小兒無癥狀顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的治療分析

宋海民+張震宇+葉新運(yùn)+蔣秋華

【摘要】 目的：探討小兒無癥狀顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的臨床特點(diǎn)及術(shù)后變化。方法：回顧性分析2010年1月-2015年5月住院的小兒無癥狀顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫病例15例，均在全麻神經(jīng)內(nèi)鏡下行蛛網(wǎng)膜囊腫部分切除及蛛網(wǎng)膜下腔造瘺手術(shù)治療，男9例，女6例，年齡2～17歲，平均（5.6±4.2）歲，分析術(shù)前、術(shù)后的臨床及影像學(xué)資料。結(jié)果：隨訪6個(gè)月～5年，平均（22±1）個(gè)月，所有小兒無癥狀蛛網(wǎng)膜囊腫術(shù)后均縮小，腦組織復(fù)張，囊腫術(shù)前體積為（125.43±89.34）mL，術(shù)后為（15.59±9.22）mL，術(shù)后囊腫體積小于術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。除1例患兒術(shù)后第4個(gè)月出現(xiàn)硬膜下積血積液，第5個(gè)月自行吸收外，其余14例患兒均未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論：小兒無癥狀顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫術(shù)后囊腫均明顯縮小，受壓腦組織發(fā)育復(fù)位，無明顯并發(fā)癥，因此無癥狀較大者可建議手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】 小兒； 無癥狀蛛網(wǎng)膜囊腫； 神經(jīng)內(nèi)鏡； 手術(shù)治療

Analysis of Treatment of Children with Asymptomatic Intracranial Arachnoid Cyst/SONG Hai-min，ZHANG Zhen-yu，YE Xin-yun，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：001-004

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical characteristics and postoperative changes of asymptomatic intracranial arachnoid cysts in children.Method：A retrospective analysis of 15 cases which were hospitalized and operated with asymptomatic intracranial arachnoid cysts in our hospital from January 2010 to May 2015，9 males and 6 females，aged 2-17 years，mean（5.6±4.2）years.All patients underwent brain magnetic resonance（MR） scan，the data of clinical and MR imaging in preoperative and postoperative were analyzed.Result：The patients were followed up 6 months to 5 years，an average of （22±1）months.All children with asymptomatic arachnoid cyst after operation were reduced，brain tissue recruitment，cyst volume was （125.43±89.34）mL preoperative，and （15.59±9.22）mL postoperative，the size of cyst postoperative was smaller than that preoperative，the difference was statistically significant（P=0.000）.1 case appeared subdural hemorrhage postoperative at the fourth months，but self-absorbed at fifth months，there were no complications in 14 cases.Conclusion：Children with asymptomatic intracranial arachnoid cyst after resection of the cysts are significantly reduced，compression of brain development reset， without obvious complications，therefore no symptoms of larger can suggest surgery.

【Key words】 Children； Asymptomatic arachnoid cyst； Neuroendoscopy； Surgical treatment

First-authors address：Ganzhou Hospital Affiliated Nanchang University，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.001

小兒顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫是顱內(nèi)非腫瘤性質(zhì)的占位性病變，隨著影像學(xué)技術(shù)CT、MRI、胎兒超聲檢查等發(fā)展并廣泛應(yīng)用，發(fā)病率逐漸增高。具有明顯臨床癥狀（包括高顱壓、局灶性神經(jīng)功能缺失、癲癇、囊腫破裂、出血等）需行手術(shù)治療[1]。而流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大部分小兒蛛網(wǎng)膜囊腫為無臨床癥狀，少數(shù)囊腫會(huì)逐漸增大[2]。Lee等[3]認(rèn)為無癥狀的顱內(nèi)逐漸增大的蛛網(wǎng)膜囊腫未必需行手術(shù)治療，密切隨訪也是一種選擇方案。但也有研究認(rèn)為小的蛛網(wǎng)膜囊腫會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能損害[4]，手術(shù)可改善無癥狀患者的認(rèn)知功能及腦血流灌注。故就小兒顱內(nèi)無癥狀蛛網(wǎng)膜囊腫診治及術(shù)后臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2015年5月于本科室住院行手術(shù)治療的小兒無癥狀蛛網(wǎng)膜囊腫患兒15例，男9例，女6例，年齡2～17歲，平均（5.6±4.2）歲。所有患兒均偶然行頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)。3例因上呼吸道感染出現(xiàn)頭痛發(fā)熱，9例因頭部外傷偶然發(fā)現(xiàn)，3例因過度疲勞后出現(xiàn)頭暈不適而行影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，10例蛛網(wǎng)膜囊腫位于中顱窩、側(cè)裂附近，3例位于大腦半球凸面，1例位于腳間池，1例位于后顱窩。所有病例均經(jīng)全麻神經(jīng)內(nèi)鏡下蛛網(wǎng)膜囊腫部分切除及造瘺治療。

