雙能X線(xiàn)吸收法測(cè)定維持性血液透析合并嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者骨密度的研究

武曉春 湯兵 葉紅 楊俊偉

·論著·

雙能X線(xiàn)吸收法測(cè)定維持性血液透析合并嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者骨密度的研究

武曉春 湯兵 葉紅 楊俊偉

目的 觀(guān)察維持性血液透析合并嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的骨密度。方法 回顧性分析55例維持性血液透析合并嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(血清全段甲狀旁腺素大于正常值高限的9倍)的患者的臨床資料，以雙能X線(xiàn)吸收法來(lái)測(cè)定腰椎和股骨頸的骨密度，觀(guān)察其分布及相關(guān)因素。結(jié)果 經(jīng)過(guò)雙能X線(xiàn)吸收法測(cè)定，腰椎T值的均值為-1.73±1.29，其中骨質(zhì)疏松占23.64%(T值≤-2.5)，骨量減少占50.91%(-2.5

血液透析；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；雙能X線(xiàn)吸收法；骨密度

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是維持性血液透析患者常見(jiàn)的合并癥之一，可造成透析患者骨病、礦物質(zhì)代謝紊亂、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重病變等，加速了患者的死亡進(jìn)程，其中骨代謝異常的表現(xiàn)之一為骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松容易導(dǎo)致患者骨骼和關(guān)節(jié)疼痛、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加等，導(dǎo)致傷殘和病死率增加，臨床上常用骨密度作為骨質(zhì)疏松的定量指標(biāo)。雙能X線(xiàn)吸收測(cè)定法是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。本研究回顧性觀(guān)察合并嚴(yán)重繼發(fā)性甲旁亢的透析患者的骨密度，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究資料

選擇2012年11月6日至2014年1月14日在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟科進(jìn)行治療的維持性血液透析患者55例，其中男33例，女22例，年齡23～65歲，平均年齡(46.7±10.6)歲，透析時(shí)間3個(gè)月～16年，平均透析時(shí)間(6.7±3.3)年。55例患者的原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎25例，高血壓11例，多囊腎病4例，痛風(fēng)1例，梗阻性腎病1例，病因不明13例。所有患者均合并嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(血清全段甲狀旁腺素大于正常值高限的9倍)，血液透析治療每周3次，每次4 h，排除合并惡性腫瘤、存在急性感染的患者。

二、觀(guān)察指標(biāo)

回顧性分析患者的臨床資料，觀(guān)察指標(biāo)包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、透析時(shí)間、血紅蛋白、血生化、全段甲狀旁腺素、β2微球蛋白、骨密度。血常規(guī)采用Sysmex XS800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定，血生化和β2微球蛋白采用Hitachi 7170A全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，全段甲狀旁腺素采用Beckman DX800全自動(dòng)生化儀測(cè)定，骨密度檢測(cè)使用Hologic雙能X線(xiàn)骨密度儀，推薦檢測(cè)部位為腰椎和股骨頸，骨密度常用T值表示，T值=(測(cè)定值-骨峰值)/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析，其中兩兩比較采用LSD法，趨勢(shì)檢驗(yàn)為線(xiàn)性趨勢(shì)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)比較，相關(guān)分析采用兩變量直線(xiàn)相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)r，一致性檢驗(yàn)采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)和Kappa檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

患者的一般資料情況見(jiàn)表1。

表1 55例患者的一般情況和檢查指標(biāo)

二、患者腰椎骨密度T值的分布

55例患者的骨密度T值的均值為-1.73±1.29(范圍-5.00～1.50)，符合正態(tài)分布；其中骨質(zhì)疏松(T值≤-2.5)13例，占23.64%，骨量減少(-2.5

第一到第四腰椎T值的均值分別為-1.28±1.25(范圍-4.00～2.20)、-1.54±1.25(范圍-4.70～1.90)、-1.79±1.45(范圍-5.60～2.10)、-2.11±1.42(范圍-5.80～1.50)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.787，P=0.011)，趨勢(shì)檢驗(yàn)(F=11.328，P=0.001)，提示隨著腰椎位置更低，T值降低且其降低趨勢(shì)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即骨密度呈下降趨勢(shì)。(圖2)

圖1 患者腰椎骨密度T值的相關(guān)因素分析

圖2 患者不同腰椎骨密度T值的分布

三、患者腰椎骨密度T值的相關(guān)因素分析

進(jìn)行兩變量直線(xiàn)相關(guān)分析，骨密度T值與全段甲狀旁腺素(r=-0.506，P=0.000)、堿性磷酸酶(r=-0.336，P=0.012)、白蛋白(r=0.268，P=0.048)之間存在直線(xiàn)相關(guān)關(guān)系，T值與年齡(r=0.031，P=0.825)、透析時(shí)間(r=0.173，P=0.206)、體質(zhì)量指數(shù)(r=0.013，P=0.922)、血紅蛋白(r=0.153，P=0.264)、血鈣(r=-0.178，P=0.193)、血磷(r=0.351，P=0.128)、β2微球蛋白(r=-0.062，P=0.654)之間均無(wú)直線(xiàn)相關(guān)關(guān)系。

