早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合冰棒刺激護(hù)理對(duì)急性腦卒中患者吞咽障礙的治療效果觀察

陳泗萍+董小敏+梁翠云+周瑩瑩

【摘要】 目的 探討早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合冰棒刺激護(hù)理對(duì)急性腦卒中患者吞咽障礙的治療效果。方法 68例急性腦卒中患者， 依據(jù)護(hù)理措施不同分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組， 各34例。 對(duì)照組患者給予常規(guī)性護(hù)理措施， 實(shí)驗(yàn)組采用早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合冰棒刺激護(hù)理措施。比較兩組護(hù)理前后吞咽功能障礙評(píng)分、拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）和生活質(zhì)量評(píng)分以及洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)情況。結(jié)果 護(hù)理前兩組吞咽功能障礙評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后， 兩組吞咽功能障礙評(píng)分低于護(hù)理前， 且實(shí)驗(yàn)組（3.6±1.1）分低于對(duì)照組的（5.0±1.4）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理前兩組GCS評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后， 兩組GCS評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均高于護(hù)理前， 且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合冰棒刺激護(hù)理可以降低患者吞咽障礙， 改善患者生活質(zhì)量， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 早期康復(fù)訓(xùn)練；冰棒刺激護(hù)理；吞咽障礙

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.06.075

【Abstract】 Objective To explore the treatment effect of early rehabilitation training combined with popsicle stimulus nursing on dysphagia of acute stroke patients. Methods A total of 68 acute stroke patients were divided by different nursing methods into control group and experimental group， with 34 cases in each group. The control group received conventional nursing measure， and the experimental group received early rehabilitation training combined with popsicle stimulus nursing measure. Comparison were made on dysphagia score， Glasgow coma scale （GCS score）， life quality score and Kubota drinking water test ratings before and after nursing in two groups. Results There was no statistically significant difference in dysphagia score before nursing between two groups （P>0.05）. After nursing， both groups had lower dysphagia score than before nursing， and the experimental group had lower points as （3.6±1.1） points than （5.0±1.4） points in the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference in GCS score and life quality score before nursing in two groups （P>0.05）. After nursing， both groups had higher GCS score and life quality score than before nursing， and the experimental group had higher points than the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. The experimental group had better Kubota drinking water test ratings than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Combination of early rehabilitation training and popsicle stimulus nursing can decrease dysphagia in patients and improve their quality of life. So this method is worth clinical promotion and application.

【Key words】 Early rehabilitation training； Popsicle stimulus nursing； Dysphagia

急性腦卒中是臨床腦系科常見的疾病， 吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥， 其發(fā)生率為24%～50%， 其形成的機(jī)理和相關(guān)的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干束、腦干內(nèi)神經(jīng)核團(tuán)損傷有關(guān)， 其可以造成咽反射遲鈍或者消失， 促使吞咽時(shí)間延長(zhǎng)， 形成構(gòu)音障礙、語言含混不清、飲水發(fā)生嗆咳、吞咽困難等臨床表現(xiàn)[1， 2]。本研究通過對(duì)本院急性腦卒中患者臨床資料進(jìn)行分析， 擬探討早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合冰棒刺激護(hù)理對(duì)急性腦卒中患者吞咽障礙的治療效果情況， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月～2016年10月在本院就診的68例急性腦卒中患者作為研究對(duì)象， 參照《中國(guó)腦血管病防治指南2007》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；患者出現(xiàn)肢體麻木或者無力的表現(xiàn)， 口角歪斜或者單側(cè)面部有一定的麻木感；雙眼向一側(cè)方向凝視， 言語不清晰或者言語理解有一定的困難；單側(cè)或者雙側(cè)有一定程度的視力模糊， 眩暈伴有不同程度的嘔吐癥狀；有意識(shí)障礙或者出現(xiàn)抽搐行為。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有外傷性疾病史和外科手術(shù)疾病史者；肝功能、腎功能、心功能不全者；近期發(fā)生嚴(yán)重感染的患者；既往有腫瘤疾病史者；既往接受放化療患者。本研究在道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行， 兩組患者在知情同意的情況下參與本項(xiàng)調(diào)查。依據(jù)護(hù)理措施不同將患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組， 各34例。對(duì)照組男18例， 女16例， 年齡54～78歲， 平均年齡（64.9±8.4）歲。實(shí)驗(yàn)組男19例， 女15例， 年齡55～79歲， 平均年齡（65.1±8.7）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組 給予常規(guī)性護(hù)理措施， 主要包括護(hù)患之間的有效溝通， 指導(dǎo)患者選擇合適的進(jìn)食體位和食物， 不能進(jìn)口進(jìn)食的患者給予鼻飼進(jìn)食。

