輸尿管軟鏡術(shù)前留置輸尿管內(nèi)雙J管時(shí)間的研究

張建偉　閆成智　王華東

摘要：目的 分析我院上尿路結(jié)石行輸尿管軟鏡術(shù)前留置輸尿管內(nèi)雙J管時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)手術(shù)效果的影響。方法 163例手術(shù)患者中84例術(shù)前常規(guī)留置雙J管2 w，79例術(shù)前未留置雙J管。置雙J管2 w一期手術(shù)均順利進(jìn)行，3例未留置雙J管一期手術(shù)失敗。結(jié)果 對(duì)比兩組的輸尿管軟鏡一期手術(shù)成功率（100%、96%），手術(shù)時(shí)間（40.2±12.2）min、（43.7±13.3）min，碎石時(shí)間（31.1±10.8）min、（32.8±12.9）min，術(shù)中輸尿管損傷（5%、6.3%），清石率（98±1.2、95±1.3），術(shù)后并發(fā)癥率（4.8%、2.5%），術(shù)后住院時(shí)間（2.9±1.1）d、（3.1±1.2）d等無(wú)顯著差異，P>0.05。結(jié)論 術(shù)前未留置輸尿管內(nèi)雙J管進(jìn)行輸尿管軟鏡手術(shù)同樣安全有效。

關(guān)鍵詞：上尿路結(jié)石；雙J管留置時(shí)間；輸尿管軟鏡

Abstract：Objective To analyze the effect of double-J tube length of ureteral ureteral ureteral ureteral erythematosus on the operation of ureteroscopic holmium laser lithotripsy.Methods Of the 163 patients， 84 cases were treated with conventional double-J tube for 2 weeks and 79 cases had no double J-Double J tube 2 w，a surgery were carried out smoothly，3 cases did not stay double J tube a surgery failed.Results The success rate（100%， 96%），operation time（40.2±12.2）min，（43.7±13.3）min，lithotripsy time（31.1±10.8）min，（32.8±12.9）min，Intraoperative ureteral injury（5%，6.3%），stone clearance rate（98±1.2，95±1.3），postoperative complication rate（4.8%，2.5%），postoperative hospital stay（2.9±1.1）d，（3.1±1.2）d and so no significant difference，P> 0.05.Conclusion It is safe and effective to perform ureteroscopic ureteroscopy without intraperitoneal double J tube.

Key words：Upper urinary tract stones；Double J tube retention time；Ureteral soft mirror

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病。中國(guó)成年人尿石癥的患病率為6.5%[1]，且近年來(lái)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)目前已經(jīng)成為治療<2 cm腎結(jié)石的一線治療方法之一，其具有創(chuàng)傷小、安全性高、住院時(shí)間短和結(jié)石清除率高等特點(diǎn)[2]。輸尿管軟鏡已成為輸尿管上段及腎結(jié)石的主要治療手段。臨床上普遍選擇首先予輸尿管內(nèi)留置雙J 管2 w后再二期行輸尿管軟鏡下碎石術(shù)。使用雙J 管的主要目的在于其可以使輸尿管管腔被動(dòng)擴(kuò)張，有利于輸尿管軟鏡外鞘及鏡體的置入。但由于其為異物故難以避免的可引起輸尿管的異物反應(yīng)，導(dǎo)致感染及膀胱輸尿管返流等并發(fā)癥。本文進(jìn)一步研究不放置輸尿管內(nèi)雙J管手術(shù)安全問(wèn)題，減少異物引起的各種不良反應(yīng)及患者就診周期及就診總費(fèi)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院泌尿外科2014年7月～2016年1月使用輸尿管軟鏡進(jìn)行上尿路結(jié)石治療的163例患者資料，其中男98例，女65例，年齡23～80歲，平均年齡49.1歲。163例患者均確診為上尿路結(jié)石，其中左側(cè)82例，右側(cè)62例，雙側(cè)19例?；颊呷朐后w征主要為不同程度的腰痛伴（或）血尿。術(shù)前尿常規(guī)：白細(xì)胞：正?；?～+++，尿培養(yǎng)提示16例陽(yáng)性。行超聲、靜脈尿路造影（IVU）、CT檢查示單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，大?。?.0 cm×1.2 cm）～（1.8 cm×2.0 cm）。病史中24例結(jié)石患者曾行體外沖擊波碎石（ESWL）治療，術(shù)前均行IVU及雙腎、輸尿管CT檢查，腎積水程度為輕度。將其中84例（男52例，女32例）術(shù)前常規(guī)留置雙J管2 w后行輸尿管鏡手術(shù)分為A組，余79例（男46例，女33例）未留置雙J管行輸尿管鏡手術(shù)為B組。A組平均結(jié)石直徑約為1.6 cm，腎下盞結(jié)石27例；B組平均結(jié)石直徑約為1.5 cm，腎下盞結(jié)石21例。