1.2 影像學(xué)資料 全部患兒術(shù)前、術(shù)后均行頭顱磁共振（MRI）平掃，設(shè)備為西門子公司MAGNETOM Area 1.5T或3.0T磁共振掃描儀。查看囊腫部位、囊腫的大小，囊腫的體積計(jì)算采用影像學(xué)上的前后徑（cm）×上下徑（cm）×頭尾（cm）[5]，然后術(shù)后半年、1年時(shí)進(jìn)行隨訪，包括影像學(xué)、臨床癥狀及體征，分析結(jié)果。

1.3 手術(shù)治療 2014年12月前采用德國ZEPPLIN神經(jīng)內(nèi)鏡，2015年1月后采用德國STORZ內(nèi)鏡，有工作道、窺鏡通道、沖洗及吸引通道，常規(guī)的內(nèi)鏡雙極電凝，抓鉗，愛德華公司的血管外科用的擴(kuò)張球囊用于擴(kuò)大囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔間隙的溝通，中顱窩囊腫采用顳部直切口，顱骨鉆一孔可置入神經(jīng)內(nèi)鏡，切開囊腫壁層，囊腫壁部分切除和打開側(cè)裂池及頸動(dòng)脈池，打通側(cè)裂池及頸內(nèi)動(dòng)脈池的蛛網(wǎng)膜下腔，鞍上區(qū)及腳間池囊腫則打通三腦室底及三腦室底造瘺，后顱窩則交通枕大池或四疊體池。大腦凸面蛛網(wǎng)膜囊腫盡量打通蛛網(wǎng)膜下腔、側(cè)裂池等。腦池造瘺后需用球囊擴(kuò)逐漸擴(kuò)大開口，需大于8 mm以上，以免閉合。若出血，大部分用生理鹽水通道內(nèi)反復(fù)沖洗可止血，少部分需用針狀電凝或雙極電凝止血。因內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)束時(shí)硬膜常規(guī)無法縫合，故肌肉、皮下及頭皮需嚴(yán)密、全層縫合，減少皮下積液及術(shù)口愈合不良。術(shù)后一般對癥治療，一周左右可拆線出院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

頭顱MR檢查提示，術(shù)前蛛網(wǎng)膜囊腫體積平均（125.43±89.34）mL，術(shù)后為（15.59±9.22）mL，術(shù)前、術(shù)后囊腫大小比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。15例中除1例術(shù)后第4個(gè)月出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜下積液、積血，并于第5個(gè)月復(fù)查自行吸收外，見圖1；其余14例病例術(shù)后良好，無其他新發(fā)臨床癥狀及體征。影像學(xué)示復(fù)查所有病例囊腫術(shù)后均縮小，甚至消失，受壓的腦組織復(fù)張且填充原囊腫的位置，典型病例見圖2。

