上尿路結(jié)石應(yīng)用組合式輸尿管軟鏡治療的研究進(jìn)展

梁泰生+吳剛+湯泊濤+羅向東+董瑜

[摘要] 目的 研究上尿路結(jié)石應(yīng)用組合式輸尿管軟鏡治療的臨床應(yīng)用效果，并討論其研究進(jìn)展和發(fā)展方向。 方法 調(diào)取該院自2013年以來的上尿路結(jié)石患者280例作為研究對(duì)象，采用組合式輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療，其中輸尿管結(jié)石患者164例，腎結(jié)石患者116例。結(jié)石大小13～23 mm 97例，24～29 mm的103例，≤30 mm的80例。對(duì)患者進(jìn)行碎石治療后觀察患者碎石清除率、手術(shù)時(shí)間以及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 輸尿管上端結(jié)石與腎結(jié)石組均為一次進(jìn)鏡成功，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。輸尿管結(jié)石碎石率和清除率高于腎結(jié)石組，并且輸尿管結(jié)石組手術(shù)時(shí)間短于腎結(jié)石組。按照結(jié)石大小分組，13～23 mm組均為一次進(jìn)鏡，碎石率、清除率、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥中，10例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱的癥狀，2例患者出現(xiàn)低血壓、休克癥狀，但是通過治療能完全治愈。 結(jié)論 組合式輸尿管軟鏡對(duì)探查上尿路結(jié)石位置和大小有較高的準(zhǔn)確率，結(jié)合鈥激光碎石術(shù)能夠安全、有效的治療上尿路結(jié)石和腎結(jié)石，值得在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 上尿路結(jié)石；組合式輸尿管軟鏡；鈥激光碎石

[中圖分類號(hào)] R691.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）03（b）-0189-03

[Abstract] Objective To research the clinical application effect of combined flexible ureteroscope in treatment of upper urinary calculi and discuss the research progress and development direction. Methods 280 cases of patients with upper urinary calculi in our hospital since 2013 were selected and treated with combined flexible ureteroscope and holmium laser lithotripsy， including 164 cases of patients with ureteral calculus and 116 cases with kidney stone， and the stone size of 97 cases was between 13mm and 23mm and of 103 cases was between 24mm and 29mm and of 80 cases was ≤30 mm， after treatment， the stone clearance rate， operation time and complications of the patients were observed. Results The ureter upper end calculus group and renal calculus group inserted into the ureter successfully by one time， and the difference had no statistical significance（P>0.05）， and the detritus rate and clearance rate in the urinary calculi group were higher than those in the kidney stone group， and the operation time in the urinary calculi group was shorter than that in the kidney stone group， and the patients whose stone size was between 13mm and 23mm had inserted into the mirror by one time， and the differences in the lithotripsy rate， clearance rate and operation time had no statistical significance， in terms of the postoperative complications， 10 cases were with shiver and fever， 2 cases with hypotension and shock， but the patients can be totally cured after treatment. Conclusion The accurate rate of combined flexible ureteroscope in exploring the location and size of supper urinary calculi is higher， and the combined flexible ureteroscope and holmium laser lithotripsy can safely and effectively treat the upper urinary calculi and kidney stone， which is worth clinical promotion and application.

[Key words] Upper urinary calculi； Combined flexible ureteroscope； Holmium laser lithotripsy

尿路結(jié)石是現(xiàn)代社會(huì)中一種常見的泌尿外科疾病，根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，世界范圍內(nèi)尿路結(jié)石發(fā)病率為5%～15%[1]，其中，上尿路結(jié)石的發(fā)病率占到了所有尿路結(jié)石的40%，近年來隨著人們不健康的生活習(xí)慣，尿路結(jié)石的發(fā)病率有增加的趨勢(shì)，并且逐漸向年輕化轉(zhuǎn)變[2]，現(xiàn)代臨床研究也將尿路結(jié)石的治療方式作為重點(diǎn)研究項(xiàng)目，在臨床上嘗試了許多治療手段。就目前的醫(yī)療發(fā)展來看，治療上尿路結(jié)石通常采用的是以下6種方式[3]：體外沖擊波碎石、開放性切開取石、腹腔鏡下切開取石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管硬鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡取石術(shù)，該文中著重探討輸尿管軟鏡取石術(shù)。輸尿管軟鏡取石術(shù)發(fā)展時(shí)間較為長(zhǎng)久，取石技術(shù)較為成熟，能夠在進(jìn)行手術(shù)時(shí)接近無創(chuàng)的方式進(jìn)行取石[4]，其取石方式安全、有效、成功率高，能夠重復(fù)使用，這樣得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)使輸尿管軟鏡取石術(shù)成為了治療上尿路結(jié)石的主要手段。通過現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展和醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步[5]，新型的組合式輸尿管軟鏡進(jìn)入了醫(yī)療手術(shù)室，組合式輸尿管軟鏡在傳統(tǒng)的輸尿管軟鏡上得到了改良，可以在完成手術(shù)后進(jìn)行拆卸，大大降低了手術(shù)成本，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。

