血液透析患者不寧腿綜合征相關(guān)因素分析

黃華星 沈良蘭 張芬 王琛 房星星 陳冬梅

·論著·

血液透析患者不寧腿綜合征相關(guān)因素分析

黃華星 沈良蘭 張芬 王琛 房星星 陳冬梅

目的 觀察血液透析患者并發(fā)不寧腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)的情況，分析RLS的發(fā)生率、嚴(yán)重程度與患者營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥、睡眠質(zhì)量的關(guān)系，為臨床防治RLS提供依據(jù)。方法 選擇2015年1月至2015年12月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院或門診就診的行維持性血液透析治療的慢性腎臟病患者119例，其中男67例，女52例，年齡25～78歲，平均年齡(60.9±13.9)歲，采集所有患者體質(zhì)量指數(shù)、血尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、總鐵結(jié)合力、鐵蛋白、血尿酸、血磷、血鈣、甲狀旁腺素、C反應(yīng)蛋白、總蛋白、白蛋白、總膽固醇、三酰甘油。以營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分系統(tǒng)(malnutrition inflammation score，MIS)反映營(yíng)養(yǎng)和炎癥水平，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)評(píng)估患者睡眠。使用單因素邏輯回歸分析對(duì)相關(guān)的因素進(jìn)行分析。結(jié)果 入組的119例患者中并發(fā)RLS的有21例，RLS的發(fā)生率是17.6%。RLS患者和非RLS患者相比，MIS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；和非RLS患者相比，RLS患者的PSQI評(píng)分明顯升高(P<0.05)。根據(jù)回歸分析結(jié)果，RLS的嚴(yán)重程度和PSQI(r=0.445，P=0.006)、白細(xì)胞(r=0.427，P=0.008)、C反應(yīng)蛋白(r=0.418，P=0.010)呈正相關(guān)，但和MIS無相關(guān)性(r=0.179，P=0.28)。結(jié)論 血液透析患者RLS的發(fā)生與睡眠質(zhì)量相關(guān)，而且它的嚴(yán)重程度和PSQI及部分炎癥指標(biāo)呈正相關(guān)。

不寧腿綜合征；血液透析；營(yíng)養(yǎng)不良；炎癥；睡眠質(zhì)量

不寧腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)是一種運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，患者常常在不舒服的感覺下強(qiáng)迫活動(dòng)雙腿，在夜間和不活動(dòng)的時(shí)候加重，活動(dòng)后可明顯好轉(zhuǎn)[1]。目前，RLS的診斷是根據(jù)國(guó)際RLS研究小組(international restless legs syndrome study group，IRLSSG)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)外被普遍使用于RLS的診斷[2]。RLS是慢性腎臟病患者常見的合并癥，在終末期腎病患者中更多見。有研究表明，不寧腿綜合征在普通人群中的患病率約是7.3%[3]，近幾年來，RLS在血液透析的患者中患病率也有增高的趨勢(shì)，在尿毒癥患者中，該病的發(fā)病率可高達(dá)12%～25%[4-5]。

根據(jù)RLS的病因，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。在終末期腎臟病患者中的RLS被稱為尿毒癥RLS，屬于繼發(fā)性RLS[6]。近年來的研究表明，在血液透析(hemodialysis，HD)患者中，RLS會(huì)導(dǎo)致病死率升高、生活質(zhì)量下降、睡眠質(zhì)量下降和抑郁癥[7-9]。除了糖尿病、吸煙、肥胖等常見的心血管因素外，尿毒癥、代謝性骨病、炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良和氧化應(yīng)激等都可能是RLS的危險(xiǎn)因素。本研究觀察南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院行維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者RLS的患病率，并探討營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥和睡眠質(zhì)量等與RLS的相關(guān)性。

資料與方法

一、研究資料

選擇2015年1月至2015年12月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院或門診就診的行MHD治療的CKD患者119例，其中男67例，女52例，年齡25～78歲，平均年齡(60.9±13.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)HD治療持續(xù)6個(gè)月以上；②透析3次/周，4 h/次；③使用相同的血液透析液和透析器。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<20歲或>85歲；②合并急性感染患者；③1型糖尿病，腫瘤，妊娠，嚴(yán)重的心腦血管疾病，腎移植，過度飲酒，帕金森病等。入組患者均簽署了知情同意書。

二、方法

1.觀察指標(biāo) 所有入組患者測(cè)量體質(zhì)量指數(shù)、血尿素氮，血肌酐，血紅蛋白，總鐵結(jié)合力，鐵蛋白，血尿酸，血磷，血鈣，甲狀旁腺素，C反應(yīng)蛋白，總蛋白，白蛋白，總膽固醇、三酰甘油。數(shù)據(jù)的采集在患者空腹?fàn)顟B(tài)下，均在血液透析治療之前完成。

