微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療輸尿管上段單發(fā)大結(jié)石的療效比較

李紀(jì)華等

[摘要] 目的 比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡在治療輸尿管上段單發(fā)大結(jié)石的臨床療效及相對(duì)優(yōu)勢。 方法 選擇輸尿管上段單發(fā)大結(jié)石并輕中度積水患者，依據(jù)與患者意愿相結(jié)合的原則分為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組與輸尿管軟鏡組，比較兩組的一般資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及清石率。 結(jié)果 將我院2010年9月～2013年12月間收治的98例同類患者納入研究對(duì)象，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組共51例，輸尿管軟鏡組共47例，術(shù)前的一般資料包括性別、年齡及腎積水程度無顯著差異。兩組結(jié)石的大小分別為（18.5±2.7）mm、（17.9±2.5） mm （P=0.274）；手術(shù)時(shí)間分別為（55.6±13.5）min、（79.3±20.5）min （P<0.01）；術(shù)后住院時(shí)間（5.3±1.2）d、（2.3±0.9）d（P<0.01）；采用Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)，Ⅱ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.8%、6.4%（P=0.779）。 結(jié)論 對(duì)于輸尿管上段單發(fā)大結(jié)石患者，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡均是有效的外科治療方法，兩者比較可見微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡有更高的碎石效率，縮短了手術(shù)時(shí)間，但輸尿管軟鏡有創(chuàng)傷更小、康復(fù)更快等優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；輸尿管軟鏡；輸尿管結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R699.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）04-0032-04

[Abstract] Objective To investigate the difference and relative advantages between minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） and flexible ureteroscopy （FURS） in the management of surgically indicated single large stone in the proximal ureter. Methods Patients with single large stone in the proximal ureter with mild to moderate hydronephrosis were prospectively selected and assigned into groups of MPCNL and FURS on the basis of the patient choice. Demographic data， operative duration， postoperative hospital stay， complication rate and stone-free rate were recorded and compared. Rsults From September 2010 to December 2013， 98 patients were consecutively included into the study. 51 cases in MPCNL group， while 47 cases in FURS group. No significant difference was found in preoperative demographics， including age， sex and severity of hydronephrosis. The mean stone size was （18.5±2.7） and （17.9±2.5）mm （P=0.274）， the mean operative time were （55.6±13.5）and （79.3±20.5） minutes （P<0.01）， the mean postoperative hospital stay were （5.3±1.2） and （2.3±0.9） days （P<0.01）， and complication rate over grade Ⅱ（modified Clavien system） were 7.8% and 6.4% （P=0.779） in MPCNL and FURS groups respectively. Conclusion Both MPCNL and FURS are equally effective and safe surgical options for patients with single large stone in the proximal ureter when indicated. MPCNL provides higher stone-free rate and has shorter operative time， however， FURS is associated with faster recovery and less invasiveness than MPCNL in supine position.

[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Flexible ureteroscopy； Ureteral calculi