1.2病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前泌尿系感染病史長(zhǎng)，癥狀重、膿腎或感染未控制者；②術(shù)前IVU檢查已知合并輸尿管狹窄、腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）術(shù)后等；③結(jié)石直徑>2.0 cm或同期行對(duì)側(cè)PCNL及既往有輸尿管鏡手術(shù)史的不在此次研究中。

1.3治療方法 采用Olympus輸尿管軟鏡，StorzF 8.0/9.8輸尿管硬鏡，COOK外徑F14輸尿管鞘（男性長(zhǎng)45 cm，女性長(zhǎng)35 cm），COOK鎳鈦合金一次性套石籃，0.035英寸urovision斑馬導(dǎo)絲，200 μm鈥激光光纖，美國(guó)科醫(yī)人鈥激光治療系統(tǒng)。A組于門診膀胱鏡下給予逆行留置F6號(hào)雙J管，B組未留置輸尿管內(nèi)雙J管，兩組患者術(shù)前2 h給予預(yù)防性抗生素。查尿培養(yǎng)陽(yáng)性者使用敏感抗生素1 w，復(fù)查尿培養(yǎng)陰性，再行輸尿管鏡手術(shù)治療。手術(shù)步驟：麻醉方式為腰麻，取截石位拔除患側(cè)留置雙J管，再探查患側(cè)輸尿管開(kāi)口，置入輸尿管硬鏡，先行鏡檢至腎盂，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后留置斑馬導(dǎo)絲后逆行插入COOK F14輸尿管軟鞘，用200 μm光纖鈥激光碎石，較大結(jié)石塊用套石籃取出，碎石過(guò)程中助手協(xié)助注射器注水保持手術(shù)視野清晰，術(shù)后常規(guī)留置F5號(hào)雙J管。術(shù)后8 h予以一組抗菌素預(yù)防感染，術(shù)后第2 d復(fù)查尿路平片（kidneyureterbladder，KUB），了解有無(wú)結(jié)石殘余及雙J管位置，待尿色變清后拔出導(dǎo)尿管，并在術(shù)后2 w復(fù)查KUB并拔除雙J管。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分析比較兩組一期手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、碎石時(shí)間、術(shù)中輸尿管損傷、清石率、術(shù)后并發(fā)癥率、術(shù)后住院時(shí)間的差異。手術(shù)時(shí)間、碎石時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間、清石率等數(shù)據(jù)用（x±s）表示，兩個(gè)獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)，兩組結(jié)石一期手術(shù)成功率、術(shù)中輸尿管損傷、術(shù)后并發(fā)癥率的差異采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組一期手術(shù)成功，B組出現(xiàn)5例輸尿管狹窄，行球囊擴(kuò)張后未使用輸尿管軟鏡鞘繼續(xù)治療手術(shù)成功。3例因輸尿管管腔較細(xì)小，輸尿管鏡進(jìn)鏡困難，留置雙J管后二期手術(shù)治療，其余均順利完成手術(shù)。A組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥為3例（4%），B組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥2例（2.5%），術(shù)后并發(fā)癥包括大出血、發(fā)熱>38.5 ℃，尿源性膿毒血癥、尿外滲、腎絞痛、輸尿管石街。兩組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、碎石時(shí)間、清石率、一次手術(shù)成功率、術(shù)中輸尿管損傷率、術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，泌尿外科微創(chuàng)及腔道技術(shù)也不斷成熟，尤其是輸尿管軟鏡技術(shù)的出現(xiàn)，使得目前上尿路結(jié)石的治療發(fā)生了翻天覆地的變化，使得其治療方式也更為微創(chuàng)，更加有利于患者術(shù)后恢復(fù)。普遍經(jīng)驗(yàn)性的認(rèn)為留置輸尿管內(nèi)雙J管能增加手術(shù)成功率、清石率及降低手術(shù)并發(fā)癥等，我們嘗試不留置輸尿管內(nèi)雙J管而直接進(jìn)行輸尿管軟鏡手術(shù)，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)兩組在圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯差異。術(shù)前未留置輸尿管內(nèi)雙J管進(jìn)行手術(shù)同樣安全有效。

