神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體大腺瘤切除并鞍底重建術(shù)臨床探討

李清熙　王德臣　董雷

【摘要】 目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)蝶垂體腺瘤切除并鞍底重建術(shù)的方法和療效。方法 32例垂體腺瘤患者， 在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶行垂體腺瘤切除術(shù)、鞍底重建術(shù)， 觀察臨床療效。結(jié)果 在內(nèi)鏡輔助下， 32例垂體腺瘤患者行腫瘤切除術(shù)；腫瘤全切23例， 次全切除7例， 大部切除2例。29例行鞍底重建術(shù)。術(shù)后無腦脊液漏及重大不良并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡治療中大型垂體腺瘤優(yōu)勢(shì)明顯。同時(shí)行鞍底重建術(shù)， 不僅可恢復(fù)鞍底解剖結(jié)構(gòu)， 還可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 術(shù)后恢復(fù)更快。

【關(guān)鍵詞】 垂體腺瘤；神經(jīng)內(nèi)鏡；經(jīng)蝶手術(shù)；腦脊液漏；鞍底重建

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.025

垂體腺瘤切除技術(shù)的不斷進(jìn)步， 就是科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的真實(shí)體現(xiàn)?，F(xiàn)階段神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顯微神經(jīng)外科經(jīng)鼻蝶入路， 已成為大部分三級(jí)甲等醫(yī)院治療鞍區(qū)腫瘤的首選方法， 成為微創(chuàng)、微侵襲治療的典范， 真正做到了“精準(zhǔn)醫(yī)療”。本文32例垂體腺瘤患者在神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶行垂體腺瘤切除術(shù)、鞍底重建術(shù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2016年1月收治的32例垂體腺瘤患者， 其中男14例， 女18例；年齡23～65歲， 平均年齡42.5歲。

1. 2 臨床表現(xiàn) 視力、視野障礙24例；頭痛22例；停經(jīng)8例， 伴有泌乳3例；肢端肥大或鼻翼增寬4例；滿月臉、向心性肥胖2例。

1. 3 影像學(xué)資料 32例均行垂體核磁共振成像（MRI）三維強(qiáng)化掃描。按Hardy垂體瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)1例；Ⅱ級(jí)3例；Ⅲ級(jí)14例；Ⅳ級(jí)13例；Ⅴ級(jí)1例。伴有垂體瘤卒中7例。

1. 4 內(nèi)分泌學(xué)資料 泌乳素型9例；生長(zhǎng)激素型4例；腎上腺皮質(zhì)激素型2例；混合型3例；無功能型14例。

1. 5 手術(shù)方法 經(jīng)口氣管插管下全身麻醉， 患者取仰臥位， 頭無需后仰及側(cè)偏， 頭圈墊于枕部固定頭部。眼貼保護(hù)雙眼。以黏膜消毒用碘伏液消毒鼻部、面部及雙側(cè)鼻腔。常規(guī)鋪巾， 只露出雙側(cè)鼻孔， 并貼護(hù)皮膜。根據(jù)術(shù)前頭部CT或MRI結(jié)果選擇操作鼻孔， 腎上腺素加丁卡因稀釋溶液收縮鼻黏膜、鼻甲。內(nèi)鏡（本院采用KARI STORZ內(nèi)鏡系統(tǒng)）經(jīng)單側(cè)鼻孔進(jìn)入。將中鼻甲推向外側(cè)， 擴(kuò)張中鼻甲與鼻中隔之間間隙， 并找到蝶竇開口， 自蝶竇開口向內(nèi)、向下、再向外， 切開鼻腔黏膜， 形成一個(gè)寬約1.5 cm、長(zhǎng)約1.5 cm黏膜瓣， 翻向外側(cè)（可用醫(yī)用凡士林粘附于中鼻甲內(nèi)側(cè)）。高速磨鉆自蝶竇開口向內(nèi)、向后下方磨除蝶竇前壁， 形成直徑1.0 cm以上通道， 進(jìn)入蝶竇。磨除蝶竇間隔， 確認(rèn)鞍底， 消毒蝶竇腔。磨除鞍底骨質(zhì)， 形成一適當(dāng)大小的鞍底骨窗（一般為1.0 cm×1.0 cm左右骨窗）， 穿刺抽吸除外動(dòng)脈瘤。勾刀瓣形切開鞍底硬腦膜， 可見腫瘤組織溢出（有時(shí)需辨認(rèn)并切開腫瘤包膜組織）， 以取瘤鉗和刮圈取下標(biāo)本送病理。盡可能徹底切除腫瘤， 對(duì)于大型垂體腺瘤， 可換用30°內(nèi)鏡進(jìn)入鞍內(nèi)觀察腫瘤切除情況， 直至鞍膈下降至術(shù)野。檢查無活動(dòng)出血， 無腦脊液漏出。若有腦脊液漏， 則應(yīng)努力尋到漏口， 以明膠海綿帶生物膠填塞。鞍內(nèi)填塞止血紗和明膠海綿， 鞍底應(yīng)用人工硬膜和生物膠呈“三明治”式封閉粘合復(fù)位的硬腦膜， 用明膠海綿加醫(yī)用耳腦膠加固鞍底骨窗， 以重建鞍底。蝶竇內(nèi)適當(dāng)填充明膠海綿， 注入適量慶大霉素和地塞米松稀釋溶液。復(fù)位鼻黏膜， 沖洗后鼻腔填塞膨脹海綿。術(shù)后48 h左右拔除膨脹海綿， 患者可離床活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組32例均行術(shù)后復(fù)查蝶鞍CT或垂體MRI。腫瘤全切23例， 次全切除7例， 大部切除2例。術(shù)前有視力、視野變化者， 術(shù)后均有不同程度的改善。29例行鞍底重建術(shù)。