對(duì)于上段輸尿管<2 cm結(jié)石，首選體外沖擊波碎石，當(dāng)體外沖擊波碎石治療失敗，可選擇內(nèi)腔鏡碎石、腹腔鏡輸尿管切開取石，甚至開放手術(shù)取石。輸尿管硬鏡在處理遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石方面優(yōu)勢明顯，但對(duì)于輸尿管近端結(jié)石，尤其梗阻時(shí)間較長、炎癥較重、結(jié)石較大的病例，輸尿管硬鏡有很高的并發(fā)癥發(fā)生率，且結(jié)石易于逆行滑入腎臟，殘石率較高[1]。因多數(shù)輸尿管近端結(jié)石合并腎積水，選擇經(jīng)皮腎鏡碎石取石成功率高。隨著現(xiàn)階段國內(nèi)輸尿管軟鏡及鈥激光技術(shù)的逐漸開展，使通過自然通道處理腎結(jié)石及輸尿管近端結(jié)石成為可能。腹腔鏡及開放取石手術(shù)僅在其他治療無效或失敗時(shí)選擇。我們選取2010年9月～2013年12月患者98例，研究比較采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者均滿足以下條件：單發(fā)輸尿管上段及腎盂結(jié)石的患者，結(jié)石大小為10～20 mm，考慮到應(yīng)用KUB、CT檢查方便隨訪及精確計(jì)算結(jié)石大小，所有結(jié)石均為X線陽性結(jié)石，并輕至中度腎積水，體外沖擊波碎石治療失敗或不適合行其他保守治療的患者，無嚴(yán)重出血性疾病，無其他合并癥。所有入選患者予以詳細(xì)介紹治療過程、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)患者意愿選擇微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)或輸尿管軟鏡碎石術(shù)。兩種術(shù)式均由兩位技術(shù)熟練的主任醫(yī)師執(zhí)行。術(shù)后第1天及拔除輸尿管支架管時(shí)復(fù)查KUB、CT，并記錄凈石率，如患者術(shù)后仍有殘石，術(shù)后3個(gè)月再次復(fù)查CT，記錄并作為最終凈石率。結(jié)石碎片≤3 mm視為治愈，反之視為殘石。

2010年9月～2013年12月，我院收治98例（男/女=61/37）患者納入研究對(duì)象，MPCNL組共51例（男/女=32/19），F(xiàn)URS組共47例（男/女=29/18），組間數(shù)據(jù)比較見表1，兩組間性別率（P=0.915）、平均年齡[（41.6±11.9）歲vs（44.5±13.2）歲，P=0.255）、腎積水程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)石大小分別為[（18.5±2.7）mm vs（17.9±2.5）mm，P=0.274）]，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2手術(shù)方法

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，取斜仰臥位，下肢截石位，患側(cè)抬高45°，常規(guī)消毒鋪巾，患側(cè)輸尿管逆行插管，選擇穿刺點(diǎn)一般在第12 肋下或第11 肋間，范圍在肩胛線和腋后線之間。均用超聲引導(dǎo)穿刺。穿刺針指向中組后排腎盞朝腎盂方向或結(jié)石位置進(jìn)針，進(jìn)針方向在水平面向上傾斜5°～25°，在冠狀面上向頭側(cè)傾斜。將穿刺針穿刺結(jié)石所在的積水腎盞或直接穿刺至結(jié)石的表面，確認(rèn)穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后，拔出針芯，見到尿液流出后置入斑馬導(dǎo)絲。切開皮膚，筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)依次擴(kuò)張，建立16～18 F經(jīng)皮腎通道。將輸尿管鏡插入鞘中進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，找到結(jié)石后行鈥激光碎石，利用灌注泵的高壓脈沖注水后輸尿管鏡回抽所產(chǎn)生的水流沖出碎石，較大結(jié)石用取石鉗取出。結(jié)石清除后，置入6F雙J管，留置14～16 F腎造瘺管引流。術(shù)后第4天夾閉腎造瘺管，第5天拔除腎造瘺管，2～4周在膀胱鏡下拔除雙J管。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)：預(yù)留患側(cè)雙J管2周，手術(shù)時(shí)采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，截石位。將F9.8 Wolf輸尿管硬鏡置入輸尿管內(nèi)探查患側(cè)輸尿管，拔除預(yù)留雙J管并置入斑馬導(dǎo)絲，C形臂X線機(jī)透視下，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下插入F14軟鏡導(dǎo)引鞘（Cook公司）至輸尿管上段，然后使用美國順康輸尿管軟200 μm激光光纖，功率設(shè)置（0.6～1.0）J/（10～15）Hz（6～15 W）進(jìn)行碎石。將結(jié)石擊碎至2～3 mm以下，部分患者用套石籃盡量取凈結(jié)石。常規(guī)留置F6雙J管。術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管，2～4周在膀胱鏡下拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄內(nèi)容包括一般資料（性別、年齡、腎積水程度）、結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、凈石率、并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥評(píng)估依照Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)[2]，記錄≥Ⅱ級(jí)的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

