股內(nèi)收肌群切除術(shù)治療軟組織肉瘤的療效分析

趙茗，李建衡，胡彤宇

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科，石家莊050051；2.中國人民解放軍256醫(yī)院神經(jīng)外科，石家莊050800）

股內(nèi)收肌群切除術(shù)治療軟組織肉瘤的療效分析

Clinical Efficacy Analysis of Adductor Muscle Group Excision in the Treatment of Soft Tissue Sarcoma

趙茗1，李建衡2，胡彤宇1

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科，石家莊050051；2.中國人民解放軍256醫(yī)院神經(jīng)外科，石家莊050800）

回顧性分析河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院2010年8月至2013年9月收治的19例發(fā)生于股內(nèi)收肌群且具有明確術(shù)前診斷的軟組織肉瘤，所有患者均采用內(nèi)收肌群切除術(shù)，隨訪11～48個月，隨訪期間局部控制率為100%，總生存率為94.7%，無瘤生存率為89.4%。結(jié)果顯示，采用股內(nèi)收肌群切除術(shù)治療軟組織肉瘤可獲得良好的局部控制率。

股內(nèi)收肌群切除術(shù)；軟組織肉瘤

大腿內(nèi)收肌間室是大腿部軟組織肉瘤的第二大好發(fā)部位［1］。內(nèi)收肌間室由大收肌、短收肌、長收肌與股薄肌組成。生長在股內(nèi)收肌間室的肉瘤體積通常很大，股淺血管、坐骨神經(jīng)常被增大的內(nèi)收肌腫瘤擠壓推移，但很少受侵犯。目前為增加軟組織肉瘤的局部控制率，文獻多推薦手術(shù)加術(shù)后放療［2］，但術(shù)后放療又存在許多合并癥，對于發(fā)生于內(nèi)收肌群的肉瘤而言，由于該部位行根治性切除（即間室切除）對下肢功能影響不大，所以本研究對這19例發(fā)生于內(nèi)收肌群的肉瘤全部行內(nèi)收肌間室切除術(shù)，臨床觀察結(jié)果令人滿意，取得了100%局部控制率，又避免了放療的合并癥?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科自2010年8月至2013年9月共收治股內(nèi)收肌群軟組織肉瘤患者19例。其中男9例，女10例；年齡21～81歲，平均年齡54.8歲。19例病例均有明確的病理診斷。包括高度惡性纖維組織細胞瘤4例、低度惡性纖維組織細胞瘤1例，滑膜肉瘤2例、纖維肉瘤2例，尤文氏肉瘤2例，橫紋肌肉瘤1例、惡性血管內(nèi)皮瘤1例、低分化脂肪肉瘤2例、高分化脂肪肉瘤4例。年齡＜40歲5例，最大徑＞10 cm 8例，＜5 cm 4例。依據(jù)美國癌癥分期聯(lián)合委員會軟組織肉瘤分期（AJCC）：ⅠB期4例，ⅡA期9例，Ⅲ期6例。其中初次手術(shù)13例，1次復(fù)發(fā)病例4例，2次復(fù)發(fā)病例2例。

1.2 術(shù)前準備

所有患者術(shù)前均行MRI檢查評估腫瘤大小、部位、侵襲范圍、是否有衛(wèi)星瘤灶以及與股淺血管及坐骨神經(jīng)的關(guān)系。對復(fù)發(fā)病例行增強MRI檢查以進一步區(qū)分腫瘤、血腫及瘢痕組織。嚴格選擇病例，19例患者均為單純內(nèi)收肌群腫瘤，對腫瘤侵犯骨盆底、侵犯臀肌間室、縫匠肌管等患者則采用其他手術(shù)或改良半骨盆截肢術(shù)。

1.3 手術(shù)方法及輔助治療

取平臥位，患肢屈曲外展、外旋位，取大腿內(nèi)側(cè)T形切口，切口從腹股溝區(qū)內(nèi)側(cè)到膝部的后內(nèi)側(cè)，注意保護位于股三角內(nèi)的淋巴組織，從恥骨上支到股內(nèi)收肌管分離股淺血管，與股內(nèi)收肌分開。在旋股內(nèi)側(cè)動靜脈起點的下方結(jié)扎切斷股深動脈。從恥骨支上離斷內(nèi)收肌群的起點，保護閉孔外肌，它是進入盆底的屏障。從股骨干上切斷股內(nèi)收肌群的止點，在股內(nèi)收肌管處股淺血管上方切斷大收肌和股薄肌的止點。向上牽拉切除的標本，分離半腱肌、半膜肌和坐骨神經(jīng)，完整切除包含腫瘤的內(nèi)收肌群（圖1），對切取的標本進行標記，便于病理醫(yī)師進行組織學(xué)診斷及邊緣評估。對組織分級高、體積大的12例患者給予異環(huán)磷酰胺12～15 g/（m2·3w）4至6個周期輔助化療。