術(shù)后內(nèi)分泌檢查結(jié)果：功能性垂體腺瘤均行內(nèi)分泌學(xué)復(fù)查。術(shù)后1～2周， 血清泌乳素恢復(fù)正常7例（77.8%）， 生長(zhǎng)激素恢復(fù)正常3例（75.0%）， 腎上腺皮質(zhì)激素恢復(fù)正常2例（100.0%）， 混合型3例中， 2例激素基本恢復(fù)正常（66.7%）。

術(shù)后并發(fā)癥情況：術(shù)后9例出現(xiàn)不同程度一過性尿崩癥或（和）離子紊亂， 經(jīng)去氨加壓素等治療后， 1～4周內(nèi)均緩解。術(shù)中腦脊液漏4例， 經(jīng)鞍內(nèi)修補(bǔ)， 鞍底重建術(shù)后， 無腦脊液漏發(fā)生。并發(fā)顱內(nèi)感染1例， 腰大池置管并抗炎治療3周后治愈。本組無顱內(nèi)出血， 無術(shù)后視力下降， 無死亡或重殘病例。

術(shù)后隨訪3～36個(gè)月， 21例得到隨訪。1例泌乳素型垂體腺瘤患者9個(gè)月后再次停經(jīng)， 因拒絕再次手術(shù)， 口服“溴隱亭”后好轉(zhuǎn)。1例巨大垂體腺瘤患者（Knosp分類4級(jí)）術(shù)后6個(gè)月部分復(fù)發(fā)， 轉(zhuǎn)放療科行伽瑪?shù)吨委煛１窘M未出現(xiàn)遠(yuǎn)期遲發(fā)性不良反應(yīng)或腦脊液鼻漏。

3 討論

垂體腺瘤是鞍區(qū)最常見腫瘤， 該病的發(fā)生率有逐年增長(zhǎng)的發(fā)展趨勢(shì)。但手術(shù)仍是這類疾病的首選。通常對(duì)垂體腺瘤的治療應(yīng)該考慮如下：逆轉(zhuǎn)內(nèi)分泌病變， 恢復(fù)正常垂體功能；減少占位效應(yīng)， 恢復(fù)正常神經(jīng)功能；使垂體腺瘤復(fù)發(fā)的可能減到最低；獲得明確的組織學(xué)診斷[1]。隨著各位醫(yī)生同道們對(duì)微創(chuàng)、微侵襲意識(shí)的重視和提高， 顯微神經(jīng)外科經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)手術(shù)成為主流。

目前的研究表明：神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤切除術(shù)效果等同于或優(yōu)于傳統(tǒng)顯微鏡下垂體腺瘤切除術(shù)[2]。尤其內(nèi)鏡在大型、侵襲性垂體腺瘤切除方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。相比內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)鼻腔的微侵襲， 內(nèi)鏡下視野的擴(kuò)大與清晰或許對(duì)垂體瘤手術(shù)更為至關(guān)重要。內(nèi)鏡的抵近照明取像和內(nèi)鏡的角度， 使內(nèi)鏡下經(jīng)鼻顱底的解剖比顯微鏡下擴(kuò)大和清晰了很多。對(duì)于體積大向鞍上生長(zhǎng)高的大腺瘤， 內(nèi)鏡更是有明顯優(yōu)勢(shì)[3]。經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)手術(shù)， 作者也是從顯微鏡下到神經(jīng)內(nèi)鏡下的逐步替代。手術(shù)通道的損傷隨著內(nèi)鏡應(yīng)用熟練， 逐步減??；腫瘤全切率逐步提高。深深體會(huì)到從顯微鏡的“管狀視野”到神經(jīng)內(nèi)鏡具“魚眼鏡頭”效應(yīng)的術(shù)區(qū)視野的改善；體會(huì)到神經(jīng)內(nèi)鏡具有的優(yōu)越性和發(fā)展遠(yuǎn)景。