2.RLS的診斷 采用2014年IRLSSG的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①活動(dòng)雙下肢的強(qiáng)烈愿望，常伴有雙下肢不適感；②強(qiáng)烈的活動(dòng)欲望，以及不適感，在休息或不活動(dòng)(如躺和坐)時(shí)出現(xiàn)或者加重；③活動(dòng)(如走動(dòng)或伸展腿)過程中，癥狀可得到部分或完全緩解；④僅在傍晚或夜間出現(xiàn)或者加重的活動(dòng)欲望和不適感；⑤以上的癥狀不能單純由另一個(gè)疾病或現(xiàn)象解釋(如肌痛，靜脈阻塞，下肢水腫，關(guān)節(jié)炎，體位不適，習(xí)慣性拍足)。患者具備以上5項(xiàng)可診斷為不寧腿綜合征。明確診斷的患者需要進(jìn)一步完成IRLSSG嚴(yán)重評(píng)分，明確嚴(yán)重程度，調(diào)查卷包括10個(gè)組成部分，每個(gè)部分都有4個(gè)不同嚴(yán)重水平，按0～4評(píng)分，總分為0～40。分?jǐn)?shù)越高提示患者RLS越嚴(yán)重。

3.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 采用營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分(malnutrition inflammation score，MIS)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)和炎癥狀態(tài)[10]。MIS有10個(gè)部分組成分別為病史、物理學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，主要內(nèi)容包括體質(zhì)量變化、飲食、胃腸道癥狀、功能改變、透析的年數(shù)、皮下脂肪的下降、肌肉的消耗、體質(zhì)量指數(shù)、血白蛋白、總鐵結(jié)合力。每個(gè)部分都有4個(gè)不同嚴(yán)重水平，按0～3評(píng)分，總分為0～30。分?jǐn)?shù)越高提示患者更嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥存在，所有患者的MIS由同一個(gè)研究者完成，MIS≥7提示存在營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥[11]。

4.睡眠質(zhì)量評(píng)估 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PSQI)評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量[12]。PSQI由7個(gè)部分組成，包括睡眠質(zhì)量、睡眠開始的潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠有效性、睡眠紊亂、安眠鎮(zhèn)靜藥物治療、白天功能障礙。PSQI每個(gè)部分都有4個(gè)不同嚴(yán)重水平，按0～3評(píng)分，總分為0～21, ≤5 提示睡眠質(zhì)量較好，PSQI≥6提示睡眠質(zhì)量較差[12]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)計(jì)量資料采用四分位數(shù)間距表示，分類變量用數(shù)和百分比表示；參數(shù)條件的組間比較使用t檢驗(yàn)法,非參數(shù)條件的組間比較使用U檢驗(yàn)，使用單因素邏輯回歸分析對(duì)相關(guān)的因素進(jìn)行分析；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

119例入選患者中有21例診斷為RLS，RLS的患病率是17.6%。RLS患者和非RLS患者在年齡、性別、透析時(shí)間、血尿素氮、血肌酐、血鈣、血磷、甲狀旁腺素、尿酸、血紅蛋白、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、合并糖尿病和高血壓的患者的比率方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。(表1)

表1 患者臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)比較±s)

二、營(yíng)養(yǎng)、炎癥和睡眠質(zhì)量的比較

營(yíng)養(yǎng)、炎癥和睡眠質(zhì)量指標(biāo)在RLS和非RLS組兩兩比較，白蛋白，總蛋白，總膽固醇，三酰甘油，體質(zhì)量指數(shù)，體質(zhì)量，C反應(yīng)蛋白，血白細(xì)胞，MIS，MIS≥7的患者比率在兩組比較無明顯差異(P>0.05)，PSQI，PSQI≥6的患者比率在RLS組較非RLS組升高(P<0.05)。(表2)

表2 營(yíng)養(yǎng)，炎癥和睡眠質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)比較

三、回歸分析

分析結(jié)果提示RLS的嚴(yán)重程度和PSQI(r=0.445，P=0.006)、C反應(yīng)蛋白(r=0.418，P=0.010)、血白細(xì)胞(r=0.427，P=0.008)呈正相關(guān)，和MIS、白蛋白、總蛋白、總膽固醇、三酰甘油、體質(zhì)量指數(shù)、體質(zhì)量無相關(guān)性。(表3)

表3 單因素邏輯回歸分析RLS的危險(xiǎn)因素

討 論

CKD患者在MHD的同時(shí)，也常常伴有生理和心理疾病，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和疾病治療的效果[13]。隨著CKD的發(fā)病率的升高，血液透析患者的數(shù)量也在逐年增長(zhǎng)，因此，如何改善透析患者的生存率和生活質(zhì)量正被逐漸得到關(guān)注。在不同的相關(guān)研究中尿毒癥RLS在不同的國(guó)家和地區(qū)有不同的患病率，導(dǎo)致差異存在的原因考慮有研究參與人員的不同、地區(qū)的差異、社會(huì)經(jīng)濟(jì)或者種族的區(qū)別、環(huán)境因素、血液凈化的方法、遺傳因素等[6-8]。有研究表明合并RLS的血液透析患者存在更高的心血管疾病的發(fā)病率和病死率[14]。因此與RLS的發(fā)生相關(guān)的因素一直在被廣泛的研究中，但血液透析患者的哪些因素對(duì)RLS發(fā)展有影響目前仍不明確[6]。