四、患者左股骨頸骨密度T值的分布

55例患者選擇檢測(cè)左股骨頸，其骨密度T值的均值為-1.72±1.21(范圍-5.90～1.10)，符合正態(tài)分布；其中骨質(zhì)疏松(T值≤-2.5)14例，占25.45%，骨量減少(-2.5

五、患者左股骨頸骨密度T值的相關(guān)因素分析

進(jìn)行兩變量直線(xiàn)相關(guān)分析，T值與全段甲狀旁腺素(r=-0.346，P=0.010)、堿性磷酸酶(r=-0.402，P=0.002)、白蛋白(r=0.441，P=0.001)之間存在直線(xiàn)相關(guān)關(guān)系，T值與年齡(r=-0.134，P=0.329)、透析時(shí)間(r=0.114，P=0.407)、體質(zhì)量指數(shù)(r=0.042，P=0.761)、血紅蛋白(r=0.232，P=0.088)、血鈣(r=-0.006，P=0.965)、血磷(r=0.241，P=0.077)、β2微球蛋白(r=-0.215，P=0.115)之間均無(wú)直線(xiàn)相關(guān)關(guān)系。

六、患者腰椎與左股骨頸骨密度T值的一致性檢驗(yàn)

行配對(duì)卡方檢驗(yàn)(χ2=0.111，P=0.990)，提示雙能X線(xiàn)吸收法對(duì)腰椎和股骨頸兩個(gè)部位的骨密度(骨質(zhì)疏松、骨量減少和骨量正常)的診斷結(jié)果相同，行Kappa檢驗(yàn)(Kappa=0.331，P=0.001)，提示雙能X線(xiàn)吸收法對(duì)兩個(gè)部位骨密度的診斷具有一致性，但一致性較差。

討 論

慢性腎臟病所致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，甲狀旁腺組織增生和腺瘤形成，大量分泌甲狀旁腺素，血清甲狀旁腺素水平明顯升高，其對(duì)于骨骼造成的損害之一表現(xiàn)為骨量異常，具體可表現(xiàn)為骨痛、骨折、身材變矮等，后續(xù)則導(dǎo)致患者傷殘率和病死率的增加[1-4]。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)的診療指導(dǎo)意見(jiàn)明確指出診斷慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是骨活檢病理檢查，但其為侵入性方式，臨床操作、病理檢查要求亦高，故常規(guī)開(kāi)展的單位較少；診療指導(dǎo)意見(jiàn)同時(shí)指出，慢性腎臟病患者不要求常規(guī)進(jìn)行骨活檢，可以進(jìn)行骨密度檢查[1]。骨密度是骨骼礦物質(zhì)密度的指標(biāo)，臨床上常常采用雙能X線(xiàn)吸收法使用骨密度儀定量地測(cè)定骨密度，原理為依據(jù)不同組織對(duì)高能譜和低能譜兩種X射線(xiàn)能譜吸收的差值判斷和計(jì)算出骨骼的密度，特點(diǎn)是最大程度地去除軟組織對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，故準(zhǔn)確反映骨骼的骨量，當(dāng)T值≤-2.5時(shí)診斷骨質(zhì)疏松，是目前診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。臨床開(kāi)展骨密度測(cè)定在一定程度上能反映腎臟病患者骨量異常的狀況。