1. 2. 2 實(shí)驗(yàn)組 采用早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合冰棒刺激護(hù)理措施：①對(duì)患者進(jìn)行冰棒刺激治療， 本院的冰棒是采用大棉簽， 根據(jù)患者的口味差異浸泡鹽水或糖水、醋水、芥末水， 放冰箱急凍制成冰棒。讓患者保持坐位， 通過無菌紗布將患者的舌尖牽拉住， 用冰棒對(duì)患者的腭弓、咽喉部、前基底部進(jìn)行輕輕拍打， 注意不能引起惡心、嘔吐反應(yīng)。然后再選取金津、玉液兩個(gè)穴位通過冰棒進(jìn)行刺激， 告知患者空吞咽數(shù)次， 然后進(jìn)行空咀嚼運(yùn)動(dòng)， 進(jìn)行伸舌、縮舌練習(xí)， 2次/d。②早期康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)吞咽功能障礙訓(xùn)練指導(dǎo)手冊(cè)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)， 首先幫助患者了解吞咽功能障礙相關(guān)知識(shí)和重要性。同時(shí)加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練， 做好舌部訓(xùn)練， 告知患者保持張口練習(xí)、伸舌頭練習(xí)、舌頭向上下左右進(jìn)行擺動(dòng)， 提高舌頭靈活性， 加強(qiáng)患者吹氣和發(fā)聲訓(xùn)練。其中吹氣訓(xùn)練是選擇一個(gè)吸管， 將底端捏住， 讓患者反復(fù)吹氣20次， 發(fā)聲訓(xùn)練是選擇爆破音的詞匯讓患者練習(xí)發(fā)音， 保持患者唇部處于最佳生理外形。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 觀察兩組患者護(hù)理前后吞咽功能障礙評(píng)分情況[4] 參照吞咽困難亞量表進(jìn)行吞咽障礙評(píng)分：1分：急性腦卒中患者僅僅適合普通的吞咽訓(xùn)練， 但是仍然不能經(jīng)口進(jìn)食；2分：急性腦卒中患者可以進(jìn)行攝食訓(xùn)練；3分：急性腦卒中患者可以少許進(jìn)食， 但是需要其他營(yíng)養(yǎng)方式；4分：急性腦卒中患者可以經(jīng)口進(jìn)食1～2種食物， 有部分需要其他營(yíng)養(yǎng)方式；5分：急性腦卒中患者可以經(jīng)口進(jìn)食3種食物， 有部分需要其他營(yíng)養(yǎng)方式；6分：急性腦卒中患者可以經(jīng)口進(jìn)食3種食物， 不需要其他營(yíng)養(yǎng)方式；7分：除了一些特別難咽的食物， 其他大部分食物均可以經(jīng)口進(jìn)食；8分：急性腦卒中患者可以經(jīng)口飲食， 但是仍然需要進(jìn)行臨床觀察指標(biāo)；9分：急性腦卒中患者具有正常的飲食吞咽能力；10分：急性腦卒中患者完全恢復(fù)正常飲食能力。

