經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床分析

魯海燕+羅中涵+黃艷+李聰+付瑤+田奇山+李東+陳欣

【摘要】 目的：探討經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）的臨床效果。方法：回顧分析2008年1月-2016年7月本院收治的行經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療的102例CSP患者的臨床資料。其中101例為首診治療，1例為外院治療失敗轉(zhuǎn)入本院，所有患者入院后行血β-hCG測(cè)定，陰式三維彩超檢查。結(jié)果：除1例清宮后加用甲氨蝶呤（MTX）外，其余101例患者均經(jīng)清宮術(shù)治愈，均未行緊急輸血治療或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。平均妊娠天數(shù)為（46.0±13.0）d，子宮下段前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度為（5.5±2.1）mm，平均術(shù)中出血量為（71.0±34.0）mL，術(shù)后血β-hCG恢復(fù)正常的時(shí)間為（38.0±11.0）d，平均住院時(shí)間為（2.6±1.8）d，平均住院費(fèi)用為（2534.0±558.0）元。結(jié)論：對(duì)子宮下段前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度（孕囊與膀胱之間肌層厚度）大于3 mm、停經(jīng)天數(shù)≤70 d的內(nèi)生型的患者，行經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療CSP患者的初診病例，選擇經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下直接清宮是較為安全、有效、實(shí)用的方法。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠； 清宮術(shù)； 瘢痕處肌層厚度； 腹部超聲監(jiān)測(cè)

Clinical Analysis of Abdominal Ultrasound Monitoring Curettage in Treatment of Cesarean Scar Pregnancy/LU Hai-yan，LUO Zhong-han，HUANG Yan，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：088-092

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of abdominal ultrasound monitoring curettage in treatment of cesarean scar pregnancy（CSP）.Method：In a retrospective study，102 women with endogenous CSP underwent suction curettage alone guided with transabdominal ultrasound in our hospital from January 2008 to July 2016.101 patients who received transabdominal sonography-guided dilation and curettage as the primary treatment for CSP，and 1 woman was transferred from other hospital with failed treatment of CSP.Serum β-human chorionic gonadotropin（β-hCG） levels and transvaginal ultrasound results were collected among all patients on admission.Result：Among 102 patients，101 women with CSP were successfully treated with transabdominal sonography-guided dilation and curettage，and 1 woman was added with Methotrexate（MTX） after the suction and curettage.No woman required emergency blood transfusion or uterine artery embolization.The average duration of amenorrhea were（46.0±13.0）days，the average myometrium thickness in the cesarean scar at the anterior uterine wall were（5.5±2.1）mm，the average blood loss during suction and curettage were （71.0±34.0）mL，the mean time for achieving a normal β-hCG levels were （38.0±11.0）days，the average hospital stays were （2.6±1.8）days，the average total cost of inpatient were （2534±558）yuan.Conclusion：Transabdominal ultrasound-guided suction curettage is the first choice for treating endogenous CSP if the myometrium thickness in the cesarean scar at the anterior uterine wall （between the gestational sac and bladder） are more than 3 mm and the duration of amenorrhea are less than 70 days，and transabdominal ultrasound-guided suction curettage was a safe，effective method for treating endogenous CSP patients.

【Key words】 Cesarean scar pregnancy； Suction and curettage； Cesarean scar thickness； Transabdominal ultrasound-guided

First-authors address：Women and Childrens Hospital of Anshan City，Anshan 114000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.025

瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，是指妊娠組織著床于既往剖宮產(chǎn)的瘢痕處[1]。近年來，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）的發(fā)病率逐年升高，國外報(bào)道，CSP的發(fā)生率占異位妊娠的6.1%[2]，國內(nèi)報(bào)道，CSP的發(fā)生率為4.4%[3]，并認(rèn)為其可能與陰道超聲在早孕診斷中的應(yīng)用及剖宮產(chǎn)率的增加有關(guān)[2-3]。CSP對(duì)患者的危害極為嚴(yán)重，可引起大出血、胎盤植入、子宮破裂等，如不能早期診斷和及時(shí)正確處理，可因致命性大出血或子宮破裂而不得不行子宮切除，使年輕患者失去生育能力。目前，臨床上治療CSP的方法包括藥物治療[4-6]，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)[7-8]，經(jīng)陰道、經(jīng)腹或內(nèi)鏡下病灶切除術(shù)等，但尚無治療CSP的標(biāo)準(zhǔn)指南，亦無一種理想的、得到業(yè)內(nèi)學(xué)者們首肯的方法[9]，因此，探尋適合基層醫(yī)院開展的有效治療CSP的方法具有重要意義。2008年1月-2016年7月本院對(duì)收治的102例CSP患者在經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下直接行清宮術(shù)治療并取得了滿意效果，本文分析總結(jié)在經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下直接行清宮術(shù)治療CSP的必備條件及優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2016年7月到本院就診并在經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下直接行清宮術(shù)治療的CSP患者102例，年齡25～41歲，平均（33.3±4.5）歲，患者既往均有剖宮產(chǎn)史，其中有1次剖宮產(chǎn)81例，2次剖宮產(chǎn)21例；本次就診前均有停經(jīng)史，停經(jīng)32～66 d、平均（46±13）d；102例患者中，83例表現(xiàn)有不規(guī)則陰道流血，陰道流血時(shí)間0～30 d，平均（13.4±8.1）d；10例表現(xiàn)有不同程度的下腹部疼痛或不適；1例在外院診斷為宮內(nèi)正常妊娠行藥物流產(chǎn)失敗后到本院就診。實(shí)驗(yàn)室檢查示血β-hCG水平為61.2～166 902.0 mIU/L，平均（37 943±1657）mIU/L；經(jīng)陰道超聲檢查均發(fā)現(xiàn)原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處有妊娠囊樣或混合性回聲病灶，病灶最大直徑為0.8～6.9 cm、平均（3.2±1.8）cm；病灶下緣距宮頸外口距離為1.3～4.8 cm，平均（3.3±0.5）cm；剖宮產(chǎn)瘢痕處肌厚度為0.3～1.2 cm，平均（5.5±2.1）mm；超聲學(xué)分型均為內(nèi)生型，其中向?qū)m腔內(nèi)生長72例，向峽部生長30例；均符合Godin等[10]1997年提出的CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔內(nèi)無妊娠囊；（2）宮頸管內(nèi)無妊娠囊；（3）子宮前壁峽部見妊娠囊生長發(fā)育；（4）妊娠囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺損。并依據(jù)CSP的生長方式分為兩類：一類是外生型，即絨毛種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕凹陷處并不斷向肌層浸潤；一類是內(nèi)生型，絨毛種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處并向?qū)m腔內(nèi)生長[11]。

1.2 方法 （1）患者評(píng)估：患者入院后，評(píng)估其全身狀態(tài)、孕齡，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血β-hCG水平，應(yīng)用陰道彩超檢測(cè)CSP病灶情況（如病灶大小、超聲學(xué)分型、子宮下段前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度等指標(biāo)），以確定患者是否符合經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)的適應(yīng)證，將剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度>3 mm、孕周≤70 d且無清宮術(shù)禁忌證的患者作為經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)的必備條件。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血五項(xiàng)、輸血前常規(guī)、心電圖、陰式超聲等術(shù)前相關(guān)檢查，明確無手術(shù)禁忌證；術(shù)前備血，履行手術(shù)相關(guān)事宜告知，如術(shù)中大量出血時(shí)的救治方法（包括輸血、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或當(dāng)出血難以控制時(shí)切除子宮止血等），指導(dǎo)患者簽署手術(shù)知情同意書。（3）手術(shù)操作：采用靜脈麻醉或硬膜外麻醉，麻醉成功后，取膀胱結(jié)石位，充分?jǐn)U張宮頸達(dá)6號(hào)半至7號(hào)，在經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下，應(yīng)用400～500 mm Hg負(fù)壓吸引實(shí)施清宮術(shù)，先吸宮腔，當(dāng)大部分組織吸出且子宮收縮時(shí)，降低負(fù)壓至300～400 mm Hg后，小心吸引子宮瘢痕處。術(shù)中密切觀察出血量，若出血量>100 mL，給予Foley尿管壓迫止血及縮宮藥物治療；如無活動(dòng)性出血，清宮術(shù)畢，記錄術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。將吸出物沖洗后，通過肉眼辨別是否有胎兒絨毛及妊娠囊組織，并將其送病理檢查。術(shù)后觀察患者生命體征和陰道流血情況，記錄患者住院時(shí)間及費(fèi)用。（4）隨訪：患者出院后，定期電話詢問其月經(jīng)復(fù)潮情況，記錄月經(jīng)恢復(fù)正常的時(shí)間；每兩周復(fù)查陰式彩超1次，觀察患者子宮前壁下段瘢痕處局部包塊縮小及吸收情況，記錄包塊完全吸收的時(shí)間；檢測(cè)患者血β-hCG水平變化情況，記錄血β-hCG水平降至正常時(shí)間。