1 組合式輸尿管軟鏡發(fā)展歷程

輸尿管軟鏡首次出現(xiàn)在人們的視線中是1964年[6]，醫(yī)學(xué)家Marshall采用輸尿管軟鏡對(duì)輸尿管結(jié)石進(jìn)行了檢查，這件事成為了輸尿管軟鏡發(fā)展的基礎(chǔ)[7]，但是由于當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平和科技水平的限制，由于當(dāng)時(shí)的輸尿管軟鏡工作通道較為狹窄，不能很好的對(duì)結(jié)石進(jìn)行檢查，同時(shí)，其配置的內(nèi)窺鏡清晰度較差，也沒有裝配沖水系統(tǒng)，在使用中有極大的局限性，無法在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但是隨著科學(xué)和醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步[8]，輸尿管軟鏡的工作通道得到了拓展，并且內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)的清晰度也得到了明顯提高，同時(shí)加裝了沖水系統(tǒng)，使其能夠在臨床上得到廣泛應(yīng)用。各大醫(yī)療器械公司也在輸尿管軟鏡的研究上日新月異，取得了較大的進(jìn)展，Olympus公司研制除了新型的一體式輸尿管軟鏡，將軟鏡技術(shù)正式應(yīng)用于臨床發(fā)展上，但是在臨床使用時(shí)，一體式輸尿管軟鏡容易損壞[9]，常常使用了3～12 h就需要維修或更換，無論是維修還是更換，都需要較高的費(fèi)用，束縛了其在臨床上的大規(guī)模使用。

德國(guó)博立工資研制的新型組合式輸尿管軟鏡將攝像光纖和成像系統(tǒng)單獨(dú)作為一項(xiàng)獨(dú)立的分體部分，從而使鏡身中內(nèi)鏡等容易損壞的部分暴露出來[10]，能夠在損壞時(shí)隨時(shí)維修或更換。這類新型組合式輸尿管軟鏡采用了單根光纖新型圖像傳輸技術(shù)，能夠保證視野清晰，并能夠在工作中自由彎曲，即使插入鈥激光光纖或取石籃等設(shè)備時(shí)也能夠保持較大的彎曲度。新型組合式輸尿管軟鏡的出現(xiàn)使輸尿管軟鏡手術(shù)方式成為臨床上治療上尿路結(jié)石的一項(xiàng)主要手段，并沿用至今。

2 組合式輸尿管軟鏡的應(yīng)用

2.1 組合式輸尿管的發(fā)展

新型的組合式輸尿管軟雖然只能單側(cè)彎曲[10]，而傳統(tǒng)的一體式輸尿管軟鏡能夠做到雙側(cè)彎曲，但這并不會(huì)影響手術(shù)效果，通過對(duì)鏡體進(jìn)行調(diào)整，能夠在手術(shù)中到達(dá)各腎盞，臨床手術(shù)需求也能夠完全滿足。有研究[11-12]采用組合式輸尿管軟鏡對(duì)20例腎結(jié)石患者進(jìn)行了治療，達(dá)到了100%的結(jié)石清除率，這是第一次采用組合式輸尿管軟鏡獲得的優(yōu)秀成果，得到了學(xué)術(shù)界和醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。盧劍等人[1]也于2010年7月也嘗試采用組合式輸尿管軟鏡對(duì)4例7處上尿路結(jié)石患者進(jìn)行治療，所有患者均一次碎石成功，獲得了良好的治療效果，使新型組合式輸尿管軟鏡的應(yīng)用向前邁進(jìn)了一步。同時(shí)，黃云騰等人[13]采用了組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于臨床，并對(duì)117例直徑<2 cm的上尿路結(jié)石進(jìn)行碎石手術(shù)，獲得了極高的結(jié)石清除率（88%），所有患者均無輸尿管損傷穿孔、敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生，證明了組合式輸尿管軟鏡在臨床使用中也有良好的效果，同時(shí)，其臨床使用時(shí)的治療效果與能夠雙向彎曲的一體式輸尿管軟鏡沒有明顯差別，能夠滿足臨床手術(shù)的要求。

