UAE治療癥狀性肌壁間子宮肌瘤的臨床觀察

黃哲

【摘要】 目的：探討癥狀性肌壁間子宮肌瘤經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的臨床效果及安全性。方法：選取本院2013年8月-2015年10月收治的癥狀性肌壁間子宮肌瘤患者45例，均經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，插入導(dǎo)管后使用博來(lái)霉素碘化油乳劑進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。收集患者術(shù)前和術(shù)后第3、6個(gè)月的FSH、LH、E2、血紅蛋白水平與肌瘤體積等數(shù)據(jù)，進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：45例患者均成功行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。31例患者術(shù)后有短暫低熱，23例患者出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐等消化道癥狀，19例患者出現(xiàn)下腹墜脹、腰骶酸痛癥狀，對(duì)癥治療后均緩解。術(shù)后第3個(gè)月，患者FSH較術(shù)前升高，LH與E2均較術(shù)前降低，而血紅蛋白和肌瘤體積均較術(shù)前有所改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第6個(gè)月，患者FSH、LH與E2恢復(fù)至術(shù)前水平，血紅蛋白和肌瘤體積較術(shù)后第3個(gè)月持續(xù)改善（P<0.05）。結(jié)論：癥狀性肌壁間子宮肌瘤經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后，雖在短期內(nèi)會(huì)影響卵巢功能，但能夠顯著縮小肌瘤體積，改善貧血，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，療效值得臨床肯定。

【關(guān)鍵詞】 肌壁間子宮肌瘤； 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)； 卵巢功能； 安全性

Clinical Observation of UAE in Treatment of Symptomatic Uterine Fibroids/HUANG Zhe.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：009-013

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy and safety of uterine artery embolization（UAE） in the treatment of symptomatic uterine fibroids.Method：45 cases of symptomatic uterine fibroids in our hospital from August 2013 to October 2015 were selected，percutaneous puncture right femoral artery，used bleomycin iodized oil emulsion for bilateral uterine artery embolization after inserted the catheter.The data of FSH，LH，E2，hemoglobin level and myoma volume were collected before and after 3，6 months of operation，and the data were compared and analyzed.Result：45 patients underwent bilateral uterine artery embolization successfully.31 patients had transient low fever，23 cases with varying degrees of nausea，vomiting and other gastrointestinal symptoms，19 cases with abdominal distension，waist and sacral pain symptoms，all symptoms were relieved after specific treatment.At third months after operation，the patients FSH was higher than that before operation，and LH and E2 were decreased，and hemoglobin and myoma volume were improved，the differences were statistically significant（P<0.05）.At the sixth months after surgery，patients with FSH，LH and E2 recovered to preoperative levels，whereas hemoglobin and myoma volume continued to improve after the third months （P<0.05）.Conclusion：Symptomatic uterine fibroids uterine artery use embolization treatment，although will affect ovarian function in the short term，but it can significantly reduce the size of the myoma，relieve anemia，and no serious complications，curative effect is worthy of clinical affirmation.

【Key words】 Leiomyoma of the muscle； Uterine artery embolization； Ovarian function； Safety

First-authors address：Chaozhou Peoples Hospital，Chaozhou 521000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.003

