中、重度兒童鉛中毒驅(qū)鉛治療中尿鉛的意義

張程+劉薇薇+楊志前+范遠(yuǎn)玉

【摘要】 目的：分析中、重度兒童鉛中毒驅(qū)鉛治療中尿鉛檢測(cè)的意義，為兒童鉛中毒的診斷、治療、療效評(píng)價(jià)提供依據(jù)。方法：回顧性分析2009年8月-2013年12月本科室住院的72例中、重度兒童鉛中毒病例。按《兒童高鉛血癥和鉛中毒分級(jí)和處理原則（試行）》篩選并治療，分析驅(qū)鉛治療前尿鉛與血鉛的相關(guān)性，觀察驅(qū)鉛治療第一天的尿鉛與治療前的尿鉛水平。結(jié)果：中、重度兒童鉛中度患兒治療前尿鉛與血鉛呈正相關(guān)（r=0.826，P=0.000<0.01），驅(qū)鉛第一天尿鉛與血鉛呈正相關(guān)（r=0.635，P=0.002<0.01）。驅(qū)鉛治療第一天尿鉛與治療前尿鉛相比明顯升高。結(jié)論：兒童鉛中毒驅(qū)鉛治療中檢測(cè)尿鉛，可為兒童鉛中毒的合理診斷、治療、療效評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 兒童鉛中毒； 驅(qū)鉛治療； 尿鉛

The Significance of Lead in the Treatment of Moderate and Severe Lead Poisoning in Children/ZHANG Cheng，LIU Wei-wei，YANG Zhi-qian，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：143-146

【Abstract】 Objective：To analyze the significance of the determination of lead in the treatment of lead poisoning in children with severe lead poisoning，to provide the basis for diagnosis，treatment and curative effect evaluation of lead poisoning in children.Method：The data of 72 cases with moderate and sever lead poisoning in our hospital from August 2009 to December 2013 were retrospectivily analyzed，according to the 《Childrens Classification and Principles of Management of High Blood Lead and Lead Poisoning （try out）》 screening and treatment，the analysis of displacement as lead urine before treatment，the correlation between blood lead and drive as lead treatment on the first day of urine and the urine lead before treatment.Result：In moderate and severe children lead treatment in children with correlation of urine lead and blood lead was positive（r=0.826，P=0.000<0.01），flooding lead in the first day urine lead and blood lead was positively correlated（r=0.635，P=0.002<0.01）.The urine lead in first day therapy was significantly higher than that before treatment.Conclusion：The detection of urinary lead in the treatment of lead poisoning in children can provide a basis for the rational diagnosis，treatment and curative effect evaluation of lead poisoning in children.

【Key words】 Children lead poisoning； Flooding lead treatment； Urine lead

First-authors address： The Twelfth Peoples Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510620，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.041

兒童鉛中毒問題在我國普遍存在，部分地區(qū)還十分嚴(yán)重。兒童鉛中毒的危害性大，可導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智能發(fā)育落后、神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害、血液系統(tǒng)損害、消化系統(tǒng)的損害等。中重度鉛中毒有適應(yīng)證無禁忌證者可行驅(qū)鉛治療，快速降低血鉛水平，加速體內(nèi)鉛的排出。2006年衛(wèi)生部首次頒布了《兒童高鉛血癥和鉛中毒預(yù)防指南》及《兒童高鉛血癥和鉛中毒分級(jí)和處理原則（試行）》，血鉛是兒童鉛中毒分級(jí)及評(píng)價(jià)療效的唯一依據(jù)。在成人鉛中毒中尿鉛與血鉛各有優(yōu)缺點(diǎn)，尿鉛是觀察驅(qū)鉛效果的最好指標(biāo)[1]，在科研及臨床中廣泛使用[2-6]。由此筆者對(duì)本院住院的72例符合中、重度兒童鉛中毒標(biāo)準(zhǔn)的患兒進(jìn)行回顧性分析，按《兒童高鉛血癥和鉛中毒分級(jí)和處理原則（試行）》篩選并治療，重點(diǎn)分析治療前尿鉛、驅(qū)鉛第一天尿鉛與血鉛相關(guān)性，并觀察驅(qū)鉛治療中尿鉛情況，研究?jī)和U中毒驅(qū)鉛治療中尿鉛檢測(cè)的意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2009年8月-2013年12月本科室住院的72例中、重度兒童鉛中毒病例進(jìn)行回顧性分析，按《兒童高鉛血癥和鉛中毒分級(jí)和處理原則（試行）》篩選并治療，其中男58例，女15例，年齡2個(gè)月～14歲，平均（4.06±1.20）歲，中度中毒12例，重度中毒60例。