2.2 輸尿管軟鏡的適應(yīng)證和禁忌證

2011版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南中，提出了輸尿管軟鏡的適應(yīng)證和禁忌證。其中適應(yīng)證包括[14]：① ESWL不能良好定位、X線陰性腎結(jié)石（直徑<2 cm）；②ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石；③嵌頓性德下盞結(jié)石，ESWL治療效果不好；④極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，對(duì)建立PCNL通道有極大的影響；⑤結(jié)石過于堅(jiān)硬，ESWL治療難度較高；⑥科盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。禁忌證包括[15]：①不能控制的全身出血性疾?。ɡ缪巡。?；②嚴(yán)重的心肺功能不全，不能對(duì)手術(shù)進(jìn)行良好的耐受性；③失去控制的泌尿道感染；④尿道過于狹窄，無法進(jìn)行完整的腔內(nèi)手術(shù)；⑤嚴(yán)重髓關(guān)節(jié)畸形，不能對(duì)結(jié)石位置進(jìn)行截石。

2.3 輸尿管軟鏡的優(yōu)勢(shì)

輸尿管軟鏡有著鏡體纖細(xì)[16]，能夠靈活彎曲的優(yōu)點(diǎn)，能夠在治療多種結(jié)石上體現(xiàn)出其臨床效果。該院結(jié)合鈥激光碎石術(shù)對(duì)輸尿管軟鏡在臨床上的應(yīng)用進(jìn)行一定的探究。

選取該院中280例結(jié)石患者，采用組合式輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療，其中輸尿管結(jié)石患者234例，腎結(jié)石患者266例。結(jié)石大小13～23 mm的97例，24～29 mm的153例，≤30 mm的250例。所有患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

對(duì)患者采用全身麻醉的方式，減輕呼吸對(duì)碎石操作的影響。完成麻醉工作后，取截石位，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，采用硬性輸尿管鏡置入導(dǎo)絲，利用導(dǎo)絲將輸尿管軟鏡鞘至截石位，尋找截石，通過操作通道置入鈥激光光纖，采用連續(xù)脈沖的方式進(jìn)行碎石。完成手術(shù)后4周復(fù)查KUB，對(duì)結(jié)石的結(jié)果和殘留情況進(jìn)行檢查。

輸尿管上端結(jié)石與腎結(jié)石組均為一次進(jìn)鏡成功，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。輸尿管結(jié)石碎石率和清除率高于腎結(jié)石組，并且輸尿管結(jié)石組手術(shù)時(shí)間短于腎結(jié)石組。按照結(jié)石大小分組，13～23 mm組均為一次進(jìn)鏡，碎石率、清除率、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥中，10例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱的癥狀，2例患者出現(xiàn)低血壓、休克癥狀，但是通過治療能完全治愈。輸尿管軟鏡能夠?qū)δI盞進(jìn)行逐個(gè)觀察，所以有較高的結(jié)石發(fā)現(xiàn)率[17]。同時(shí)，腎盂輸尿管和腎下盞漏斗夾角大小會(huì)針對(duì)輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的效果產(chǎn)生直接影響，其夾角越小碎石的效果越不理想。在該次研究中發(fā)現(xiàn)，在對(duì)一部分下盞結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，雖然能夠通過輸尿管軟鏡觀察到結(jié)石的位置，但是由于置入光纖后會(huì)對(duì)軟鏡的移動(dòng)造成一定的影響，從而導(dǎo)致軟鏡無法對(duì)結(jié)石進(jìn)行觀察，不能開展碎石術(shù)。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)可能與患者的解剖機(jī)理和輸尿管軟鏡彎曲程度有一定的關(guān)系，在臨床使用時(shí)需要對(duì)這種現(xiàn)象引起重視。