圖3 患者左股骨頸骨密度T值的相關(guān)因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)血液透析合并嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者普遍存在骨質(zhì)疏松和骨量減少(接近四分之三的患者)，無(wú)論是檢測(cè)腰椎還是股骨頸，與有關(guān)文獻(xiàn)相吻合，文獻(xiàn)還指出，在未進(jìn)展至終末期腎臟病時(shí)，同樣也存在此種表現(xiàn)，并且低骨密度與骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[3-4，7-8]，但是骨密度檢測(cè)無(wú)法嚴(yán)格區(qū)分骨皮質(zhì)、骨小量的骨積分[9-10]。本研究還發(fā)現(xiàn)影響骨密度的相關(guān)因素包括甲狀旁腺素、堿性磷酸酶和白蛋白，前兩者負(fù)相關(guān)，血清甲狀旁腺素和堿性磷酸酶越高，骨密度T值越低，血清白蛋白低，骨密度T值越低。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)也有報(bào)道腎性骨病患者甲狀旁腺素與骨密度呈負(fù)相關(guān)[11]，在非透析患者中堿性磷酸酶與骨密度無(wú)相關(guān)性[12]。傳統(tǒng)的骨質(zhì)疏松的相關(guān)因素包括年齡增長(zhǎng)、缺鈣、維生素D不足、腸道營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、絕經(jīng)后雌激素減少，病理性因素包括皮質(zhì)醇增多、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腫瘤、中毒、長(zhǎng)期使用某些藥物等[2，7]。本研究中骨密度降低的幾種相關(guān)因素與前述傳統(tǒng)因素不一致，這些因素本身是嚴(yán)重腎臟疾病、繼發(fā)性甲旁亢的臨床指標(biāo)，因此考慮患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和骨量減少與患者的腎臟疾病本身密切相關(guān)，可能也是其腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的一種表現(xiàn)。而診療指導(dǎo)意見(jiàn)稱(chēng)此種狀況為慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常伴低骨密度，因?yàn)闊o(wú)法行骨活檢，故無(wú)法明確兩者之間的因果關(guān)聯(lián)[1]。

本研究還發(fā)現(xiàn)雙能X線(xiàn)吸收法測(cè)定不同部位骨密度時(shí)，指腰椎和股骨頸，總體結(jié)果一致，骨質(zhì)疏松、骨量減少的患病率相似，但仍然存在差異，如腰椎骨質(zhì)疏松，而同樣患者的股骨頸表現(xiàn)為骨量減少，未達(dá)到骨質(zhì)疏松的程度，統(tǒng)計(jì)學(xué)上表述為存在一致性但一致性較差(相差不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，較少有文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行比較。作者認(rèn)為，可能與骨骼本身的發(fā)育狀況、平時(shí)活動(dòng)受力等因素有關(guān)。因此對(duì)于檢測(cè)的部位，診療指導(dǎo)意見(jiàn)常規(guī)推薦腰椎，股骨頸、橈骨等諸多部位均可進(jìn)行檢測(cè)，文獻(xiàn)還認(rèn)為橈骨反映骨質(zhì)疏松程度最為準(zhǔn)確，需進(jìn)一步研究[1，8，13]。本研究中還發(fā)現(xiàn)四個(gè)腰椎椎體的骨密度存在明顯的變化趨勢(shì)且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，越是低位的腰椎椎體，骨密度越低，考慮也與患者平時(shí)活動(dòng)受力的程度相關(guān)，在相關(guān)文獻(xiàn)中亦未見(jiàn)明確報(bào)道，值得進(jìn)一步關(guān)注。

本研究為回顧性觀(guān)察性研究，樣本量偏小，患者選擇也存在偏倚，也沒(méi)有選取甲狀旁腺素輕中度升高的透析患者、非透析的慢性腎臟病患者作為對(duì)照，在進(jìn)一步的研究中需給予更正。同時(shí)可以對(duì)現(xiàn)有患者進(jìn)行隨訪(fǎng)研究，觀(guān)察經(jīng)過(guò)干預(yù)治療，臨床指標(biāo)改善后骨密度的變化。另外，可以結(jié)合一些新的指標(biāo)，如骨硬化蛋白和抗酒石酸酸性磷酸酶5b等終末期腎臟病患者骨鈣流失的獨(dú)立相關(guān)因子，聯(lián)合觀(guān)察，則具有更好的臨床價(jià)值[14-15]。

總之，雖然中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)的診療指導(dǎo)意見(jiàn)中，明確指出，骨密度降低不能預(yù)測(cè)慢性腎臟病3～5期患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也不能預(yù)測(cè)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型，但雙能X線(xiàn)吸收法作為一種簡(jiǎn)單、易行的臨床檢測(cè)手段仍然具有一定的臨床價(jià)值[1]，它是反映骨量是否改變及改變程度的一種強(qiáng)烈和準(zhǔn)確的標(biāo)志物。在慢性腎臟病尤其是透析患者中，一旦出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，則提示腎臟疾病導(dǎo)致的骨異常是嚴(yán)重的，對(duì)于繼發(fā)的骨折、血管鈣化有一定的警示作用，同時(shí)如對(duì)其相關(guān)因素進(jìn)行積極干預(yù)，則可以進(jìn)一步提高患者生存質(zhì)量、改善患者的預(yù)后。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì). 慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常治療指南 [會(huì)議論文]. 2013: 105-114.

[2] Chen W, Melamed ML, Abramowitz MK. Serum bicarbonate and bone mineral density in US adults[J]. Am J Kidney Dis, 2015, 65(2): 240-248.