MPCNL組與FURS組手術(shù)時(shí)間分別為[（55.6±13.5）min vs（79.3±20.5）min，P<0.01]；采用Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)，所有患者無Ⅲ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生，MPCNL組Ⅱ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%，包括3例術(shù)后感染發(fā)熱，體溫超過38.5℃，1例血紅蛋白進(jìn)行性下降至5.9 g/L。給予止血藥物保守治療后緩解。FURS組Ⅱ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率為6.4%，3例術(shù)后出現(xiàn)感染發(fā)熱，體溫超過38.5℃（P=0.779）。兩組術(shù)后住院時(shí)間為[（5.3±1.2） d vs（2.3±0.9）d，P<0.01]。兩組凈石率分別為（45/51）88.2%、（40/47）85.1%，P=0.648。平均隨訪時(shí)間為3.6個(gè)月，5例殘石患者因疼痛及梗阻癥狀，行體外沖擊波碎石治療后緩解，余殘石患者無任何癥狀，予以觀察。兩組間圍手術(shù)期指標(biāo)見表2。

3 討論

雖然經(jīng)皮標(biāo)準(zhǔn)腎鏡碎石術(shù)在治療較大腎結(jié)石時(shí)被認(rèn)為是一種安全有效的方法。但最近的研究[3]報(bào)道其主要并發(fā)癥問題。由于微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道術(shù)式比較可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，缺點(diǎn)是碎石效率低，不適合腎內(nèi)鑄型結(jié)石，且結(jié)石碎片靠鉗夾或水流沖出，增加術(shù)后發(fā)熱及敗血癥的發(fā)生率。但對(duì)于<2 cm的腎結(jié)石，因碎石及取石所需要的時(shí)間并不長，故微通道經(jīng)皮腎鏡更適合這類結(jié)石的治療[4，5]。多數(shù)引起嚴(yán)重梗阻的輸尿管近端結(jié)石常大于10～15 mm[6，7]。在我們的研究中，選擇研究對(duì)象的結(jié)石大小為10～20 mm。且體外沖擊波碎石治療失敗或不適合其他保守治療。手術(shù)治療方式為斜仰臥位下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)。在手術(shù)時(shí)間方面微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡明顯優(yōu)于輸尿管軟鏡，可能歸功于手術(shù)體位擺放及超聲引導(dǎo)下穿刺的方便、快捷，我們采用斜仰臥位及雙下肢截石位，體位擺放可一步到位，兼顧了輸尿管放置導(dǎo)管及腎鏡操作的要求，術(shù)中不需改變體位，用時(shí)約5～6 min，患者術(shù)側(cè)靠近手術(shù)床緣，術(shù)者操作空間充分，水平操作方便舒適，且患者的舒適度高，便于麻醉管理[8]。超聲引導(dǎo)下穿刺，能直接觀察穿刺路徑，避免了腎周器官的損傷，患者均合并輕至中度腎積水，穿刺技術(shù)難度不大，穿刺入中盞，便于輸尿管鏡通過腎盂輸尿管連接部。通道擴(kuò)張至18 F應(yīng)用9.8 F輸尿管鏡行碎石操作。由于剝皮鞘相對(duì)柔韌，較通道擴(kuò)張至24 F應(yīng)用的金屬鞘有更大的活動(dòng)空間。取石的方法為依靠水流的壓力沖出結(jié)石碎片，我們將剝皮鞘直接深入至腎盂輸尿管連接部，使剝皮鞘與輸尿管連接形成同一官腔，沖出結(jié)石碎片效率更高，且結(jié)石不易滑入腎臟，造成殘石。