1.3 手術(shù)效果判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中出血量<100 mL，包塊消失，血β-hCG值降至正常范圍；無嚴(yán)重并發(fā)癥如不可控制的子宮出血、子宮破裂、膀胱副損傷、行全子宮切除術(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 102例患者中，清宮術(shù)成功101例，成功率為99.0%；患者均成功清除了原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠囊病灶，治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，未予輸血，亦未補(bǔ)充其他治療；吸出組織物經(jīng)病理檢查，均證實(shí)為胎盤絨毛組織。清宮術(shù)失敗1例，患者曾在外院診斷為宮內(nèi)正常妊娠，行藥物流產(chǎn)失敗后轉(zhuǎn)入本院?；颊咴兄芤殉^10周，血β-hCG值為1768 mIU/L，超聲檢查示子宮下段原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處有妊娠囊，胚胎發(fā)育不良，妊娠囊與膀胱間肌層厚度為0.32 cm，妊娠囊大小為4.3 cm×2.7 cm，診斷為CSP并在腹部超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)，術(shù)中出血約500 mL，立即應(yīng)用Foley尿管壓迫止血并予縮宮藥物治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后復(fù)查血β-hCG水平顯示回升，遂補(bǔ)充MTX治療一療程，血β-hCG恢復(fù)正常。清宮術(shù)失敗患者的年齡、妊娠天數(shù)、妊娠囊最大直徑、術(shù)中出血量等均高于清宮術(shù)成功患者，而血β-hCG水平、子宮肌層厚度等均低于清宮術(shù)成功患者。見表1。

2.2 與國內(nèi)同類研究結(jié)果比較 與國內(nèi)文獻(xiàn)[12-13]研究結(jié)果比較，將文獻(xiàn)[12]設(shè)為對(duì)照1組，文獻(xiàn)[13]設(shè)為對(duì)照2組。本組臨床效果較好，清宮術(shù)成功率與對(duì)照1組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但顯著高于對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.0255，P<0.01）。本組患者年齡與對(duì)照1組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但明顯高于對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；妊娠天數(shù)與對(duì)照2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但明顯低于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；子宮肌層厚度與對(duì)照2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但明顯大于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；妊娠囊最大直徑明顯大于對(duì)照1組和對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照1組而高于對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；血β-hCG水平恢復(fù)正常時(shí)間長于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

負(fù)壓清宮術(shù)是終止早期妊娠常規(guī)且有效的治療手段，但在CSP的患者處理中因有大出血、子宮破裂等潛在風(fēng)險(xiǎn)一直被禁忌。但在本組臨床實(shí)踐中，對(duì)子宮下段前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度（孕囊與膀胱之間肌層厚度）大于3 mm、停經(jīng)天數(shù)≤70 d的內(nèi)生型的初診CSP患者，行經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療是安全有效的，無需輸血及補(bǔ)充其他治療，均無嚴(yán)重并發(fā)癥。越早診斷CSP，越能降低終止妊娠時(shí)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)[14]，Arslan等[15]因此建議在妊娠7周前清宮術(shù)治療瘢痕妊娠，7周后更傾向于應(yīng)用MTX和/或手術(shù)治療。本研究7周以上患者36例，清宮術(shù)均成功，并未增加出血量，所以筆者認(rèn)為，胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤子宮瘢痕表淺時(shí)，孕≤70 d清宮術(shù)是安全的。國內(nèi)外也有不少學(xué)者有B超引導(dǎo)下清宮成功治療CSP的報(bào)道，例如Polat等[16]研究報(bào)道，當(dāng)瘢痕處肌層厚度大于3.5 mm單采用B超引導(dǎo)下吸宮術(shù)能成功治愈瘢痕妊娠，無需使用其他辦法；Yu等[17]報(bào)道了100例行吸宮術(shù)患者，其中30例采用B超引導(dǎo)下直接吸宮術(shù)，瘢痕處肌層厚度范圍在（5.0±1.8）mm，無一例出現(xiàn)嚴(yán)重出血、子宮穿孔等并發(fā)癥。子宮下段前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度越薄，說明胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞浸入肌層越深，CSP的病情越嚴(yán)重。那么，臨床上子宮下段前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度多少為清宮術(shù)合適的適應(yīng)證，有待于臨床上大樣本的研究。