子宮肌瘤作為育齡期女性最常見(jiàn)的良性腫瘤之一，以經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)過(guò)多和貧血為主要臨床表現(xiàn)[1]。與傳統(tǒng)子宮切除術(shù)、肌瘤剔除術(shù)或內(nèi)分泌治療相比，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果確切、并發(fā)癥少，但國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于其對(duì)卵巢功能影響尚無(wú)定論[2]。本研究選取本院2013年8月-2015年10月收治的癥狀性肌壁間子宮肌瘤患者45例，探討癥狀性肌壁間子宮肌瘤經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的臨床療效及安全性和對(duì)卵巢功能的影響，效果令人滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年8月-2015年10月收治的癥狀性肌壁間子宮肌瘤患者45例，年齡22～46歲，平均（35.8±9.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)婦科檢查，符合癥狀性肌壁間子宮肌瘤診斷者；（2）經(jīng)B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診者；（3）心電圖、肝腎功能、胸片檢查無(wú)異常者；（4）簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿行UAE治療的絕經(jīng)前肌壁間子宮肌瘤者；（2）子宮腺肌瘤、子宮肉瘤和子宮肌瘤惡變者；（3）肌瘤數(shù)目>3個(gè)。45例患者均有貧血和月經(jīng)過(guò)多的臨床癥狀，此外6例患者出現(xiàn)壓迫癥狀，諸如尿頻等。行婦科檢查示，子宮大小為6～12孕周，平均（8.2±2.7）孕周；35例為單發(fā)性肌瘤，10例為多發(fā)性肌瘤；肌瘤直徑

4.2～8.6 cm，平均（5.4±2.2）cm；血紅蛋白51.8～103.5 g/L，平均（76.4±29.4）g/L。

1.2 治療方法 所有患者均行靜脈碘過(guò)敏試驗(yàn)，并在局部麻醉后，取右側(cè)股動(dòng)脈行Seldinger法穿刺，置入F5動(dòng)脈鞘。將F4或F5 Cobra導(dǎo)管沿導(dǎo)絲引導(dǎo)依次送入兩側(cè)動(dòng)脈鞘，使用碘海醇進(jìn)行動(dòng)脈造影，顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈，確認(rèn)其開(kāi)口與走行。將導(dǎo)管或F3微導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下避開(kāi)子宮動(dòng)脈輸尿管支與膀胱支，注入造影劑，觀察子宮肌瘤的血供和子宮動(dòng)脈分支情況。在透視下先注入抗生素以防感染，隨后注入博來(lái)霉素+碘化油乳劑進(jìn)行栓塞，最后注入混有造影劑的明膠海綿顆粒（直徑1～3 mm）或者聚乙烯醇PVA 510～710 μm栓塞子宮動(dòng)脈。操作過(guò)程中應(yīng)小心謹(jǐn)慎，觀察栓塞劑反流情況。術(shù)后加壓包扎穿刺點(diǎn)，右下肢制動(dòng)8 h，患者臥床24 h，并給予抗感染、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療。同時(shí)密切觀察右下肢的皮溫、色澤和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者進(jìn)行至少6個(gè)月的隨訪(fǎng)，術(shù)前和術(shù)后第3、6個(gè)月肌瘤體積使用彩色多普勒超聲測(cè)定，F(xiàn)SH、LH、E2、血紅蛋白水平則在月經(jīng)第3天取靜脈血測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)造影與栓塞情況 本研究45例患者均成功行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，患者子宮動(dòng)脈法迂曲、增粗、螺旋狀改變，子宮肌瘤周?chē)梢?jiàn)網(wǎng)籃狀、抱球狀血管網(wǎng)，且有染色排空延遲現(xiàn)象。經(jīng)UAE治療后實(shí)質(zhì)染色消失。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 31例患者術(shù)后有短暫低熱，腋下溫度37.5～38.3 ℃，經(jīng)物理降溫與抗感染對(duì)癥治療后，于2～5 d內(nèi)恢復(fù)正常體溫。有23例患者出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐等消化道癥狀，對(duì)癥治療后于3 d內(nèi)緩解。另有19例患者出現(xiàn)下腹墜脹、腰骶酸痛癥狀，大部分可自行緩解，僅有1例自覺(jué)疼痛難忍，給予藥物鎮(zhèn)痛，7 d內(nèi)疼痛緩解。