3 結(jié)語

雖然輸尿管軟鏡在臨床上的使用有一定的局限性，但是不可否認(rèn)其具有十分優(yōu)秀的運(yùn)用優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也具有良好的發(fā)展?jié)摿?。隨著現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展和醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)也在日新月異的發(fā)展。對(duì)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療方式逐漸從開放性手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)手術(shù)，并最終實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)手術(shù)，其目的主要是減輕患者痛苦，提高患者的治療感受新型組合式輸尿管軟鏡自從2010年在臨床上得到正式使用[18]，在臨床治療上取得了令人矚目的發(fā)展，但是由于其發(fā)展時(shí)間較短，國(guó)內(nèi)外還均處于起步階段，沒有突破性的研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，所以在使用時(shí)還存在一定的局限性。

隨著學(xué)術(shù)界和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷研究，操作技術(shù)的不斷完善，組合式輸尿管在不久的將來一定能夠?qū)崿F(xiàn)無創(chuàng)手術(shù)的目標(biāo)，并且在臨床治療上達(dá)到安全、有效、治愈率高、可重復(fù)、花費(fèi)少的目標(biāo)，在治療上尿路結(jié)石中發(fā)揮出十分重要的作用，最終成為一項(xiàng)優(yōu)選的治療方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 盧劍，肖春雷，張樹棟，等.新型組合式輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的初步體會(huì)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（6）：517-519.

[2] 張西玲，劉春來，薛東煒，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石52例報(bào)告[J].山東醫(yī)藥，2014，54（22）：105.

[3] 王韌，白春林，何濤，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（22）：1849-1850.

[4] 張艷平，劉凱隆，路保賽，等.組合式輸尿管軟鏡治療泌尿系上尿路結(jié)石358例效果分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016， 37（10）：1131-1134，1138.

[5] 張鵬，種鐵，楊小杰，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合 U100plus激光治療上尿路結(jié)石臨床療效及安全性分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，（7）：816-818.

[6] 肖旭，王強(qiáng)東，董振佳，等.組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石初步體會(huì)（附25例報(bào)告）[J].醫(yī)藥前沿，2015， 5（36）：191-192.

[7] 梅傲冰，何翔，康婷，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光在上尿路結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].飲食保健，2016，3（11）：39-40.

[8] 程偉，王靖宇，任瑞民，等.鈥激光在新型組合式輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石中的應(yīng)用技巧[J].中國(guó)藥物與臨床，2014，14（10）：1416-1418.

[9] 肖峰，賈本忠，孫發(fā)，等.研究組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的臨床應(yīng)用梅傲冰[J].飲食保健，2016，3（13）：5-6.

[10] 楊建軍，楊關(guān)天，周翔，等.組合式輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石應(yīng)用體會(huì)（附65例報(bào)告）[J].醫(yī)學(xué)信息，2015（19）：27.

[11] 徐華，高建邦，王鑫，等.新型組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2014（2）：105-107.

[12] 楊建軍，楊關(guān)天，周翔，等.組合式輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石17例[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（13）：198-199.

[13] 劉春林，顧懿寧，徐彥，等.POLY輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石的基層推廣應(yīng)用價(jià)值（附65例報(bào)告）[C]//中華醫(yī)學(xué)會(huì).2015臨床急重癥經(jīng)驗(yàn)交流第二次高峰論壇.北京：中國(guó)綜合臨床雜志，2015.

[14] 李勇，王三富，唐建生，等.新型組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的初步體會(huì)[J].湘南學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，16（1）：20-21.

[15] 李鈞，肖荊，郝鋼躍，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療嬰幼兒上尿路結(jié)石20例分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015， 20（5）：310-313.

[16] 瞿偉，李永剛，鐘鴻烈，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石37例[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（5）：715-717.

[17] Kamran Tassaduqe，Muhammad Ali，Abdus Sala，et al.Studies on the Chemical Composition and Presentation of Urinary Stones in relation to Sex and Age among Human Population of Multan， Pakistan[J].Journal of Medical Sciences，2003，3（5）：401.

[18] Yigit Akin，Selcuk Yucel，Ahmet Danisman，et al.The impact of metabolic risk management on recurrence of urinary stones[J].Journal of Health Sciences ，2013，2（1）.