[3] Yenchek RH, Ix JH, Shlipak MG, et al. Bone mineral density and fracture risk in older individuals with CKD[J]. J Am Soc Nephrol, 2012, 7(5): 1130-1136.

[4] Jamal SA, Hayden JA, Beyene J. Low bone mineral density and fractures in long-term hemodialysis patients: a meta-analysis[J]. Am J Kidney Dis, 2007, 49(5): 674-681.

[5] Katikaneni R, Ponnapakkam A, Miller E, et al. A new technique for precisely and accurately measuring lumber spine bone mineral density in mice using clinical dual energy X-ray absorptiometry (DXA)[J]. Toxicol Mech methods, 2009, 19(3): 225-231.

[6] 金超嶺, 王猛, 李紅磊, 等. 雙能X線(xiàn)骨密度儀精密度和準(zhǔn)確度的研究[J]. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志, 2014, 20(12): 1425-1427.

[7] Iimori S, Mori Y, Akita W, et al. Diagnostic usefulness of bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in predicting fracture in CKD stage 5D patients a single center cohort study[J]. Nephrol Dial Transplant, 2012, 27(1): 345-151.

[8] Barnas U, Schmidt A, Seidl G, et al. A comparison of quantitative computed tomography and dual x-ray absorptiometry for evaluation of bone mineral density in patients on chronic hemodialysis[J]. Am J Kidney Dis, 2001, 37(7): 1247-1252.

[9] Naylor KL, Prior J, Garg AX, et al. Trabecular bone score and incident fragility fracture risk in adults with reduced kidney function[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2016, 11(11): 2032-2040.

[10]Tsampalieros A, Kalkwarf HJ, Wetzsteon RJ, et al. Changes in bone structure and the muscle-bone unit in children with chronic kidney disease[J]. Kidney Int, 2013, 83(3): 495-502.

[11]廖武瓊, 李典耕, 李清剛, 等. 腎性骨病患者血清IGF-1、 iPTH、 BALP、 OC含量檢測(cè)及其與骨密度的關(guān)系研究[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志, 2015, 15(6): 485-487.

[12]鄧岱, 代文迪, 刁宗禮, 等. 慢性腎臟病3-5期非透析患者合并骨密度低下情況及危險(xiǎn)因素分析[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志, 2016, 45(6): 59-62.

[13]Nybo M, Jespersen B, Aarup M, et al. Determinants of bone mineral density in patients on haemodialysis or peritoneal dialysis-a cross-sectional, longitudinal study[J]. Biochemia medica, 2013, 23(3): 342-350.

[14]Malluche HH, Davenport DL, Cantor T, et al. Bone mineral density and serum biochemical predictors of bone loss in patients with CKD on dialysis[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2014, 9(7): 1254-1262.

[15]Nickolas TL. BMD and fracture risk in CKD: Where should we go from here[J]. J Am Soc Nephrol, 2012, 7(7): 1058-1060.

Objective To study the bone mineral density (BMD) of maintenance hemodialysis (MHD) patients with serious secondary hyperparathyroidism.Methods The enrolled consisted of 55 MHD subjects in our hospital, including 33 males and 22 females. The gender, age, height, weight, dialysis duration, and biochemical indicators were investigated, and the BMD was tested by dual energy X-ray absorptiometry (DXA).Results Based on the tests of DXA, the T score of lumbar spine was -1.73±1.29, osteoporosis and osteopenia accounted for 23.64% and 50.91%, respectively. The associated factors of BMD included iPTH (r=-0.506,P=0.000), ALP (r=-0.336,P=0.012), and serum albumin (r=0.268,P=0.048). Trend test showed BMD was gradually reduced from L1 to L4 (F for trend=11.328, and P for trend=0.001). The T score of left femoral neck was -1.72±1.21, and osteoporosis and osteopenia accounted for 25.45% and 49.09% respectively, respectively. The associated factors of BMD included iPTH (r=-0.346,P=0.010), ALP (r=-0.402,P=0.002), and serum albumin (r=0.441,P=0.001). Paired chi-square test revealed similar diagnosis of BMD between lumbar spine and femoral neck.Conclusions In our study, the prevalence of osteoporosis and osteopenia was high. The diagnosis results of BMD are similar between lumbar spine and femoral neck. The associated factors of BMD include iPTH, ALP and serum albumin.

Hemodialysis; Secondary hyperparathyroidism; Dual energy X-ray absorptiometry; Bone mineral density

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.04.05

210003 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟病中心

2016-06-21

2017-01-15)

Clinical study of bone mineral density of maintenance hemodialysis patients with serious secondary hyperparathyroidism by dual energy X-ray absorptiometryWUXiao-chun,TANGBing,YEHong,YANGJun-wei.DepartmentofNephrology,theSecondAffiliatedHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210003,China