輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的效果觀察

饒品浪+沈思瑤+曾曉春+胡韶華+熊軍輝+趙紅

[摘要] 目的 探討輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的臨床效果。 方法 選取本院2012年5月～2014年5月收治的上尿路結(jié)石患者100例，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，比較兩組的碎石成功率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組中碎石成功47例（94.0%），有2例患者因輸尿管迂曲、狹窄留置導(dǎo)絲失誤轉(zhuǎn)行PCNL手術(shù)治療，1例腎下盞結(jié)石患者由于輸尿管鏡的彎曲度不夠而不能實(shí)施碎石；對(duì)照組碎石成功40例（80.0%），有6例患者因出血過多停止手術(shù)，另4例患者因視野不清晰無法進(jìn)行手術(shù)，兩組的碎石成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)中未出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕脫，敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%，明顯低于對(duì)照組的18.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石安全高效，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者恢復(fù)快，有極大的臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管軟鏡；鈥激光；上尿路結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R691.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（c）-0043-03

近年來，隨著泌尿微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，輸尿管軟鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石檢查和治療，其臨床效果也得到了廣泛認(rèn)可[1]。輸尿管軟鏡能有效觀察腎盂、腎盞結(jié)石，如果配合使用鈥激光，可清除人體上尿路結(jié)石。為探究輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的臨床效果，本研究選擇對(duì)象共100例，均為本院收治的上尿路結(jié)石患者，對(duì)其臨床診療資料進(jìn)行回顧性分析，探討輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年5月～2014年5月收治的上尿路結(jié)石患者100例，均經(jīng)B超、靜脈排泄造影檢查或CT檢查確診[2]，排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、膿尿以及嚴(yán)重出血患者?；颊呔胁煌潭鹊母共?、腰部疼痛感，伴有尿血、尿路感染等。很多患者經(jīng)過排石藥物及飲水治療后無明顯療效；通過泌尿系統(tǒng)腹部平片、超聲聯(lián)合靜脈尿路影響進(jìn)行檢查，其中腎盂結(jié)石46例，尿路管結(jié)石20例，腎上盞、中盞結(jié)石24例，下盞結(jié)石10例。將100例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。其中觀察組男29例，女21例；年齡32～55歲，平均（41.7±3.2）歲；結(jié)石直徑7.0～21.0 mm，平均（14.3±2.5）mm。對(duì)照組男28例，女22例；年齡31～56歲，平均（41.5±3.3）歲；結(jié)石直徑7.1～21.1 mm，平均（14.2±2.4）mm。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石直徑、臨床癥狀等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組進(jìn)行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療，手術(shù)前，將手術(shù)的具體內(nèi)容等詳細(xì)地告知患者及家屬，同時(shí)講解輸尿管軟鏡結(jié)合激光碎石的風(fēng)險(xiǎn)與利弊，讓患者及家屬簽署知情同意書，之后才能實(shí)施手術(shù)治療[3]。觀察組患者都給予全身麻醉，鋪設(shè)常規(guī)的消毒鋪，明確患者尿管的切口位置，在尿道管的指引下，把尿道管鏡放入患者輸尿管內(nèi)，盡量接近腎盂。對(duì)于上段結(jié)石患者，先用輸尿管硬鏡盡量將結(jié)石擊碎，或是將其擊退到患者的腎盂位置，之后留置輸尿管導(dǎo)絲，同時(shí)將尿管鏡退出。然后把尿管鏡送鞘，將其送至接近腎盂輸尿管連接部水平，接著沿輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘（ureteral access sheath，UAS）向患者腎盂部位置入F8“鉑立”輸尿管軟鏡[4]，找尋患者結(jié)石位置后退出導(dǎo)絲，應(yīng)用200 μm的激光處理碎石，將能量調(diào)制1.0 J，頻率保持在15 Hz左右，功率15 W左右，要保證將結(jié)石碎為直徑2 mm以下的細(xì)顆粒狀，避免結(jié)石過大而增長手術(shù)治療時(shí)間，假如患者出現(xiàn)直徑4 mm左右的結(jié)石，需要進(jìn)行套石取出。針對(duì)下盞位置結(jié)石的患者，需要先借助套石籃將結(jié)石位置轉(zhuǎn)移至腎中盞或者上盞，然后實(shí)施碎石，這樣可保證碎石的效率。手術(shù)完成后需要置留F5-6號(hào)雙J管5～15周，尿道管置留1～7 d，所有患者術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)目垢腥局委?。手術(shù)3 d后，對(duì)患者進(jìn)行腹部平片（KUB）檢查，觀察患者的碎石情況，同時(shí)手術(shù)后3個(gè)月，對(duì)患者實(shí)施KUB復(fù)查。