研究認(rèn)為RLS在血液透析患者中可導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降[5]，而在我們的研究中也明確睡眠質(zhì)量下降的發(fā)生率在尿毒癥RLS患者中明顯高于非RLS患者，且本研究還提示RLS的嚴(yán)重程度和PSQI呈正相關(guān)。這些結(jié)果同以前的研究是一致的。而導(dǎo)致尿毒癥RLS睡眠障礙的高患病率的原因，根據(jù)目前的研究包括多巴胺功能紊亂、機(jī)體代謝變化、鐵代謝異常、炎癥等[6，15]，但是睡眠障礙和尿毒癥RLS之間的病理生理學(xué)機(jī)制仍是不明確的，睡眠障礙的發(fā)生和血液透析患者的生活質(zhì)量下降，日間嗜睡，情緒問題和病死率增加均有關(guān)[15]。

MHD患者由于飲食和治療等因素，普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥，兩者可以相互影響，導(dǎo)致患者病死率增加。MIS評(píng)分可用于評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)、炎癥狀態(tài)，在過去的研究中發(fā)現(xiàn)，MIS可影響疾病的轉(zhuǎn)歸，而且在CKD患者中MIS同MHD患者的病死率、內(nèi)皮功能紊亂、抑郁癥、睡眠質(zhì)量等相關(guān)[10]。目前關(guān)于在血液透析患者中MIS和RLS的相關(guān)性的研究仍較少。我們的研究顯示MHD患者的MIS評(píng)分和MIS≥7的患者比率在RLS患者和非RLS患者之間是無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的，另外，反映營(yíng)養(yǎng)狀況的白蛋白、總膽固醇、體質(zhì)量指數(shù)等在RLS患者和非RLS患者之間也是無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而在我們的研究中用回歸分析發(fā)現(xiàn)RLS的嚴(yán)重程度和MIS、白蛋白、總膽固醇、BMI沒有相關(guān)性，但和白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)，這些結(jié)果提示炎癥是尿毒癥RLS嚴(yán)重性的一個(gè)重要因素。有研究也認(rèn)為炎癥和(或)免疫狀態(tài)可能是RLS的影響因素[16]。

近幾年來，由于RLS在血液透析患者中的發(fā)病率明顯高于一般人群，且給患者的身體和心理都造成了一定的影響。因此目前有較多關(guān)于尿毒癥RLS影響因素的研究，這些研究認(rèn)為糖尿病、性別、貧血、低蛋白血癥、血清鐵缺乏、高磷血癥、情緒障礙、透析時(shí)間等都可能影響RLS在血液透析中的患病率[13]。但是在這些結(jié)論中影響因素的作用并不完全一致，因此對(duì)這些因素和RLS的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議[6]。

綜上所述，HD患者RLS的發(fā)生和MIS、炎癥指標(biāo)無相關(guān)性，而與睡眠質(zhì)量相關(guān)；RLS的嚴(yán)重程度和白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白以及睡眠質(zhì)量呈正相關(guān)。提示炎癥在RLS的發(fā)生中起著重要的作用，且可以依據(jù)RLS評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量。而本研究結(jié)果和之前的報(bào)道不一致，可能和我們的研究中樣本量相對(duì)較小存在一定關(guān)系，僅供臨床參考。

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Objective To observe the situation of maintenance hemodialysis (MHD) for chronic kidney disease (CKD) in patients with restless legs syndrome (RLS), analyze the incidence and severity of RLS and their relationship with malnutrition, inflammation and sleep quality, and to provide evidence for the prevention and treatment of RLS.Methods The 119 MHD patients were enrolled from the out-patient and in-patient, including 67 men and 52 women with age ranging from 25 to 78 years old (mean 60.9±13.9 years). The basic clinical characteristics and laboratory data were collected. RLS was diagnosed according to the criteria from International Restless Legs Syndrome Study Group. Malnutrition-inflammation (MIS) and Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) were evaluated. Single factor Logistic regression analysis was used to analyze the related factors.Results All of the 119 patients were enrolled in the study, and there were 21 cases of RLS. MIS of the patients with or without RLS was similar (P>0.05). The PSQIS score in RLS group were significantly increased (P<0.05). The severity of RLS was positively correlated with PSQI (r=0.445,P=0.006), white blood cells (r=0.427,P=0.008), and C reactive protein (CRP) (r=0.418,P=0.010). There was no correlation between RLS and MIS (r=0.179,P=0.28).Conclusions The RLS in hemodialysis patients with CKD is related to the quality of sleep, and its severity was positively correlated with PSQI and some inflammatory parameters.

Restless legs syndrome; Hemodialysis; Malnutrition; Inflammation; Quality of sleep

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.04.008

226001 南通，南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科

2016-06-11

2016-11-05)

Association of restless legs syndrome with malnutrition, inflammation and sleep quality in hemodialysis patientsHUANGHua-xing,SHENLiang-lan,ZHANGFen,WANGChen,FANGXing-xing,CHENDong-mei.DepartmentofNephropathy,theSecondAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong226001,China