2.3 治療效果 所有患者均隨訪(fǎng)至少6個(gè)月。至隨訪(fǎng)第6個(gè)月，本研究患者均無(wú)潮熱、多汗、閉經(jīng)等癥狀。術(shù)后第3個(gè)月，患者FSH較術(shù)前升高，LH與E2均較術(shù)前降低，血紅蛋白和肌瘤體積均較術(shù)前有所改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第6個(gè)月，患者FSH、LH與E2水平與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），恢復(fù)至術(shù)前水平，而血紅蛋白和肌瘤體積較術(shù)后第3個(gè)月持續(xù)改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

UAE最初作為子宮肌瘤外科手術(shù)的輔助手段，以減少患者術(shù)中出血為目的，于1991年第一次被使用[3-5]。由于其能夠有效縮小子宮肌瘤體積而被逐漸推廣。1995年，Ravina等首次報(bào)道使用UAE完全替代外科手術(shù)治療子宮肌瘤的研究[6]，認(rèn)為UAE不僅能減小手術(shù)創(chuàng)傷，保留患者子宮，而且能夠有效減輕臨床癥狀，減少術(shù)后并發(fā)癥。其在臨床上主要用于癥狀性子宮肌瘤，如經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)以及繼發(fā)貧血，子宮不規(guī)則出血、痛經(jīng)、周?chē)K器壓迫繼發(fā)尿頻、便秘等，非手術(shù)治療失敗而又拒絕手術(shù)或者不適宜手術(shù)治療的患者，且絕對(duì)禁忌證相對(duì)較少，如妊娠、泌尿生殖道感染、子宮惡性腫瘤、機(jī)體嚴(yán)重的免疫抑制、造影劑過(guò)敏等。嚴(yán)重的血管病變不利于術(shù)中微導(dǎo)管的插入，會(huì)增加手術(shù)的難度。相對(duì)禁忌證包括：近期促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRHa）使用史、較大的黏膜下子宮肌瘤、外在性子宮內(nèi)膜異位癥、既往髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎史及妊娠需求等。

近年來(lái)，UAE因能保留女性生育功能更加受到青睞，在子宮肌瘤的治療中甚至取代了部分外科手術(shù)[7-9]。其具體機(jī)制是通過(guò)阻斷子宮肌瘤血供，達(dá)到使肌瘤變性、壞死的目的，最終使瘤體縮小甚至消失[10]。在操作過(guò)程中，血管造影可以清晰顯示患者子宮動(dòng)脈的不同變異情況和子宮肌瘤供血網(wǎng)，使用微導(dǎo)管選擇性將肌瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，同時(shí)確保子宮完整性因側(cè)支循環(huán)的建立而不受影響，不僅使子宮生理功能得以保留，而且避免了患者心理上的創(chuàng)傷[11]。文獻(xiàn)[12]研究顯示 ，子宮肌瘤患者經(jīng)UAE治療第3、6、12個(gè)月后，月經(jīng)過(guò)多癥狀能分別減少47%、57%和61%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)子宮切除術(shù)或肌瘤切除術(shù)。而在本研究中，術(shù)后第6個(gè)月，患者血紅蛋白明顯升高，貧血癥狀改善，肌瘤體積縮小，可能與UAE術(shù)后黏膜下子宮肌瘤壞死、脫落有關(guān)[13]。

對(duì)于栓塞劑的選擇，國(guó)外常用的栓塞劑有聚乙烯醇（PVA）、丙烯酸明膠微球（TAMG）以及近年來(lái)新上市的Embo-Sphere（三丙烯膠原包被微球）。三者在改善患者癥狀、術(shù)后并發(fā)癥等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），只是傾向于認(rèn)為T(mén)AMG的療效較好。國(guó)內(nèi)常用的栓塞劑有TAMG、PVA、明膠海綿、碘化油+平陽(yáng)霉素、海藻酸鈉微球、真絲線(xiàn)段、碘油+無(wú)水乙醇等。文獻(xiàn)[14]對(duì)129例患者隨訪(fǎng)半年發(fā)現(xiàn)，PVA組和平陽(yáng)霉素碘油乳劑+明膠海綿顆粒組肌瘤體積減小程度均較明膠海綿組明顯（P<0.05），但此兩組術(shù)后下腹墜痛出現(xiàn)率明顯高于明膠海綿組和真絲線(xiàn)段組（P<0.05），四組的其他副反應(yīng)及并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