1.2 方法

1.2.1 血鉛、尿鉛檢測(cè) 血鉛均為治療前取靜脈血3 mL，肝素抗凝。治療前尿鉛均為入院后洗澡、更換病號(hào)服，驅(qū)鉛治療前留取24 h尿標(biāo)本，取50 mL；驅(qū)鉛治療中尿鉛，從依地酸鈣鈉靜脈滴注開始留取24 h尿標(biāo)本，取50 mL；如患兒配合欠佳的，則按照白天1～2 h，晚上3～4 h，定時(shí)留尿后取混勻尿。均采用火焰原子吸收光譜法（FAAS）測(cè)定血鉛、尿鉛水平。本院職業(yè)衛(wèi)生評(píng)價(jià)檢測(cè)中心已經(jīng)通過國家衛(wèi)生部甲級(jí)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證（證號(hào)：衛(wèi)職技字（2007）第A-001號(hào)）、廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局計(jì)量認(rèn)證[合格證書號(hào)：2006191580S]和中國合格評(píng)定國家認(rèn)可委員會(huì)認(rèn)可（認(rèn)可證號(hào)：CNAS NO.L1748）。

1.2.2 病史資料采集 經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體檢和作相應(yīng)的輔助檢查，均經(jīng)兒科醫(yī)生與中毒科醫(yī)生共同診治，并根據(jù)鉛中毒程度進(jìn)行了相應(yīng)處理。癥狀包括：注意力和記憶力情況、學(xué)習(xí)情況，多動(dòng)、哭鬧、煩躁、納差、腹痛、便秘，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是否易感冒。體格檢查：包括常規(guī)體檢和生長(zhǎng)發(fā)育情況，特別是貧血、神經(jīng)系統(tǒng)查體及是否有鉛線。兒童鉛暴露因素：父母是否有職業(yè)性鉛暴露、居住地附近是否涉有蓄電池企業(yè)、是否涂抹民間土制爽身粉、是否使用游醫(yī)中藥、家里衛(wèi)生情況、患兒是否有洗手習(xí)慣、是否喜歡用蠟筆畫畫、是否喜歡食用皮蛋、是否有異食癖等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 for Windows軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，患兒血鉛、尿鉛水平以幾何均數(shù)表示，尿鉛與血鉛相關(guān)性使用Spearman相關(guān)分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鉛中毒患兒相關(guān)情況 其中中度中毒12例，重度中毒60例，男58例，女15例，年齡2個(gè)月～14歲，平均（4.06±1.20）歲；有癥狀者46例（63.9%）：其中肌肉抽搐4例（5.6%），腹痛2例（2.8%），發(fā)育遲緩5例（6.9%），煩躁、納差、易哭、多動(dòng)、睡眠差、多汗等共43例（59.7%）；其余26例（36.1%）患兒未發(fā)現(xiàn)癥狀，多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)鉛中毒。

2.2 血鉛水平 治療前患兒血鉛水平幾何均數(shù)為602.76 μg/L（315～1387 μg/L），其中中度中毒12例（16.7%）；重度中毒60例（83.3%）。