1. 3. 2 兩組腦卒中患者護(hù)理前后的GCS評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分情況。

1. 3. 3 觀察兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)情況[5] 急性腦卒中患者采取坐位， 讓患者飲下30 ml溫水， 患者像平常一樣將溫水喝下， 觀察患者飲水經(jīng)過， 并且對(duì)患者的吞咽障礙進(jìn)行評(píng)級(jí)， 1級(jí)：急性腦卒中患者可以順利的一口將水咽下， 一般時(shí)間是5 s；2級(jí)：急性腦卒中患者可以1次將30 ml溫水咽下， 但是時(shí)間>5 s或者需要2次才能將水咽下， 不會(huì)發(fā)生嗆咳；3級(jí)：急性腦卒中患者可以1次將30 ml水咽下， 偶然有嗆咳；4級(jí)：急性腦卒中患者需要分>2次才能將水咽下， 但是咽下水過程中有嗆咳發(fā)生；5級(jí)：急性腦卒中患者在咽下水過程中屢屢發(fā)生嗆咳， 全量30 ml咽下有一定的困難。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者護(hù)理前后吞咽功能障礙評(píng)分比較 護(hù)理前兩組吞咽功能障礙評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后， 對(duì)照組吞咽功能障礙評(píng)分為（5.0±1.4）分， 實(shí)驗(yàn)組為（3.6±1.1）分；兩組護(hù)理后吞咽功能障礙評(píng)分低于護(hù)理前， 且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者護(hù)理前后GCS評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較 護(hù)理前兩組GCS評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后， 兩組GCS評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均高于護(hù)理前， 且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)情況 實(shí)驗(yàn)組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

3 討論

腦卒中又被稱為腦中風(fēng)， 屬于突發(fā)性腦血液循環(huán)障礙性疾病， 其發(fā)生的本質(zhì)是由于各種原因造成腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞甚至是發(fā)生破裂， 從而造成急性腦血管血液循環(huán)功能障礙[6]。腦卒中缺氧、缺血狀態(tài)會(huì)造成神經(jīng)細(xì)胞死亡， 使神經(jīng)細(xì)胞控制吞咽功能障礙的發(fā)生率相應(yīng)的增加。

本研究通過分析2014年1月～2016年10月在本院就診的68例急性腦卒中患者的臨床資料， 依據(jù)護(hù)理措施不同分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組， 各34例。研究結(jié)果顯示， 護(hù)理前兩組吞咽功能障礙評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后， 兩組護(hù)理后吞咽功能障礙評(píng)分低于護(hù)理前， 且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理前兩組GCS評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后， 兩組GCS評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均高于護(hù)理前， 且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 提示冰棒對(duì)咽部反射的刺激， 可以有效的提高軟腭、咽部敏感性， 促使感覺傳入增加和興奮傳導(dǎo)通路神經(jīng)元， 提高神經(jīng)元軸突再生， 促進(jìn)樹突側(cè)支長(zhǎng)芽和突觸閾值改變， 進(jìn)而提高吞咽反射區(qū)域內(nèi)對(duì)于食物的敏感性[7-9]。早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合冰棒刺激可以激活儲(chǔ)備或者休眠狀態(tài)的神經(jīng)功能， 調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性和吞咽肌肉的協(xié)調(diào)性， 從而重新建造神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)。有味道的冰棒還可以刺激舌體的味覺、感覺， 提高面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)的協(xié)調(diào)性， 從而提高咽部反射區(qū)的敏感性， 觸發(fā)吞咽動(dòng)作發(fā)生， 促進(jìn)吞咽反射弧恢復(fù)， 防止咽部肌肉廢用性功能喪失， 進(jìn)而緩解吞咽功能障礙臨床癥狀[10-12]。

綜上所述， 早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合冰棒刺激護(hù)理可以降低患者吞咽障礙， 改善患者生活質(zhì)量， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2017-01-10]