子宮動脈栓塞介入后清宮術治療瘢痕妊娠12例的護理

劉錦玉+徐斌+郭立文

【摘要】 目的：探討動脈栓塞介入后清宮術聯(lián)合用于瘢痕妊娠的護理。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2015年1-12月診治的12例剖宮產瘢痕妊娠行子宮動脈栓塞介入后B超引導下的清宮術患者，予術前、術后護理及并發(fā)癥護理。結果：經(jīng)過精心護理，12例均一次性成功行子宮動脈栓塞術，24～48 h后在B超引導下清宮術，術后3 d復查，血hCG下降明顯出院，出院后隨訪，hCG均降至正常。結論：充分的術前準備，術后嚴密的觀察和護理，是子宮動脈栓塞介入后行清宮術治療瘢痕妊娠患者早日康復的重要保證。

【關鍵詞】 子宮動脈栓塞術； 清宮術； 瘢痕妊娠； 護理

中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）24-0098-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.24.055

剖宮產瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP），指有剖宮產史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產切口疤痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產的遠期并發(fā)癥之一。近年來由于國內剖宮產率居高不下，此病的發(fā)生率呈上升趨勢[1]。若未能及時發(fā)現(xiàn)CSP，使病情進展或治療不恰當可能發(fā)生子宮穿孔、破裂大出血，危及患者生命[2]。近年來，介入放射治療為子宮瘢痕妊娠的治療提供了新的途徑。筆者所在科室2015年1-12月，共診治12例剖宮產瘢痕妊娠行子宮動脈栓塞介入后B超引導下的清宮術患者，術后3～4 d血hCG下降明顯出院，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1-12月，筆者所在醫(yī)院共收治CSP患者12例，年齡26～39歲，平均34歲?；颊咴?～6次，剖宮產妊娠距本次妊娠時間1～13年，其中3例有2次剖宮產史，12例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間為42～62 d。入院前陰道均有不規(guī)則出血，暗紅色，且持續(xù)多日。10例因門診陰道彩超提示為瘢痕妊娠收治住院，2例CSP患者在外院診斷為難免流產行清宮術時發(fā)生大出血、失血性休克急轉入筆者所在醫(yī)院。hCG測定無論尿或血測定均呈陽性，血hCG測定在1000～50 000 mIU/ml，超聲檢查陰道彩超提示：10例子宮切口瘢痕處有孕囊樣回聲，宮腔、宮頸管內空虛，膀胱與孕囊之間的子宮肌層因為某些缺陷變得非常薄，并且孕囊位于子宮峽部的前端位置。其中5例有心、血管搏動，另外，急診入院的2例瘢痕處有妊娠物殘留。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者取仰臥位，腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，在局麻下采用Seldinger技術，經(jīng)右側股動脈置鞘，分別送入PIG導管及Yashiro導管至腹主動脈、雙側子宮動脈，造影示子宮動脈見妊娠血管改變，將微導管分別置于雙側子宮動脈，經(jīng)導管內注入710～1000 ?m明膠海綿顆粒，至雙側子宮動脈血流明顯減緩、閉塞。栓塞術后拔管穿刺部位加壓包扎。

1.2.2 護理

1.2.2.1 介入術前護理 （1）心理護理：剖宮產瘢痕妊娠在臨床上較為少見，患者對本病的有關知識常常缺乏了解，入院時表現(xiàn)為恐懼、抑郁。護士應向患者講述CSP形成的原因及其有關的知識。向患者及家屬講明手術的必要性，本手術治療的優(yōu)越性，既要認識到疾病的嚴重性又要增強治療的信心，接受手術治療及其護理的方案，減少患者及家屬疑慮、緊張的心理。告訴患者介入治療中栓塞用的明膠海綿是無毒、無抗原性的蛋白膠類物質，釋放成1～3 cm小顆粒，導致血管痙攣、引起纖維蛋白原沉積血小板凝集，快速形成血栓，2～3周后栓塞劑可被組織血管吸收，被栓塞的血管復通[3]。（2）一般護理：完善患者凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸透等各項檢查。患者臥床休息，保持病房整潔、安靜，保持外陰部清潔及大便通暢，避免腹部壓力增大。指導患者攝入足夠的營養(yǎng)，尤其是富含鐵蛋白的食物，如魚肉、蛋、動物內臟、綠葉蔬菜等，以增加患者的機體抵抗力。（3）術前準備：術前做碘過敏試驗，禁食4～6 h。術前備皮，其范圍是兩側腹股溝及會陰部皮膚，尤其注意腹股溝穿刺點皮膚。留置尿管，建立靜脈通道，由專人送至導管介入室。（4）病情觀察：觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色變化，注意腹痛及陰道出血情況，注意患者的主訴，并做好記錄?；颊呷舫霈F(xiàn)陰道出血增多，腹痛并伴肛門墜脹等異常情況，需及時報告醫(yī)生，并做好預防出血性休克的搶救準備。本組2例在外院行清宮術中發(fā)生大出血，失血性休克，急診入院。入院時患者面色蒼白，貧血外觀，血壓下降，四肢濕冷。入院后立即開放兩條靜脈通道，血交叉配血，增加液體輸入，留取各血液檢驗標本，吸氧，保暖。在積極抗休克、補充血容量的同時，盡快完成備皮、導尿等介入術前準備，通知導管介入室，急診行子宮動脈栓塞手術。