圖1 內(nèi)收肌群切除術(shù)術(shù)后

1.4 隨訪

術(shù)后每3個月檢查胸CT，局部MRI（圖2、3）。19例患者隨訪時間為11～48個月，平均31個月。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

麻醉方法均為腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)時間為45～90 min，平均80 min。手術(shù)出血量150～600 mL，平均330 mL。19例術(shù)后均直接送入普通病房。術(shù)后引流量為20～210 mL，平均為160 mL。留置引流管時間為3～9 d，平均為7 d。拆線時間為12～14 d，平均12.8 d。下床活動時間為9～15 d，平均為13.6 d。19例無血腫、感染、皮瓣壞死及患肢淋巴水腫等并發(fā)癥。

2.2 標本組織學(xué)結(jié)果

2.2.1 活檢組織學(xué)評估：19例中，6例為復(fù)發(fā)，病理診斷陽性率為100%，其中9例診斷為間葉來源惡性腫瘤，建議進一步免疫組化分析，4例明確組織分型（3例惡性纖維組織細胞瘤，1例小細胞肉瘤考慮原始神經(jīng)外胚層腫瘤）。

圖2 內(nèi)收肌群滑膜肉瘤術(shù)前MRI

圖3 內(nèi)收肌群滑膜肉瘤術(shù)后26個月復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)跡象

2.2.2 腫瘤大小、切緣及包膜外衛(wèi)星瘤灶的評估：測量腫瘤最大徑，＞10 cm 8例，＜5 cm 4例，5～10 cm 7例。19例標本切緣取材鏡下均為陰性。沿肌束距離腫瘤假包膜每間隔1 cm隨機多點取材，發(fā)現(xiàn)腫瘤組織后在最遠點2次間隔2 mm密集取材，有6例包膜外發(fā)現(xiàn)腫瘤組織，見表1。對19例肉瘤組織標本的組織學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)肉瘤雖然遵循解剖邊界的約束，但在間室內(nèi)是沿肌纖維蔓延，見圖4。

2.3 下肢功能評價

采用Enneking肢體肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤術(shù)后功能評分系統(tǒng)（MSTS 93）評價。19例得分分別為29分6例，28分7例，27分5例，26分1例，平均得分為27.9分，得分率為93%。

2.4 局部控制及生存率

表1 標本腫瘤包膜外腫瘤組織分布

19例病例獲得11～48個月隨訪，平均隨訪時間31個月。術(shù)后隨訪期間每3個月左右復(fù)查局部MRI及肺CT，評估局部是否復(fù)發(fā)、肺部有無轉(zhuǎn)移。隨訪期間19例病例局部未見復(fù)發(fā)跡象，1例尤文氏肉瘤患者術(shù)后8個月發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，術(shù)后11個月出現(xiàn)胸水后死亡，1例脂肪肉瘤患者術(shù)后28個月發(fā)現(xiàn)L3椎旁脂肪肉瘤，行手術(shù)切除術(shù)，隨訪期間局部控制率100%，總生存率為94.7%，無瘤生存率為89.4%。

2.5 術(shù)中注意事項

手術(shù)操作應(yīng)盡量遠離腫瘤，本著先周圍后中心的向心型解剖原則，如果確需對腫瘤本身解剖，應(yīng)在所有其他解剖都已完成后進行（圖5），切除的標本切緣均應(yīng)為正常組織（圖6）。如果術(shù)中腫瘤細胞不慎溢出，應(yīng)盡快用吸引器吸走，并用高頻震蕩沖洗槍反復(fù)沖洗創(chuàng)面。