3 討論

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫大部分為先天性腦發(fā)育異常性病變，為蛛網(wǎng)膜包裹著腦脊液性質(zhì)的液體，與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔不相通或成活性瓣導(dǎo)致入量大于出量形成，少部分為炎癥、顱腦外傷或顱內(nèi)手術(shù)引起[6]。美國流行病學(xué)研究報(bào)道，在18歲以下10 000例小兒行頭部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫比例達(dá)2.6%，其中絕大部分為無臨床癥狀，隨訪3.5年后，僅僅有11例囊腫增大，且初次診斷年齡大于4歲者，隨訪發(fā)現(xiàn)囊腫無明顯增大及相關(guān)臨床癥狀[2]。Lee等[3]對86例小兒蛛網(wǎng)膜囊腫隨訪發(fā)現(xiàn)17例增大，其中14例小于1歲，無大于3歲的患兒。增大的17例中11例未行手術(shù)治療，6例最終停止增大，3例穩(wěn)定后逐漸縮小，最終他們認(rèn)為無癥狀的顱內(nèi)逐漸增大的蛛網(wǎng)膜囊腫未必需行手術(shù)治療，密切隨訪也是一種選擇方案。眾所周知，有臨床癥狀及體征的小兒蛛網(wǎng)膜囊腫具有手術(shù)指征。而對于無癥狀者，上述文獻(xiàn)多建議動(dòng)態(tài)觀察及密切隨訪。但文獻(xiàn)[7]研究發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)期間顱內(nèi)無異常，但出生后7個(gè)月嬰兒和4歲幼兒顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫快速增大，導(dǎo)致相應(yīng)癥狀及需行手術(shù)治療。B Gjerde等[8]對22例蛛網(wǎng)膜囊腫及12例對照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前存在囊腫者在語言知識(shí)、思維靈活性、控制能力、解決問題和規(guī)劃能力等方面差于對照組，且手術(shù)后上述能力明顯好轉(zhuǎn)，且與對照組在控制能力、轉(zhuǎn)換、寫信流利、類別轉(zhuǎn)換等已無差別，在顏色命名等方面明顯好轉(zhuǎn)。作者最后指出，蛛網(wǎng)膜囊腫不僅損害認(rèn)知功能，而且還損害執(zhí)行功能，手術(shù)后大部分損害是可逆的，這些結(jié)果對存在蛛網(wǎng)膜囊腫的患者術(shù)前考慮有更多的提示。Wester[9]通過5篇論文分析表明蛛網(wǎng)膜囊腫影響認(rèn)知功能，但這是一個(gè)可逆的，手術(shù)減壓后可改善。文獻(xiàn)[10-14]研究認(rèn)為，手術(shù)可改善無癥狀患者的認(rèn)知功能及腦血流灌注。但目前小兒無癥狀顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)治療少，術(shù)后囊腫是否縮小乃至消失、腦是否復(fù)張等無相關(guān)研究。本研究中小兒無癥狀顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后囊腫均縮小，腦組織受壓明顯緩解，既往被囊腫占據(jù)的中顱窩、顳葉逐漸復(fù)張，表明囊腫具有張力，壓迫腦組織，影響腦發(fā)育。手術(shù)可改善腦受壓的不良狀態(tài)，促使腦復(fù)張及發(fā)育。小兒顱內(nèi)無癥狀蛛網(wǎng)膜囊腫因術(shù)前無明顯的癥狀及體征，患者及家屬強(qiáng)烈的擔(dān)憂手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，尤其是囊腫較小者（<3 cm），但本研究的15例患兒中，只有1例后期（術(shù)后4個(gè)月）常規(guī)復(fù)查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫，但第五個(gè)月復(fù)查自行吸收，且無明顯新發(fā)臨床癥狀及體征，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥極低。

至于手術(shù)方式的選擇，目前有開顱囊腫切除、開顱囊腫造瘺、神經(jīng)內(nèi)鏡下囊腫造瘺、囊腫腹腔分流等四種方式，文獻(xiàn)[5]報(bào)道三種手術(shù)方式即：囊腫腹腔分流、開顱囊腫切除及造瘺、內(nèi)鏡下囊腫切除及造瘺治療效果比較，無明顯差異，但囊腫腹腔分流后期并發(fā)癥多。Ali等[15]的Mate分析1990-2012年最近20余年蛛網(wǎng)膜囊腫四種手術(shù)治療臨床文獻(xiàn)得出：經(jīng)過5年隨訪，四種手術(shù)方式對患者生活治療未見明顯差異，每種手術(shù)方式均有優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，需綜合個(gè)體差異選擇最佳手術(shù)方式。但是開顱囊腫切除及造瘺文獻(xiàn)多屬于早期（2000年前），內(nèi)鏡下囊腫造瘺文獻(xiàn)為最近幾年較多。且內(nèi)鏡下手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院天數(shù)短等特點(diǎn)[16-19]，故內(nèi)鏡下造瘺逐漸增多并得到一致的認(rèn)可，因此本研究15例患兒均采用神經(jīng)內(nèi)鏡下蛛網(wǎng)膜囊腫部分切除及腦池造瘺，目前效果良好，值得推廣。

綜上所述，小兒無癥狀中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫，手術(shù)治療后囊腫縮小，腦組織復(fù)張，腦發(fā)育改善，故小兒無癥狀蛛網(wǎng)膜囊腫可考慮手術(shù)治療。當(dāng)然是否存在腦功能改善、智力提高或神經(jīng)心理方面的改善，仍需進(jìn)一步的研究，本研究病例數(shù)較少，且為回顧性研究，仍需后續(xù)研究。

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