1.2.2.2 介入術后護理 （1）一般護理：患者栓塞術后回病房平臥24 h，右下肢伸直制動24 h，穿刺部位沙袋加壓6 h，給予心電監(jiān)護、氧氣吸入。病房安靜、舒適，保持外陰部清潔，鼓勵患者多喝開水，促進造影劑及時排出體外，協(xié)助患者在床上進食。床鋪保持整潔、干燥，幫助其進行除右下肢外的肢體的適當活動，預防壓瘡的發(fā)生。制動期間保持尿管通暢，觀察尿量及其顏色變化。24 h后拔除尿管，鼓勵患者及時排尿，指導并協(xié)助患者床邊活動，避免突然體位改變引起的不適。術后復查肝腎功能、血常規(guī)。（2）生命體征觀察：術后觀察患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化并記錄。觀察穿刺部位敷料有無滲血、滲液，有無血腫。觀察介入術側肢體遠端血液循環(huán)，足背動脈搏動是否正常，肢端是否溫暖。觀察陰道出血情況。因導管在動脈血管內操作，有損傷血管致血管穿孔和血管壁撕裂引起內出血、血腫的可能性，應密切觀察生命體征。（3）介入術后清宮術護理：介入術后24～48 h，患者在開放靜脈通道、備血后送至清宮室，并做好搶救的準備。患者取膀胱截石位，氧氣吸入，在B超引導下行負壓吸引及鉗夾出妊娠物組織。術中動作輕柔，嚴密觀察患者心率、血壓等生命體征變化及陰道出血量，注意其自覺癥狀。手術順利，術后應用宮縮劑，清宮物送病理檢查。術后保持外陰清潔，繼續(xù)觀察患者生命體征及陰道出血情況，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測血hCG下降至正常。（4）飲食指導：介入術后進易消化飲食，保持大便通暢。清宮手術后，指導患者攝取營養(yǎng)豐富、易消化、少刺激的食物，促進身體早日康復。

1.2.2.3 并發(fā)癥護理 （1）缺血性疼痛感：患者介入術后有不同程度的下肢穿刺點疼痛、腰骶部墜脹疼痛癥狀、下腹部陣發(fā)性悶痛不適等。要告訴患者產生疼痛的原因，疼痛可持續(xù)的時間，正確對其疼痛進行評估，遵醫(yī)囑予止痛藥對癥處理。同時也可進行松弛療法、音樂療法、情感支持療法、認知行為療法、觸摸療法等方法進行疼痛的干預[4]。幫助患者提高疼痛耐受力，使其順利度過疼痛期。（2）發(fā)熱：術后觀察體溫的變化，告訴患者發(fā)熱的原因，鼓勵患者多飲水。發(fā)熱多由于栓塞局部組織炎性壞死、吸收引起的吸收熱，一般無須處理，監(jiān)測體溫每日4次，體溫超過39 ℃給予物理降溫等對癥處理[5]。（3）穿刺部位血腫：栓塞治療完成后，穿刺點加壓包扎24 h，觀察穿刺部位敷料有無滲血、滲液，觀察其生命體征變化，避免血腫發(fā)生。（4）不規(guī)則陰道出血：術后注意觀察陰道出血情況，保持外陰清潔。這可能與治療后子宮血供不足以維持內膜生長有關。注意觀察陰道出血量，一旦出現(xiàn)出血量超過月經(jīng)量，及時報告醫(yī)生。

1.2.2.4 健康教育 囑咐患者出院后：（1）門診隨訪，如陰道出血量多，腹痛等異常情況，及時就診。（2）1周后復查血hCG及血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、D-二聚體，以后每周復查血hCG，直至降至正常。（3）保持外陰清潔，禁止性生活及盆浴1個月，加強營養(yǎng)，禁冷飲及刺激性食物。（4）根據(jù)自身情況采取有效的避孕措施。（5）剖宮產后最好相隔2年之后才懷孕，孕前檢測子宮瘢痕情況，再次懷孕一定要到醫(yī)院去做B超定位檢查。本病的早期診斷主要依靠B超[6]。

2 結果

12例一次性成功行雙側子宮動脈造影栓塞術，栓塞后出血狀況停止，術后24～48 h均成功在B超引導下行清宮術，術中出血20～60 ml，平均為30 ml。有4例患者術后出現(xiàn)體溫上升，體溫在37.5 ℃～38.3 ℃，經(jīng)對癥處理后體溫降至正常。清宮術后3 d復查陰道彩超及血hCG，血hCG下降明顯，子宮前壁瘢痕處，未見異?；芈暭把餍盘枺闯霈F(xiàn)宮腔感染等異常情況，順利出院。出院后隨訪，hCG均降至正常。

3 討論

由于CSP的診斷難度較大，為從源頭上降低CSP的發(fā)生應嚴格把握手術指征，盡量減少不必要的剖宮產，發(fā)生CSP后應根據(jù)患者的實際病情選用合適的治療方法[7]。本組患者采用子宮動脈栓塞介入后B超引導下清宮術，創(chuàng)傷小、恢復快、陰道出血少，保留了子宮及生育能力，是治療子宮瘢痕妊娠的安全、有效方法之一。在整個治療護理過程中，由于溝通良好，做好術前準備，術后觀察和護理，臨床護理干預及時，12例患者滿意出院。

參考文獻

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（收稿日期：2016-04-23）