子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的臨床研究

殷金鳳　付瓊　宋琦

【摘要】 目的：探討子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠中的臨床價(jià)值。方法：回顧性分析2009年1月-2014年1月成都市第二人民醫(yī)院收治的41例CSP患者的臨床資料，隨機(jī)分為介入組和對(duì)照組；介入組（22例）采用子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組（19例）進(jìn)行藥物聯(lián)合清宮術(shù)治療。結(jié)果：介入組均在術(shù)后72 h內(nèi)進(jìn)行了清宮術(shù)，清宮術(shù)中出血量為（45.3±8.4）ml，住院（16.4±6.8）d，血β-hCG恢復(fù)正常的時(shí)間為（17.7±8.6）d，住院費(fèi)用（15039±1435）元。對(duì)照組13例順利進(jìn)行了清宮術(shù)，術(shù)中出血量為（290.3±19.4）ml，住院（26.8±13.2）d，血β-hCG恢復(fù)正常的時(shí)間為（28.6±7.2）d，住院費(fèi)用為（5607±786）元；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組中6例清宮術(shù)中大出血，其中2例清宮術(shù)中出血大于500 ml，行緊急子宮動(dòng)脈造影栓塞術(shù)，3例行子宮動(dòng)脈造影栓塞術(shù)后，行腹腔鏡下病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)；1例出血大于1000 ml，行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。結(jié)論：子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)是治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的一種安全有效的方法，具有手術(shù)出血少、住院天數(shù)少、創(chuàng)傷小且能有效保留患者的生育能力，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 子宮動(dòng)脈化療栓塞； 瘢痕妊娠； 清宮術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.34.002 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）34-0003-03

The Application of Uterine Arterial Chemoembolization in the Treatment of Uterine Scar Pregnancy after Cesarean Section/YIN Jin-feng，F(xiàn)U Qiong，SONG Qi.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（34）：3-5

【Abstract】 Objective：To assess the clinical value of uterine arterial chemoembolization（UACE） combined curettage in treating uterine scar pregnancy after cesarean section.Method：A total of 41 cases with cesarean scar pregnancy，admitted to Chengdu second peoples hospital during the period from Jan.2009 to Jan 2014，were divided into two groups： embolization group（n=22） and control group（n=19）.The embolization group were given UACE combined curettage，and the control group were given drug intervention combined currtage. Result：For embolization group，all patients were accepted curettage within 72 hours ofter UACE，the mean blood loss was （45.3±8.4）ml，the mean hospitalization days was （16.4±6.8）days，and the time for β-hCG levels falling to normal was （17.7±8.6）days，and the mean hospital costs were（15 039±1435）yuan.While for control group，only 13 cases were successfully taken curettage， the mean blood loss in curettage was （290.3±19.4）ml，the mean hospitalization days was （26.8±13.2）days，and the time for β-HCG levels falling to normal was （28.6±7.2）days，and the mean hospital costs were （5607±786）yuan. The difference was statistically significant for two groups （P<0.05）.2 cases of blood loss more than 500 ml，were accepted emergency uterine artery embolization，3 patients were accepted laparoscopic excision and uterine repair after uterine artery embolization，and one case of blood loss was more than 1000 ml in curettage，were taken abdominal hysterectomy.Conclusion：Uterine arterial chemoembolization combined curettage（UACE） is a safe and effective treatment for cesarean section scar pregnancy，with less blood loss，fewer hospitalization days，less invasion and can effectively preserve the fertility of patients.which is worth being used in clinical practice.