腦脊液漏是垂體大腺瘤和巨大腺瘤經(jīng)蝶手術(shù)切除術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。術(shù)后腦脊液漏也增加了顱內(nèi)感染、交通性腦積水的機(jī)會(huì)， 是鞍區(qū)病變經(jīng)蝶手術(shù)后死亡和致殘的重要原因之一[4]。目前國(guó)內(nèi)外經(jīng)蝶鞍區(qū)病變手術(shù)后鞍底重建的常用材料主要有兩大類：一類是各種人工生物材料， 另一類是自體組織。自體組織留取往往需要在身體其他部位再做切口， 或破壞鼻腔的正常解剖結(jié)構(gòu)， 給肌體造成一定的副損傷， 目前應(yīng)用越來越少。國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用手術(shù)入路中獲得的自體骨質(zhì)嵌入式鞍底重建， 取得了較好療效[5]。但是手術(shù)中留取骨片， 畢竟較復(fù)雜， 也受諸多條件限制。

本次鞍底重建的做法是：鞍內(nèi)腫瘤切除后， 鞍內(nèi)適當(dāng)填塞止血紗和明膠海綿， 起支撐作用。剪裁一塊比鞍底硬膜造瘺口略大的人工硬腦膜襯于硬膜下， 硬膜外及硬膜造瘺口的人工硬腦膜涂抹生物蛋白膠， 復(fù)位硬膜瓣， 再涂抹生物蛋白膠， 再剪裁一塊與鞍底骨窗大小、形狀相近的人工硬腦膜， 迅速貼于硬膜外， 其邊緣與骨窗邊緣間點(diǎn)涂醫(yī)用耳腦膠封閉。至此為恢復(fù)鞍底硬腦膜結(jié)構(gòu)；取一塊比鞍底骨窗大的明膠海綿貼于骨窗外， 點(diǎn)滴醫(yī)用耳腦膠， 并適當(dāng)壓實(shí)， 做為鞍底骨質(zhì)修復(fù)。對(duì)于突入蝶竇， 鞍底骨質(zhì)破壞的垂體腺瘤， 作者主張如上修補(bǔ)。經(jīng)過實(shí)驗(yàn)證實(shí)：明膠海綿吸入醫(yī)用耳腦膠凝固后， 硬度堪比骨質(zhì)， 可有效起到撐托鞍底的作用。

本次研究體會(huì)：①手術(shù)中不要電凝鞍底硬腦膜。鞍底硬腦膜行瓣形切開， 再瓣形復(fù)位、粘合。電凝可使硬腦膜收縮， 有時(shí)可人為造成硬腦膜剝離， 引起硬腦膜外不必要的出血， 也可能使復(fù)位硬腦膜時(shí)缺損較多。如果硬腦膜有出血， 可用明膠海綿壓迫數(shù)分鐘即可， 如果還有出血， 則可應(yīng)用醫(yī)用膠粘合止血。②對(duì)于大腺瘤， 應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡可深入鞍內(nèi)觀察， 盡可能徹底刮除鞍內(nèi)腫組織， 同時(shí)保證鞍內(nèi)止血效果。③雙層人工硬膜+自身硬膜瓣+明膠海綿+醫(yī)用膠重建鞍底， 硬化后可承托鞍內(nèi)壓力， 方法簡(jiǎn)便效果優(yōu)良；同時(shí)保證鞍底封閉完全， 減少顱內(nèi)外交通的機(jī)會(huì)， 降低顱內(nèi)感染發(fā)生率。④盡可能保護(hù)鼻黏膜的完整， 減少對(duì)鼻黏膜的損傷性刺激， 術(shù)畢盡可能復(fù)位鼻黏膜， 防止術(shù)后不良反應(yīng)。但不主張用生物膠粘合， 因其不利于蝶竇引流。⑤應(yīng)用鞍底重建術(shù)， 術(shù)后并發(fā)癥少， 患者離床活動(dòng)早， 有利于減少術(shù)后下肢靜脈血栓形成和肺栓塞、肺內(nèi)感染的發(fā)生幾率， 患者可較早出院。

綜上所述， 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤并鞍底重建， 該手術(shù)方法應(yīng)用熟練后， 具有操作簡(jiǎn)單、觀察細(xì)致、切除徹底、精準(zhǔn)治療、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)， 是值得推廣的微創(chuàng)手術(shù)方法。

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[收稿日期：2016-05-04]