h尿，記錄尿量，取10 ml標(biāo)本送檢。采用全自動特定蛋白分析儀，免疫散射比濁法檢測MAU。抽取患者空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、甘油三酯(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、血尿酸(uric acid，UA)、腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)、血肌酐(srum creatinine，Scr)等指標(biāo)。

采用彩超檢測頸動脈血流指標(biāo):患者取平臥位，充分暴露頸前，選擇彩超探頭頻率為7～10 mHz，依次檢查雙側(cè)頸總動脈、頸外動脈，觀察血管結(jié)構(gòu)、走行形態(tài)，記錄頸動脈收縮期峰值血流速度(peak systolic blood flow velocity，PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、血管阻力指數(shù)(resistance index，RI)、血管博動指數(shù)(pulsatility index，PI)、管腔內(nèi)徑、斑塊發(fā)生率。C-IMT指腔內(nèi)膜交界面至中膜外表面之間的垂直距離。

采用硬化斑塊指數(shù)(carotid atherosclerosis，CAS)衡量動脈粥樣硬化程度。(1)0期:頸動脈內(nèi)膜光滑、無增厚。(2)Ⅰ期:內(nèi)膜不光滑，C-IMT＜0．9 mm。(3)Ⅱ期:0.9 mm≤C-IMT＜1.2 mm。(4)Ⅲ期:C-IMT≥1.2 mm。(5)Ⅳ期:有≥2個斑塊形成，C-IMT≥1．2 mm。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SAS9．3統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(珋x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多元線性回歸分析相關(guān)性。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者基線資料比較

MAU組中，男性33例，女性27例，年齡60～89(76．2 ±6．8)歲，糖尿病病程7 ～22(14．3 ±5．9)年，其中合并吸煙史17例。非MAU組中，男性72例，女性48例，年齡60～89(75．1±6．3)歲，糖尿病病程 6～20(13．8±6．0)年，其中合并吸煙史30例。兩組患者以上基線資料間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

2．2 兩組患者生化指標(biāo)比較

與非 MAU組相比，MAU組患者的 TG、TC、LDL-C、UA和Scr均顯著增高，而GFR顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05;表1)。

表1 兩組患者生化指標(biāo)比較Table 1Comparison of biochemical indices between two groups(珋x±s)

2．3 兩組患者頸總動脈相關(guān)指標(biāo)比較

與非MAU組相比，MAU組患者的管腔內(nèi)徑、PSV和EDV均顯著降低，而斑塊發(fā)生率、C-IMT、PI和RI均顯著增高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05;表2)。

2．4 不同頸動脈粥樣硬化程度的糖尿病患者M(jìn)AU水平比較

依據(jù)CAS將180例患者分為0～Ⅳ期，例數(shù)分別為58、32、36、46 和 8，MAU 分別為(4.75 ± 2.14)、(12.04±6.75)、(27.53±8.97)、(51.32±14.08)和(87.39±18.30)mg/24 h，結(jié)果顯示，隨著CAS分期的增高，患者M(jìn)AU水平呈遞增趨勢(F=29.874，P ＜0.001)。

以MAU 值作為因變量，TG、TC、LDL-C、UA、管腔內(nèi)徑、C-IMT、PSV、EDV、PI和 RI作為自變量，采用向前回歸法，得到回歸方程為C-IMT=0.418+0.402(UA)+0.473(MAU)+0.371(RI)+0.362(Scr)－0.482(GFR)。

3 討論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活壓力的增加，糖尿病的發(fā)病率逐年升高。糖尿病并發(fā)癥不僅會降低患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者亦能危及生命。糖尿病患者機(jī)體往往并存糖、脂代謝紊亂，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，因而是發(fā)生頸動脈粥樣硬化的高危人群。血管內(nèi)膜沉積大量脂質(zhì)引起內(nèi)膜增厚，繼而形成動脈粥樣硬化斑塊，影響腦組織供血［4］。老年患者由于血管內(nèi)皮功能存在不同程度損傷，頸動脈粥樣硬化發(fā)病率更高［5］，臨床中應(yīng)予以充分重視。

C-IMT是一項(xiàng)反映早期動脈粥樣硬化的指標(biāo)，可預(yù)示大動脈的損害程度。C-IMT值越高，提示發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險越高［6］。有研究發(fā)現(xiàn)，MAU不僅是老年T2DM患者腎功能損傷的提示性指標(biāo)，同時也可用來預(yù)測缺血性心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生［7］。存在MAU患者的血管內(nèi)皮功能損傷、細(xì)胞外基質(zhì)改變等均可導(dǎo)致血管的通透性增加，使脂質(zhì)進(jìn)入血管壁，進(jìn)而促進(jìn)動脈粥樣硬化的進(jìn)展［8］。因此MAU往往提示亞臨床的靶器官損害。有研究發(fā)現(xiàn)［9］，MAU與C-IMT呈正相關(guān)，即微量蛋白水平越高，C-IMT越厚，動脈粥樣硬化程度越嚴(yán)重，心腦血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險也就越高。本研究結(jié)果表明，MAU組和非MAU組的FBG測定值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果提示伴有MAU和不伴有MAU的老年T2DM患者的血糖控制情況均良好，這與近年來臨床越來越重視糖尿病的預(yù)防和治療有關(guān)［10］。MAU組的TG、TC、LDL-C和UA值均顯著的高于非MAU組，提示伴有MAU的老年T2DM患者機(jī)體脂質(zhì)代謝紊亂程度更嚴(yán)重，腎功能損傷也更嚴(yán)重。這與文獻(xiàn)報道的T2DM合并MAU的值越高血脂變化幅度越大的結(jié)果一致［11］。

本研究結(jié)果表明，與非MAU組相比，MAU組患者的管腔內(nèi)徑、PSV和EDV均顯著降低，而斑塊發(fā)生率、C-IMT、PI和RI均顯著增高，提示伴有MAU的老年T2DM患者頸動脈內(nèi)膜的增厚情況更加嚴(yán)重，并影響血流速度和血管博動，對腦組織供血產(chǎn)生不利影響。這一結(jié)果與葉穎等［12，13］報道的結(jié)果相一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著 CAS分期的增高，患者M(jìn)AU水平呈顯著遞增趨勢，提示隨著病程的進(jìn)展，老年T2DM患者的MAU病情逐步加重。線性相關(guān)分析結(jié)果表明，合并MAU老年T2DM患者的C-IMT與MAU呈正相關(guān)。影響蛋白尿的因素較多，尤其是高血壓狀態(tài)及其腎功能水平，本研究中MAU組和非MAU組的血壓測定值間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，排除了血壓狀態(tài)對尿蛋白結(jié)果的影響。MAU組的UA和Scr均顯著的高于非MAU組，這一結(jié)果提示伴有MAU的老年T2DM患者的腎功能損害程度更加嚴(yán)重。

表2 兩組患者頸總動脈相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of common carotid artery indices between two groups

綜上所述，伴有MAU的老年T2DM患者C-IMT與MAU密切相關(guān)。提示臨床工作中如發(fā)現(xiàn)MAU，應(yīng)及時進(jìn)行C-IMT檢測，以盡早明確心腦血管病變的風(fēng)險。

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