【Key words】 Uterine aterial chemoembolization； Uterine scar pregnancy； Curettage

First-authors address：Chengdu Second Peoples Hospital，Chengdu 610017，China

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的妊娠，是一種罕見的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。診治不及時(shí)，可能會(huì)引發(fā)大出血，子宮破裂，甚至威脅患者生命[1]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的提高及超聲診斷技術(shù)的進(jìn)步，其發(fā)病率及診斷率明顯升高[2-3]。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，對(duì)于CSP應(yīng)該在早孕期終止妊娠。但到目前為止，尚沒有統(tǒng)一的治療方案。尋求創(chuàng)傷小、保留生育功能與減少器官損傷的CSP治療方式成為目前臨床研究的熱點(diǎn)。本文對(duì)筆者所在醫(yī)院2009年1月-2014年1月經(jīng)子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療的22例CSP患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討該方法治療的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月-2014年1月成都市第二人民醫(yī)院收治的41例CSP患者的臨床資料。41名患者均有停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)陽性或者血hCG升高，38例有不規(guī)則陰道出血，其中5例在外院人工流產(chǎn)術(shù)中大出血轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院治療；均通過彩色多普勒超聲診斷為子宮下段切口妊娠。CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)按照Godin等提出的標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔空虛，宮頸管內(nèi)無妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位；（3）妊娠囊或包塊與膀胱壁間的子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷[4]。將患者分為介入組22例和對(duì)照組19例，介入組患者年齡23～42歲，平均（31.2±3.6）歲；停經(jīng)時(shí)間6～14周，平均（8.3±2.6）周；陰道流血持續(xù)2～42 d，平均（16.4±2.6）d；患者術(shù)前血β-hCG 308.5～28734 U/L，平均（4983.9±1883.7）U/L。對(duì)照組年齡22～44歲，平均（30.8±3.2）歲，停經(jīng)時(shí)間6～14周，平均（8.1 ±2.8）周；陰道流血持續(xù)5～39 d，平均（17.2±2.3）d；患者術(shù)前血β-hCG 422.8～29611 U/L，平均（4882.4±18893.2）U/L。兩組患者平均年齡、停經(jīng)時(shí)間、出血時(shí)間、血β-HCG值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 介入組 患者采用子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)進(jìn)行治療。主要措施：子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞在DSA監(jiān)視下進(jìn)行?；熕ㄈg(shù)全過程均在 DSA 設(shè)備監(jiān)視下進(jìn)行，在征得患者家屬同意后對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，用 Seldinger技術(shù)對(duì)患者右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺；穿刺成功后安置5 F 動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘送入 5 F 導(dǎo)管，再經(jīng)右髂外動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈選擇性進(jìn)入左側(cè)子宮動(dòng)脈，對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，了解子宮動(dòng)脈粗細(xì)、開口走行、迂曲度及供血范圍等情況，通過造影確認(rèn)靶血管，經(jīng)導(dǎo)管對(duì)兩側(cè)子宮動(dòng)脈分別緩慢灌注甲氨蝶呤50 mg，注入成功后再注入1 mm×1 mm×1 mm明膠海綿顆粒直至雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞灌注栓塞完成后進(jìn)行造影復(fù)查，確認(rèn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈完全栓塞，手術(shù)進(jìn)行中和手術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的血壓、心率等生命體征，如出現(xiàn)下腹疼痛加劇、陰道流血增多等癥狀應(yīng)緊急處理，子宮灌注化療栓塞術(shù)結(jié)束72 h后，在超聲引導(dǎo)下對(duì)患者行清宮術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組 采用肌內(nèi)注射甲氨蝶呤，配合口服米非司酮后聯(lián)合清宮術(shù)治療。主要措施：對(duì)患者實(shí)行甲氨蝶呤50 mg/m2化療，同時(shí)給予米非司酮口服，25 mg/次，2次/d，連服3 d，每3 d復(fù)查血β-hCG，每周復(fù)查經(jīng)陰道彩超，待血hCG小于500 U/L行清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組的手術(shù)出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、血β-hCG恢復(fù)正常的時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間比較

介入組均順利進(jìn)行清宮手術(shù)，成功率為100%，手術(shù)出血量（45.3±8.4）ml，住院（16.4±6.8）d，住院費(fèi)用為（15039±1435）元；血hCG恢復(fù)正常時(shí)間為（17.7±8.6）d。對(duì)照組13例順利進(jìn)行清宮術(shù)，6例清宮術(shù)中大出血，其中2例清宮術(shù)中出血大于500 ml行緊急子宮動(dòng)脈造影栓塞術(shù)，3例行子宮動(dòng)脈造影栓塞術(shù)后，行腹腔鏡下病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)；1例出血大于1000 ml，行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)；對(duì)照組成功率為68.2%；術(shù)中出血量為（290.3±19.4）ml，住院（26.8±13.2）d，住院費(fèi)用為（5607±786）元，血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間為（28.6±7.2）d。兩組患者治療成功率、手術(shù)出血量、住院天數(shù)、血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后1～3個(gè)月月經(jīng)均來潮。介入組2例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)腹痛給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；對(duì)照組未見明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠。由于CSP最終可發(fā)展為致命性出血，一旦確診，應(yīng)盡早干預(yù)治療。治療目的是殺滅胚胎，排除妊娠物，保留生育功能[5]；治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。資料報(bào)道，CSP直接清宮，可能導(dǎo)致難以控制的子宮出血，子宮切除率達(dá)14.2%[6]。故給予適當(dāng)干預(yù)，降低絨毛活性，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，減少局部血供，促進(jìn)妊娠組織與子宮肌壁分離，做好手術(shù)準(zhǔn)備，再在超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)，可有效減少子宮穿孔及組織殘留的危險(xiǎn)[7]。

甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，在人體內(nèi)可與二氫葉酸還原酶形成不可逆的結(jié)合，進(jìn)而產(chǎn)生抑制作用，對(duì)四氫葉酸的生成產(chǎn)生巨大影響，從而對(duì)細(xì)胞 DNA 的合成起到抑制作用；甲氨蝶呤主要通過對(duì)細(xì)胞型滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而對(duì)中間型滋養(yǎng)細(xì)胞及合成體產(chǎn)生抑制的效果，最終影響切口妊娠胚胎的正常發(fā)育，使其發(fā)育過程終止，進(jìn)而導(dǎo)致其死亡并被吸收。米非司酮可與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭結(jié)合受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，從而使絨毛組織和蛻膜變性，引起胚胎死亡。兩者聯(lián)合運(yùn)用，可加速胚胎死亡，從而縮短了住院時(shí)間及單種藥物的用量，可減少藥物副反應(yīng)。本研究中對(duì)照組19例給予甲氨蝶呤肌內(nèi)注射配伍米非司酮口服，血清β-hCG均有明顯下降，降低了胚胎活性。但剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠孕囊著床于子宮瘢痕處，肌層菲薄，清宮難度大，清宮術(shù)中容易出現(xiàn)子宮穿孔及組織殘留等并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，根據(jù)妊娠物種植部位，重點(diǎn)吸刮病灶部位，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，且一旦發(fā)生穿孔等情況可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。本研究中41例患者均待血β-hCG下降后在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，無1例發(fā)生子宮穿孔；大大減少了清宮并發(fā)癥。對(duì)照組19例給予藥物預(yù)處理后，13例成功進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下清宮，成功率為68.2%；6例清宮術(shù)中大出血，其中2例清宮術(shù)中出血大于500 ml行緊急子宮動(dòng)脈造影栓塞術(shù)，3例行子宮動(dòng)脈造影栓塞術(shù)后，行腹腔鏡下病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)；1例出血大于1000 ml，行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。藥物雖然能降低了胚胎活性，但因?yàn)轳：廴焉锊≡钐幯┴S富，清宮術(shù)中仍存在出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)照組6例清宮術(shù)中大出血，5例均采用子宮動(dòng)脈造影栓塞術(shù)緊急止血，保留了患者的生育功能，可見子宮動(dòng)脈造影栓塞可作為清宮術(shù)大出血有效止血的補(bǔ)救措施。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)自1997年用于治療產(chǎn)后大出血以來，被認(rèn)為在治療婦科出血疾病中已取代外科手術(shù)成為首選療法。Nawroth等[8]最早報(bào)道使用子宮動(dòng)脈栓塞治療CSP，聯(lián)合藥物保守治療成功，并認(rèn)為該方法可以替代子宮切除控制盆腔出血的方法。隨著介入技術(shù)的發(fā)展和提高，介入在婦科疾病上的運(yùn)用越來越多；文獻(xiàn)[9]認(rèn)為，UAE聯(lián)合清宮術(shù)與直接清宮術(shù)比較，降低了清宮術(shù)中出血量及子宮切除率。剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)處理后再行清宮術(shù)治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）子宮動(dòng)脈栓塞后阻斷了子宮的主要血供，達(dá)到了止血的目的；（2）瘢痕病灶局部缺血缺氧促進(jìn)胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、萎縮；（3）避免了清宮術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的大出血，降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)；（4）栓塞同時(shí)子宮動(dòng)脈灌注MTX，局部血藥濃度高，更能有效殺死胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞并使其萎縮，治療效果更為明顯。本研究中，介入組22例采用子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)，均取得了成功，治愈率為100%，無1例清宮術(shù)中發(fā)生大出血，保留了患者的生育能力；其血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、清宮術(shù)中出血量及住院時(shí)間均明顯降低，說明子宮動(dòng)脈栓塞后清宮比藥物治療后清宮對(duì)治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠更安全有效。但介入術(shù)后并發(fā)癥也不容忽視，介入術(shù)后可能出現(xiàn)下腹痛、低熱、陰道流血、月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥[10]，本研究中介入組22例中，2例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)腹痛給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；22例均在術(shù)后1～3月內(nèi)月經(jīng)來潮，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究認(rèn)為介入聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠是安全的、有效的方法，具有手術(shù)出血少、住院天數(shù)少、創(chuàng)傷小、可有效保全患者子宮，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率小等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)年輕有生育要求的女性患者意義重大；但介入組費(fèi)用（15039±1435）元，明顯高于對(duì)照組，且對(duì)設(shè)備及技術(shù)有較高的要求，在基層醫(yī)院推廣尚需一定的時(shí)間。

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（收稿日期：2016-08-18）