以近年來北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科（對(duì)照1組）和上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（對(duì)照2組）的同類研究結(jié)果為對(duì)照，與國內(nèi)同類研究結(jié)果比較，本組臨床效果較好，清宮術(shù)成功率與對(duì)照1組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但顯著高于對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.0255，P<0.01）；而本組患者妊娠天數(shù)明顯低于對(duì)照1組（P<0.01），均在70 d以內(nèi)；術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照1組而高于對(duì)照2組（P<0.01）；子宮肌層厚度與對(duì)照2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但明顯大于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；妊娠囊最大直徑明顯大于對(duì)照1組和對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；其提示術(shù)前評(píng)估患者狀況極為重要，如患者妊娠天數(shù)少、子宮肌層厚度足夠、妊娠包塊小等均有利于手術(shù)成功，特別是將剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度>3 mm、孕周≤70 d且無清宮術(shù)禁忌證的患者作為經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)的必備條件，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

經(jīng)陰道彩超檢查是診斷CSP的重要依據(jù)，其敏感性為86.4%[6]。經(jīng)陰道超聲能明確觀察孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系；而經(jīng)腹部超聲可以準(zhǔn)確測(cè)量孕囊或團(tuán)塊到子宮漿膜層的厚度[18]。超聲除能幫助診斷外，還能明確包塊的位置、大小、與肌層的關(guān)系、包塊附著處子宮下段前壁肌層厚度等，其中超聲下準(zhǔn)確的分型、測(cè)量包塊附著處子宮下段前壁肌層厚度的準(zhǔn)確性至關(guān)重要，對(duì)術(shù)前評(píng)估手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)有很大的幫助。本組所有患者術(shù)前超聲均由同一副主任醫(yī)師做出診斷或由該副主任醫(yī)師會(huì)診后修正診斷，減少了超聲測(cè)量的誤差，診斷更加準(zhǔn)確，保證了本研究組患者手術(shù)適應(yīng)證的準(zhǔn)確把握。

除超聲檢查外，磁共振（MRI）也可為CSP的診斷提供重要的依據(jù)，Liu等[19]的研究認(rèn)為MRI對(duì)CSP診斷的敏感性和準(zhǔn)確性優(yōu)于超聲。一般不作為常規(guī)檢查方法，僅在特殊疑難病例診斷困難時(shí)應(yīng)用[20]。

經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療瘢痕妊娠，有子宮破裂、大出血等風(fēng)險(xiǎn)，所以本組病例手術(shù)均由兩位資深主任醫(yī)師實(shí)施，術(shù)者同時(shí)具備腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)的技能，手術(shù)均在手術(shù)室麻醉下進(jìn)行，同時(shí)做好了輸血、陰式或開腹、宮腹腔鏡手術(shù)及各種搶救措施的相關(guān)準(zhǔn)備，如有緊急情況發(fā)生，可及時(shí)、有效處理。

術(shù)中清宮的方法也是很重要的，術(shù)中麻醉后要充分?jǐn)U張宮頸6號(hào)半至7號(hào)，使吸管在子宮瘢痕處的操作更為靈活，通過400～500 mm Hg負(fù)壓吸引實(shí)施清宮術(shù)，先吸宮腔，大部分組織吸出后子宮收縮時(shí)，再降低負(fù)壓至300～400 mm Hg后小心吸引子宮瘢痕處，可減少術(shù)中出血，降低子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

清宮術(shù)中如出血大于200 mL，可使用Foley氣囊導(dǎo)尿管置入宮腔壓迫止血。文獻(xiàn)[21]報(bào)道顯示，宮腔內(nèi)放置Foley氣囊導(dǎo)尿管可作為預(yù)防或控制大出血的輔助治療CSP的方法。本組有1例患者術(shù)中出血約500 mL，立即應(yīng)用Foley氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血并予縮宮藥物治療后血止。

本組有1例失敗病例，為孕周大于10周、經(jīng)外院藥物流產(chǎn)治療失敗，該病例包塊大小及血β-hCG均小于同期孕周，直接清宮術(shù)術(shù)中出血500 mL，術(shù)后因血β-hCG下降后回升，給予肌注甲氨蝶呤25 mg，一個(gè)療程后治愈。故不推薦對(duì)孕周大于10周、非初診CSP患者進(jìn)行經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療。

隨著二胎政策的放寬，臨床上剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者也會(huì)逐漸增加。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，處理此類患者是一個(gè)棘手的問題，對(duì)于CSP患者，術(shù)前準(zhǔn)確的超聲診斷、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至關(guān)重要。對(duì)妊娠小于70 d、內(nèi)生型、肌層厚度大于3 mm的初診病例，選擇經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下直接清宮是較為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的方法，值得臨床推廣。對(duì)于外生型瘢痕妊娠或肌層厚度小于3 mm的患者，切記不可盲目清宮，治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的生命體征、術(shù)者能力及醫(yī)院綜合實(shí)力等個(gè)體化選擇。

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