鑒于本組患者結(jié)石較大，考慮輸尿管軟鏡術(shù)中安全及降低殘石率，輸尿管軟鏡碎石操作嚴(yán)格按照Miernik等[9]報(bào)道的輸尿管軟鏡標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，包括術(shù)前預(yù)置雙J管擴(kuò)張輸尿管、輸尿管腎盂逆行造影，術(shù)中輸尿管鏡檢查輸尿管管腔、透視下置入軟鏡導(dǎo)引鞘、碎石、套石籃取石及術(shù)后腎盂輸尿管逆行造影等。雖然輸尿管軟鏡頂端有較大的彎曲度，結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管管腔狹窄，操作空間有限，因此可將結(jié)石碎裂松動(dòng)后，逆行推入腎臟，以腎上盞為宜，獲得更大的操作空間，術(shù)中可采用頭低臀高位，同時(shí)將手術(shù)床向健側(cè)搖低10°～15°，便于結(jié)石逆行滑入腎中上盞。同時(shí)還可以在碎石過程中讓助手將患側(cè)腎區(qū)抬高或頂起，可以使光纖更容易接觸到結(jié)石[10]。

兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較中，要考慮到手術(shù)時(shí)間對(duì)并發(fā)癥的影響，國內(nèi)學(xué)者研究[11]證實(shí)手術(shù)時(shí)間增加可能導(dǎo)致經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)出血增加，而不增加輸尿管軟鏡碎石術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)加大輸尿管軟鏡術(shù)后發(fā)熱及敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)。而術(shù)后發(fā)熱及敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，是因?yàn)楫?dāng)軟鏡碎石視野不清時(shí)，需要增加沖洗流速，甚至使用高壓沖洗泵沖洗，手術(shù)時(shí)間愈長，意味著術(shù)后敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)愈高。雖然兩組間并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，而且有1例患者術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白進(jìn)行性下降，說明即便是更小通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)仍比輸尿管軟鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷大[12]。本組輸尿管軟鏡術(shù)后出現(xiàn)感染發(fā)熱幾率較低，可能與術(shù)前預(yù)置雙J管擴(kuò)張輸尿管及術(shù)中保持低壓沖洗有關(guān)[13]。無論如何，放置輸尿管擴(kuò)張鞘均有潛在的風(fēng)險(xiǎn)損傷輸尿管，甚至造成輸尿管狹窄，筆者認(rèn)為預(yù)置雙J管擴(kuò)張輸尿管、輸尿管鏡檢查輸尿管內(nèi)腔寬度及實(shí)時(shí)透視下放置輸尿管擴(kuò)張鞘等措施，可能降低輸尿管損傷的幾率。輸尿管軟鏡組術(shù)后的住院時(shí)間較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組明顯縮短，輸尿管軟鏡術(shù)后1～2 d出院，而經(jīng)皮腎鏡術(shù)后4～5 d拔除腎造瘺管后出院，輸尿管軟鏡組具有較短的住院時(shí)間，源于其更小的創(chuàng)傷及更快的術(shù)后康復(fù)等優(yōu)勢。

關(guān)于殘石的定義目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，Altunrende等[14]依據(jù)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后隨訪結(jié)果認(rèn)為殘石應(yīng)以≥4 mm為標(biāo)準(zhǔn)。然而，4 mm殘石患者中約21%～30%將出現(xiàn)臨床癥狀，且需進(jìn)一步治療[15]。所以我們采用3 mm作為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)石碎片≤3 mm視為治愈。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，兩組間的凈石率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且對(duì)于治愈的患者中位隨訪3.6個(gè)月，無疼痛、梗阻等癥狀出現(xiàn)，無需進(jìn)一步治療。本研究輸尿管軟鏡組殘石率約15%，略高于較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組，筆者認(rèn)為腎鏡組剝皮鞘直接深入至腎盂輸尿管連接部，使剝皮鞘與輸尿管連接形成同一官腔，避免了結(jié)石滑入腎盞造成殘石；而對(duì)于輸尿管近端>2 cm結(jié)石不宜選用輸尿管軟鏡，主要原因是軟鏡所使用的鈥激光光纖較細(xì)，能量小以致碎石效率慢，且結(jié)石碎片滑入腎下盞，操作困難，造成殘石。