2.3 尿鉛與血鉛相關(guān)性分析 由于大部分初次就診患兒及家長(zhǎng)配合欠佳，符合要求同時(shí)成功留取治療前尿鉛、驅(qū)鉛第一天尿鉛及血鉛的病例數(shù)為19例。血鉛水平幾何均數(shù)為559.12 μg/L（350～1067 μg/L），治療前尿鉛幾何均數(shù)為53.63 μg/L（10.0～239.8 μg/L），驅(qū)鉛第一天尿鉛幾何均數(shù)為461.71 μg/L。（199.0～831.4 μg/L）。血鉛與治療前尿鉛正相關(guān)（r=0.826，P=0.000<0.01），見圖1。血鉛與驅(qū)鉛第一天尿鉛正相關(guān)（r=0.635，P=0.002<0.01），見圖2。

3 討論

3.1 兒童鉛中毒危害及我國現(xiàn)狀 兒童鉛中毒問題在我國普遍存在，部分地區(qū)還十分嚴(yán)重。據(jù)2001-2007年文獻(xiàn)報(bào)道統(tǒng)計(jì)，中國兒童平均血鉛水平為80.7 mg/L（45.5～165.3 mg/L），有23.9%兒童血鉛水平高于100 mg/L[7]。我國對(duì)油漆、文具等兒童日常密切接觸物品沒有嚴(yán)格執(zhí)行鉛的限量，林國楨等[8-9]對(duì)兒童文具和市售家用油漆的調(diào)查發(fā)現(xiàn)大量產(chǎn)品鉛超標(biāo)；我國對(duì)迅速發(fā)展的工業(yè)特別對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、家庭作坊缺乏監(jiān)管，致使鉛的排放和污染持續(xù)存在[9]，局部地區(qū)嚴(yán)重威脅兒童健康。兒童鉛代謝方面具有吸收多、排泄少、儲(chǔ)存池的鉛流動(dòng)性大等特點(diǎn)，相同情況下兒童較成人更易鉛中毒。兒童鉛中毒的危害性遠(yuǎn)比成人大，可導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智能發(fā)育落后、神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害、血液系統(tǒng)損害、消化系統(tǒng)的損害等。中重度鉛中毒有適應(yīng)證無禁忌證者可行驅(qū)鉛治療，快速降低血鉛水平，加速體內(nèi)鉛的排出。

3.2 國內(nèi)外兒童鉛中毒診治現(xiàn)狀 國際上對(duì)兒童鉛中毒的研究起步更早、更系統(tǒng)、更深入。1991年美國CDC發(fā)布了“Preventing lead poisoning in young children”[10]。至90年代末開始，美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）、辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)院環(huán)境健康系（University of Cincinnati College of Medicine，Department of environmental Health）、哈佛大學(xué)公共健康學(xué)院（Harvard University，School of Public Health）和費(fèi)城兒童醫(yī)院（Childrens Hospital of Philadelphia）等共同組建了兒童鉛中毒治療小組（TLC），長(zhǎng)期致力于兒童鉛中毒治療的研究工作。2002年美國CDC發(fā)布“Managing elevated blood lead levels amomg young children：recommendations from the advisory committee on childhood lead poisoning prevention”[6]。均成為國際最經(jīng)典的兒童鉛中毒防治方案，也是2006年我國衛(wèi)生部制定《兒童高鉛血癥和鉛中毒分級(jí)和處理原則（試行）》的主要參考對(duì)象。