對(duì)照組患者采用開放手術(shù)治療，在確定結(jié)石大小及具體部位后，行開放手術(shù)去除結(jié)石，患者術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)目垢腥局委?。手術(shù)3 d后，對(duì)患者進(jìn)行KUB檢查，觀察患者的碎石情況，手術(shù)3個(gè)月后，對(duì)患者實(shí)施KUB復(fù)查。

1.3 效果評(píng)定

結(jié)石排凈：在拔出患者雙J管后2個(gè)月，通過KUB及B超檢查后，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石或者殘留結(jié)石的直徑<3 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組碎石成功47例（94.0%），有2例患者因輸尿管迂曲狹窄留置導(dǎo)絲失誤轉(zhuǎn)而行PCNL手術(shù)治療，1例腎下盞結(jié)石的患者由于輸尿管鏡的彎曲度不夠而不能實(shí)施碎石；對(duì)照組碎石成功40例（80.0%），有6例患者因出血過多停止手術(shù)，另4例患者因視野不清晰無法進(jìn)行手術(shù)，兩組的碎石成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)中未出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕脫，敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組3例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，經(jīng)抗生素治療后獲得康復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%。對(duì)照組5例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，經(jīng)抗生素治療后獲得康復(fù)；4例患者出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)處理后恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率為18.0%，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

近幾年，輸尿管軟管鏡和有關(guān)設(shè)備獲取了相應(yīng)的改善，治療結(jié)石的適應(yīng)證也在逐步擴(kuò)大。李明等[5]的研究表明，輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石有安全、切口小、患者疼痛感低，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在泌尿外科手術(shù)的發(fā)展過程中是里程碑式的代表。本研究結(jié)果顯示，50例尿路結(jié)石患者通過德國生產(chǎn)的軟鏡與合鈥激光聯(lián)合治療，取得了不錯(cuò)的效果，與上述研究結(jié)果相符。

當(dāng)前，輸尿管軟管技術(shù)還處于初級(jí)階段，在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，選擇合適的病例非常重要。孫毅海等[6]的研究表明，輸尿管軟鏡適合治療直徑<20 mm的上尿路結(jié)石，其治療成功率在96.0%左右。在臨床治療時(shí)，選擇大小適中的腎上、中盞結(jié)石及無嚴(yán)重積水的腎盂結(jié)石病例，碎石時(shí)間會(huì)更短，患者上尿路結(jié)石的清除率也越高。在治療腎下盞結(jié)石時(shí)，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光后，結(jié)石的彎曲角度明顯減小，會(huì)嚴(yán)重影響碎石成功率。Zhang等[7]的研究表明，通過輸尿管軟鏡技術(shù)可尋找到患者體內(nèi)大部分的腎盞結(jié)石，但在臨床實(shí)踐中，腎下盞結(jié)石單次碎石成功率明顯低于腎上、中盞結(jié)石，對(duì)于腎下盞結(jié)石的治療需要考慮更多的因素。在輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的過程中，UAS的順利留置是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，其能明顯降低患者術(shù)中腎盂壓力，降低并發(fā)癥發(fā)生率。Takazawa等[8]的研究表明，當(dāng)上尿路結(jié)石患者輸尿管過于狹窄時(shí)，需要在輸尿管硬鏡的直視下進(jìn)行擴(kuò)張，雙J管的置留時(shí)間也要相應(yīng)延長。

鈥激光是一種脈腫式固體激光，能夠在段時(shí)間內(nèi)集中能量粉碎各種成分、各種硬度的結(jié)石[9-10]。在臨床應(yīng)用中，鈥激光通過彎曲光纖傳導(dǎo)能量，既能碎石，又能切割患者的病變組織，且其傳導(dǎo)期間釋放熱量少，不易引起相關(guān)并發(fā)癥。本研究中，觀察組中碎石成功率為94.0%，高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，充分表明輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石安全高效，術(shù)中出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，這與陳永騫等[11]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光是治療上尿路結(jié)石的有效方法，有極大的臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2014-09-03 本文編輯：許俊琴）