綜上所述，對(duì)于輸尿管近端單發(fā)<2 cm結(jié)石的患者，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡均是有效的外科治療方法，兩者比較可見微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡有更高的碎石清石效率，縮短手術(shù)時(shí)間，而輸尿管軟鏡有創(chuàng)傷更小、康復(fù)更快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Yencilek F，Sarica K，Erturhan S，et al. Treatment of ureteral calculi with semirigid ureteroscopy：Where should we stop？ [J]. Urol Int，2010，84（3）：260-264.

[2] Dindo D，Demartines N，Clavien PA. Classification of surgical complications：A new proposal with evaluation in a cohort of a 6336 patients and results of a survey[J]. Ann Surg，2004，240（2）：205-213.

[3] de la Rosette J，Assimos D，Desai M，et al. The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study：Indications，complications，and outcomes in 5803 patients[J]. Endourol，2011，25（1）：11-17.

[4] Hamamoto S，Yasui T，Okada A，et al. Endoscopic combined intrarenal surgery for large calculi：Simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy overcomes the disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy[J]. J Endourol，2014， 28（1）：28-33.

[5] Long Q，Guo J，Xu Z，et al. Experience of mini-percutaneous nephrolithotomy in the treatment of large impacted proximal ureteral stones[J]. Urol Int，2013，90（4）：384-388.

[6] Karami H，Mazloomfard MM，Lotfi B，et al. Ultrasonography-guided PNL in comparison with laparoscopic ureterolithotomy in the management of large proximal ureteral stone[J]. Int Braz J Urol，2013，39（1）：22-28.

[7] Li H，Na W，Li H，et al. Percutaneous nephrolithotomy versus ureteroscopic lithotomy for large （>15 mm） impacted upper ureteral stones in different locations：Is the upper border of the fourth lumbar vertebra a good indication for choice of management method？[J]. J Endourol，2013，27（9）：1120-1125.

[8] 曾國華，麥贊林，袁堅(jiān)，等. MPCNL治療上尿路結(jié)石：單中心10452例19年經(jīng)驗(yàn)報(bào)告[J]. 中華泌尿外科雜志，2012， 33（10）：767-770.

[9] Miernik A，Wilhelm K，Ardelt PU，et al. Standardized flexible ureteroscopic technique to improve stone-free rates[J].Urology，2012，80（6）：1198-1202.

[10] 何華，李明，萬恩明，等. 組合式輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡治療<2 cm腎和輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J]. 臨床泌尿外科雜志，2013，28（12）：891-896.

[11] 張建軍，金訊波，王滕滕，等. 直徑小于2 cm腎結(jié)石的治療：輸尿管軟鏡或微通道經(jīng)皮腎鏡[J]. 泌尿外科雜志（電子版），2013，5（4）：15-19.

[12] 張弋，于澄釩，朱鶴，等. 斜仰臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石的非隨機(jī)比較研究[J]. 中華泌尿外科雜志，2013，34（10）：775-778.

[13] Stern JM，Yiee J，Park S. Safety and efficacy of ureteral access sheaths[J]. J Endourol，2007，21（2）：119-123.

[14] Altunrende F，Tefekli A，Stein RJ，et al. Clinically insignificant residual fragments after percutaneous nephrolithotomy：Medium-term follow-up[J]. J Endourol，2011，25（6）：941-945.

[15] Wang BH，Yu H，Yao YM，et al. Medium-term follow-up of clinically insignificant residual fragments after minimally invasive percutaneous nephrolithotomy[J]. Chin J Urol，2012，33（7）：529-531.

（收稿日期：2014-10-24）