文獻(xiàn)[12]研究顯示，子宮肌瘤患者32%～40%存在子宮卵巢血管支吻合現(xiàn)象，3.9%的子宮肌瘤直接由卵巢動(dòng)脈供血，而本研究中16例患者子宮卵巢血管支吻合，與其結(jié)果相符。因此，對(duì)于UAE治療子宮肌瘤是否影響卵巢功能，一直是相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，但仍無(wú)定論[15]。部分子宮肌瘤患者經(jīng)UAE治療后發(fā)生閉經(jīng)，有學(xué)者認(rèn)為給卵巢供血的子宮動(dòng)脈卵巢支會(huì)受到UAE影響[16]。本研究中患者在術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)FSH上升、E2下降現(xiàn)象，提示UAE在短期內(nèi)能通過(guò)影響卵巢血供而影響卵巢功能。但至術(shù)后6個(gè)月，兩者水平恢復(fù)正常，與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），推測(cè)與卵巢血供側(cè)支循環(huán)的建立有關(guān)。

UAE的主要副作用包括：（1）疼痛：事實(shí)上幾乎所有患者術(shù)后均出現(xiàn)疼痛。目前認(rèn)為是栓塞術(shù)后肌瘤及子宮組織缺血所致。疼痛主要以對(duì)癥處理為主，可酌情選擇口服、肌注或靜脈使用非留體類(lèi)抗炎藥、嗎啡等止痛藥。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）即可緩解疼痛問(wèn)題。硬膜外麻醉雖然有效，但是會(huì)帶來(lái)繼發(fā)頭痛及住院費(fèi)用增加的問(wèn)題。（2）栓塞后綜合征 ：是最常見(jiàn)的術(shù)后副反應(yīng)。多數(shù)患者于術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)盆腔痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、乏力、肌痛、白細(xì)胞增多等，一般在一周內(nèi)可以逐漸緩解[17]。（3）陰道排出物 ：少部分患者術(shù)后兩周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)持續(xù)陰道血性物質(zhì)排出，極少數(shù)可能會(huì)持續(xù)數(shù)月[18]。（4）黏膜下肌瘤從陰道排出 ：UAE術(shù)后黏膜下肌瘤可能發(fā)生肌瘤壞死、縮小，壞死組織從陰道排出，發(fā)生率為3%～5%，多發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月左右。一個(gè)臨床研究分析發(fā)現(xiàn)，體積小于66 mL的黏膜下肌瘤易于發(fā)生此類(lèi)情況[19]。文獻(xiàn)[20]研究顯示，41例單發(fā)直徑3.0～9.5 cm黏膜下肌瘤患者術(shù)后共19例陰道排出肌瘤（自然排出6例，鉗夾協(xié)助13例）。肌瘤壞死后出現(xiàn)宮腔感染是需要引起重視的問(wèn)題，通常由于壞死肌瘤未完全排出所致。UAE術(shù)前應(yīng)排除或?qū)Ω腥具M(jìn)行治療，術(shù)中、術(shù)后可預(yù)防性使用抗生素。一旦有感染發(fā)生，應(yīng)盡量鉗出壞死肌瘤，應(yīng)用抗生素治療，必要時(shí)宮腔內(nèi)沖洗和引流[21]。此外，UAE術(shù)后妊娠的安全性目前也還沒(méi)有定論，所以到目前為止，有生育要求的患者作為UAE的相對(duì)禁忌證人群[22]。文獻(xiàn)[23]報(bào)告，術(shù)后妊娠的不良結(jié)局率增加，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)問(wèn)題和胎位不正等。但其中一些是可以解釋的，比如高齡孕婦行UAE術(shù)的患者不孕率本身就較普通人群高等。關(guān)于UAE術(shù)后子宮內(nèi)膜的改變，文獻(xiàn)[24]研究顯示，對(duì)術(shù)后3～9個(gè)月的共127例患者行宮腔鏡檢查，僅有40.2%的患者內(nèi)膜外觀正常，最常見(jiàn)的內(nèi)膜改變有壞死占40.9%、腔內(nèi)肌瘤突出占35.4%、局部點(diǎn)狀變黃占22.1%、宮腔粘連占10.2%以及肌壁間肌瘤壞死后與宮腔相通占6.3%。組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜呈正常的生長(zhǎng)周期（卵泡期、分泌期及增殖期）變化者占83.5%。這可能提示了術(shù)后宮腔形態(tài)、環(huán)境的改變可能會(huì)影響妊娠的結(jié)局。