薛蔚[3]報(bào)道未留置輸尿管雙J管情況一次進(jìn)鏡成功率為91.7%，放置雙J管2 w后成功率為100%。本研究過(guò)程中B組存在5例輸尿管管腔狹窄進(jìn)鏡困難，行球囊擴(kuò)張且未使用輸尿管軟鏡鞘可繼續(xù)手術(shù)治療。3例患者輸尿管狹窄較長(zhǎng)不能應(yīng)用球囊擴(kuò)張，留置輸尿管內(nèi)雙J管2 w后二期行輸尿管鏡手術(shù)。但統(tǒng)計(jì)分析兩組一次手術(shù)成功率無(wú)明顯差異。

輸尿管內(nèi)雙J管作為一種異物，可引起輸尿管炎癥反應(yīng)，輸尿管壁纖維變性等病理變化。臨床上留置雙J管后可出現(xiàn)血尿、尿路刺激癥狀、腰部脹痛、泌尿系感染等并發(fā)癥。Joshi等[4]報(bào)道放置雙J 管后大多數(shù)患者有尿路刺激癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。除上述癥狀，Damiano等[5]報(bào)道雙J管留置4 w內(nèi)還可出現(xiàn)發(fā)熱、腎積水、支架移位、結(jié)殼、支架斷裂和破損。更有研究表明，支架管表面形成可形成細(xì)菌生物膜，導(dǎo)致泌尿道感染及嚴(yán)重的敗血癥，同時(shí)尿液的反流可導(dǎo)致反流性腎盂腎炎等[6]。輸尿管內(nèi)留置雙J管可帶來(lái)諸多并發(fā)癥，應(yīng)盡量縮短留置時(shí)間，甚至條件允許時(shí)不應(yīng)留置輸尿管內(nèi)支架管。

兩組患者平均住院時(shí)間無(wú)明顯差異，主要因?yàn)闊o(wú)嚴(yán)重的手術(shù)損傷及并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前留置輸尿管支架管為患者門診局麻膀胱鏡下逆行插管，留置2 w后再辦理住院。蔡萬(wàn)松[7]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前留置雙J管并不能明顯提高碎石成功率，術(shù)前免留置雙J管一期輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石安全有效，與本研究結(jié)論基本相符。孫穎浩等[8]認(rèn)為輸尿管軟鏡檢查和手術(shù)操作前留置輸尿管擴(kuò)張鞘并非必需步驟，但由于輸尿管軟鏡鏡體軟，尤其對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)操作起來(lái)相對(duì)比較困難，故此時(shí)輸尿管軟鏡的外鞘的使用是很有必要的。

綜上所述，對(duì)于輸尿管軟鏡手術(shù)開(kāi)展時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較豐富，如進(jìn)鏡困難時(shí)有擴(kuò)張球囊可進(jìn)行不留置支架管直接進(jìn)行手術(shù)治療。

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編輯/楊倩