我國兒童鉛中毒患者一部分就診于綜合醫(yī)院兒科，一部分就診于職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)。綜合醫(yī)院兒科缺乏鉛中毒常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)設(shè)備，如尿鉛、血鋅原卟啉、尿δ-氨基-r-酮戊酸等普遍不能檢測(cè)，甚至缺乏基本的驅(qū)鉛藥物。以廣州市為例，除本院外其他綜合醫(yī)院、兒童?？漆t(yī)院均無法對(duì)中重度兒童鉛中毒進(jìn)行驅(qū)鉛治療。另一方面，職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)缺乏兒科支持，無法接診重癥患兒。我國兒童鉛中毒的研究起步晚，資源分散。至2006年，衛(wèi)生部頒布了《兒童高鉛血癥和鉛中毒預(yù)防指南》及《兒童高鉛血癥和鉛中毒分級(jí)和處理原則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱“原則”），第一次全面系統(tǒng)的規(guī)范了兒童鉛中毒的防治工作。在上述“原則”中，血鉛水平是兒童鉛中毒分級(jí)及評(píng)價(jià)療效的唯一依據(jù)，每毫克依地酸鈣鈉的排鉛量比值I是評(píng)價(jià)中度鉛中毒是否需驅(qū)鉛治療的指標(biāo)。2006年之前，兒童的驅(qū)鉛方案與成人相同，以依地酸鈣鈉驅(qū)鉛為例，3～4 d為一療程，間隔3～4 d進(jìn)行第二療程[1，11]，“原則”頒布后改為5 d為一療程，間隔2～4周進(jìn)行第二療程；其次，依地酸鈣鈉的劑量由每日25 mg/kg改為1000 mg/m2體表面積，體重越輕，劑量增幅越大，以20 kg患兒計(jì)算，劑量增加近60%。治療劑量、時(shí)間、療程安排均發(fā)生了明顯變化。驅(qū)鉛治療方案改變前后，國內(nèi)無較大病例數(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，更缺乏驅(qū)鉛治療中尿鉛動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的研究報(bào)道。

3.3 尿鉛監(jiān)測(cè)在兒童鉛中毒驅(qū)鉛治療中的意義 中度鉛中毒患兒是否藥物驅(qū)鉛治療，國際上仍存爭(zhēng)議[12]，我國2006年《兒童高鉛血癥和鉛中毒分級(jí)和處理原則（試行）》規(guī)定在驅(qū)鉛試驗(yàn)陽性時(shí)予進(jìn)行藥物驅(qū)鉛治療。中度鉛中毒患兒驅(qū)鉛治療中監(jiān)測(cè)尿鉛排泄量，有利于評(píng)價(jià)驅(qū)鉛療效及驅(qū)鉛必要性。有研究表明，在中度鉛中毒I值多小于0.6，甚至在重度鉛中毒患兒中I值大于0.6的只有6例（13.6%），這提示目前使用的I值對(duì)診斷中度兒童鉛中毒的治療價(jià)值有限[13]。本研究中，初次驅(qū)鉛患者治療中尿鉛濃度均有較大幅度升高。

本研究中，血鉛與治療前尿鉛、驅(qū)鉛第一天尿鉛均呈正相關(guān)（P<0.01），提示兒童鉛中毒驅(qū)鉛治療中檢測(cè)尿鉛，可為兒童鉛中毒的合理診斷、治療、療效評(píng)價(jià)提供依據(jù)。在多療程驅(qū)鉛患者中經(jīng)常出現(xiàn)血鉛波動(dòng)、反跳等現(xiàn)象，在目前醫(yī)患環(huán)境下，尿鉛作為穩(wěn)定而直觀的指標(biāo)，成為觀察驅(qū)鉛效果的最好指標(biāo)。但是由于兒童患者依從性差，尿鉛在兒童患者中廣泛開展的最大障礙在于規(guī)范、正確的留取標(biāo)本。以本科室為例，入科宣教、護(hù)理全程監(jiān)督、形成規(guī)范后，大大提升尿標(biāo)本留取成功率。但仍需更大病例數(shù)觀察和研究評(píng)估單次隨機(jī)尿、24 h平均尿、肌酐矯正等的價(jià)值和意義，有可能進(jìn)一步提升尿鉛檢查在兒童鉛中毒診治中的價(jià)值。同時(shí)應(yīng)完成建立我國兒童尿鉛正常參考值的工作。

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