圖4 距瘤體5.4 cm的肌纖維束間發(fā)現(xiàn)腫瘤組織HE染色×100

圖5 對腫瘤的切除應(yīng)在所有其他解剖都已完成后進行

圖6 標本切緣均應(yīng)為正常組織

3 討論

軟組織肉瘤是來源于間葉組織和與其交織生長的外胚層神經(jīng)組織的惡性腫瘤。大部分軟組織肉瘤以局部侵襲或肌束間蔓延為主，常沿解剖部位、神經(jīng)血管、肌束和筋膜造成局部侵犯，腫瘤的浸潤性生長是導(dǎo)致局部控制不良的主要因素［3］，假包膜外微轉(zhuǎn)移是復(fù)發(fā)之源。對于軟組織肉瘤的治療應(yīng)以手術(shù)為主［4?5］，影響軟組織肉瘤患者成活率的最根本因素是腫瘤的惡性程度和與之相關(guān)的肺轉(zhuǎn)移［6?7］，滕勝等［8］通過對53例屈窩軟組織肉瘤治療研究得出，在生存率上放療并不能有效改善預(yù)后，預(yù)后的改善似應(yīng)寄希望于有效的全身化療，2014年我國肢體軟組織肉瘤臨床診療專家共識也推薦對年輕、腫瘤巨大、化療敏感、分化程度低的軟組織肉瘤給予術(shù)后化療［9］。但是輔助化療并不能彌補不充分的初始手術(shù)［10］，O’SULLIVAN等［11］的術(shù)前、術(shù)后放療效果對比的隨機研究證明，術(shù)前放療會增加手術(shù)并發(fā)癥，不能提高治療效果。對于軟組織肉瘤的切除范圍，2012年版美國NCCN肉瘤診療指南推薦包括腫瘤外1 cm正常組織或有效屏障作為切緣。在軟組織肉瘤術(shù)中，更多的依賴術(shù)者的經(jīng)驗與判斷，手術(shù)切緣是否滿意不在于切除正常組織的厚度，而在于是否從腫瘤多維的屏障外切除。經(jīng)過對19例肉瘤組織標本的組織學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)肉瘤雖然遵循解剖邊界的約束，但在間室內(nèi)是沿肌纖維蔓延，無論手感還是眼力都是很難辨別的。這一現(xiàn)象能夠解釋在手術(shù)切緣陰性的情況下還會產(chǎn)生局部腫瘤復(fù)發(fā)的原因。因此將腫瘤所在整個間室切除，理論上講相對徹底、足夠廣泛，效果近似截肢，MENTZER等［12］首先描述了股內(nèi)收肌群切除術(shù)的方法，該術(shù)式有別于嚴格意義上的間室切除，在間室的遠端處理權(quán)變?yōu)樵诠蓛?nèi)收肌管處股淺動脈上方切斷大收肌和股薄肌的止點。這種保肢術(shù)可以保證切除腫瘤，局部控制率高達90%～95%［13］，并且能最大限度的保留患肢功能，因此已逐漸成為內(nèi)收肌間隔腫瘤切除的主要外科術(shù)式。

有關(guān)切口合并癥，PRADHAN等［14］統(tǒng)計了3個醫(yī)療中心184例內(nèi)收肌群軟組織肉瘤的擴大切除或瘤外切除，術(shù)后切口有合并癥的為66例，主要為血腫、皮膚壞死、感染流膿。但股內(nèi)收肌群切除術(shù)有其嚴格適應(yīng)癥，不是所有該部位的腫瘤都適合。手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)前對患者仔細檢查，確保股淺血管、骨盆底、坐骨神經(jīng)和髖關(guān)節(jié)沒有受累。而腫瘤巨大并突破入盆腔也是手術(shù)的禁忌證，術(shù)中盡量保留腹股溝淋巴結(jié)，預(yù)防術(shù)后淋巴水腫。

筆者體會該術(shù)式創(chuàng)傷不大，對下肢功能損失小，術(shù)前明確診斷為軟組織肉瘤，沒有侵犯骨盆底、坐骨神經(jīng)、及髖關(guān)節(jié)均應(yīng)選擇內(nèi)收肌群切除術(shù)，術(shù)后標本切緣陰性無須放療，對化療敏感或惡性度高的腫瘤給予輔助化療。

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（編輯于溪）

R738.6

A

0258-4646（2017）01-0085-04

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.01.020

趙茗（1983-），男，主治醫(yī)師，博士.

胡彤宇，E-mail：xianhuagu@sina.com

2016-04-13

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