而關(guān)于UAE對(duì)患者術(shù)后卵巢功能的影響，臨床表現(xiàn)上與年齡呈正相關(guān)。年齡大于45歲者術(shù)后卵巢功能異常發(fā)生率可達(dá)8%，而低于該年齡者發(fā)生率僅1%～2%[25]。該并發(fā)癥的發(fā)生考慮與栓塞劑沿血流進(jìn)人卵巢動(dòng)脈使卵巢部分壞死有關(guān)。所以為預(yù)防術(shù)后卵巢功能出現(xiàn)明顯改變，在術(shù)前對(duì)患者的選擇上可盡量避免年齡較大患者，建議這部分患者采用其他治療方式[26]。對(duì)24例40歲以下的患者在UAE術(shù)后第3個(gè)月經(jīng)周期的早卵泡期査血卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）及抗苗勒氏管激素（ami-Mullerian homone，AMH），未發(fā)現(xiàn)卵巢早衰征象。美國(guó)放射介人協(xié)會(huì)（the Society of Interventional Radiology，SIR）對(duì)3000例手術(shù)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)[27]，最終有1278例堅(jiān)持隨訪(fǎng)3年，其中365例患者在術(shù)后3年時(shí)呈絕經(jīng)狀態(tài)（其中78.9%的患者年齡>45歲）。這365例患者中，334例在術(shù)后半年內(nèi)還有月經(jīng)來(lái)潮。目前尚缺少設(shè)計(jì)良好的試驗(yàn)對(duì)比肌瘤剔除術(shù)或者子宮切除術(shù)與UAE術(shù)后患者卵巢功能紊亂的情況[28]。文獻(xiàn)[29]報(bào)道對(duì)177例患者的隨訪(fǎng)（UAE 88例，子宮切除術(shù)89例），術(shù)后24個(gè)月AMH水平在子宮切除組和UAE組均降低，后者更明顯。文獻(xiàn)[30]釆用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)121例（UAE 58例，子宮肌瘤剔除術(shù)63例）患者隨訪(fǎng)2年，UAE組的妊娠率低于手術(shù)組。文獻(xiàn)[8]對(duì)1200例患者中有生育要求的108例進(jìn)行隨訪(fǎng)8.5年，術(shù)后共56例妊娠，33例（58.9%）成功分娩，17例自然流產(chǎn)，3例自動(dòng)放棄妊娠，2例死胎，1例異位妊娠。文獻(xiàn)[31]研究報(bào)道，對(duì)1996-2010年40歲以下有生育要求的44例患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)其中22例共有28次妊娠：3次自然流產(chǎn)，3次早產(chǎn)，21次足月產(chǎn)，1例正在妊娠中。

綜上所述，癥狀性肌壁間子宮肌瘤經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后，雖在短期內(nèi)會(huì)影響卵巢功能，但能夠顯著縮小肌瘤體積，改善貧血，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，近期療效值得臨床肯定，但遠(yuǎn)期療效和安全性仍需進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2016-12-29） （本文編輯：張爽）