76例頭頸部淋巴瘤的臨床病理回顧性分析

趙志國(guó)，孫寒雪，張力平

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院1.口腔頜面外科；2.病理科，沈陽(yáng)110004）

76例頭頸部淋巴瘤的臨床病理回顧性分析

Retrospective Analysis of Clinical Pathology of 76 Cases of Head and Neck Lymphoma

趙志國(guó)1，孫寒雪2，張力平1

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院1.口腔頜面外科；2.病理科，沈陽(yáng)110004）

收集76例頭頸部淋巴瘤患者的病歷資料，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性研究，總結(jié)頭頸部淋巴瘤發(fā)病情況、構(gòu)成特點(diǎn)、臨床檢查及診斷方法。頭頸部淋巴瘤中，非霍奇金淋巴瘤發(fā)病多于霍奇金淋巴瘤，非霍奇金淋巴瘤中以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤多見。淋巴瘤發(fā)病率男高于女，起病部位以頸部淋巴結(jié)為多。頭頸部淋巴瘤臨床表現(xiàn)多樣，確診依靠病理學(xué)診斷，PET?CT是術(shù)前診斷淋巴瘤一項(xiàng)重要的影像學(xué)檢查。

淋巴瘤；頭頸部；流行病學(xué)；回顧性分析

淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)或其他器官中淋巴組織的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，可發(fā)生于全身任何部位。我國(guó)男性和女性淋巴瘤發(fā)病率分別為1.39/10萬(wàn)和0.84/10萬(wàn)［1］。淋巴瘤是一大類疾病的統(tǒng)稱，根據(jù)其病理特點(diǎn)將其分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類，有數(shù)十種分型，各種分型的發(fā)病率、臨床特征、治療方法、預(yù)后有顯著差異且該類疾病的首診確診率較低。由于頭頸部有豐富的淋巴組織和富含淋巴組織的器官，是淋巴瘤第二大好發(fā)部位，占全身淋巴瘤的8%～27%［2?3］。近年來，頭頸部淋巴瘤發(fā)病率上升較快，占頭頸部腫瘤的3%［4］。本研究收集中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院口腔頜面外科和耳鼻喉科2010年1月至2015年12月期間經(jīng)病理確診的76例頭頸部淋巴瘤，分析其臨床和病理學(xué)特征以及影響臨床及病理診斷準(zhǔn)確率的相關(guān)因素，總結(jié)頭頸部淋巴瘤患者的臨床流行病學(xué)相關(guān)內(nèi)容，為臨床診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 病歷資料來源

收集2010年1月至2015年12月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院口腔頜面外科和耳鼻喉科收治的76例淋巴瘤患者的資料。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入在我院口腔頜面外科和耳鼻喉科首診，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為淋巴瘤的患者。臨床病理資料不全者、手術(shù)記錄不詳者、病理結(jié)果不確定者排除不計(jì)。

1.3 研究方法

回顧76例頭頸部淋巴瘤患者的病歷資料，對(duì)其年齡、性別、腫瘤部位、臨床表現(xiàn)和病理類型等進(jìn)行分析；病理診斷以中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院病理科術(shù)后病理結(jié)果為準(zhǔn)，病理診斷參照WHO（2008版）造血與淋巴組織腫瘤分類［5］進(jìn)行分型。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病特點(diǎn)

2.1.1 年齡與性別分布情況：76例頭頸部淋巴瘤患者中男性46例（60.53%），女性30例（39.47%），男女之比1.53∶1。年齡為3～82歲，中位年齡為56歲?？偟膩砜?，41～70歲年齡段為淋巴瘤高發(fā)階段，其構(gòu)成比為71.05%（54/76）。見表1。

2.1.2 發(fā)病部位與癥狀：本組76例患者中，發(fā)病部位依次為頸部及頜下46例，腮腺區(qū)7例，牙齦4例，腭部2例，舌1例，扁桃體6例，鼻腔7例，鼻竇3例。本組患者中46例均以頸部及頜下區(qū)淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，其中43例為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，3例淋巴結(jié)腫大伴疼痛。7例以腮腺區(qū)腫物為首發(fā)癥狀。4例以牙齦腫物伴潰破及疼痛為首發(fā)癥狀。2例以腭部潰瘍?yōu)槭装l(fā)癥狀。1例以舌根部異物感為首發(fā)癥狀。10例以鼻塞、鼻出血、膿涕及發(fā)熱等為首發(fā)癥狀，體征主要表現(xiàn)為鼻腔新生物、鼻腔黏膜充血糜爛及面部腫脹等。

表176 例頭頸部淋巴瘤的發(fā)病年齡分布

2.2 檢查診斷方法

常規(guī)檢查方法主要為B超、CT和MRI，結(jié)合臨床表現(xiàn)，術(shù)前懷疑淋巴瘤者21例，臨床初診準(zhǔn)確率為27.63%（21/76），其中9例患者術(shù)前行PET?CT檢查，8例提示全身多處FDG代謝增高淋巴結(jié)，符合淋巴瘤改變，最終病理確診皆為淋巴瘤。術(shù)后通過1次病理診斷確診63例，1次確診率82.89%（63/76），其余13例通過選用適當(dāng)?shù)目贵w，補(bǔ)做免疫組織化學(xué)染色，最終確診。

2.3 淋巴瘤中不同病理類型的構(gòu)成

本組中，非霍奇金淋巴瘤69例，霍奇金淋巴瘤7例。非霍奇金淋巴瘤中居第1位的是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（36例），第2位為濾泡性淋巴瘤（12例）?；羝娼鹆馨土鲋幸越?jīng)典型霍奇金淋巴瘤為主（6例）。病理類型及構(gòu)成比見表2。

表276 例頭頸部淋巴瘤的病理類型

3 討論

3.1 頭頸部淋巴瘤的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)

淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)或其他器官中淋巴組織的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，目前病因尚不清楚。淋巴瘤作為常見腫瘤，近年來發(fā)病率在全球范圍內(nèi)明顯升高，占惡性腫瘤的3%～4%［6］。國(guó)內(nèi)淋巴瘤發(fā)病率和病死率居所有惡性腫瘤的第9位［7］。淋巴瘤可分為兩大類：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，其中非霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤總數(shù)的80%～90%［8］。頭頸部淋巴瘤可發(fā)生于頸部、牙齦、腭、頰、頜骨等部位，多為非霍奇金淋巴瘤［9］。B細(xì)胞淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤的首位，主要為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，是成人中最常見的一種淋巴瘤類型［10］。由于淋巴系統(tǒng)的分布特點(diǎn)，使得淋巴瘤屬于全身性疾病，幾乎可以侵犯到全身任何組織和器官。因此，淋巴瘤的臨床表現(xiàn)既有一定的共同特點(diǎn)，同時(shí)按照不同的病理類型、受侵部位和范圍又存在著很大的差異，具體到頭頸部，多表現(xiàn)為頸部淺表及深部淋巴結(jié)腫大，多為無(wú)痛，表面光滑，捫之質(zhì)韌，早期活動(dòng)度好，晚期則相互融合，與皮膚粘連，不活動(dòng)?？谇粌?nèi)黏膜如牙齦、頰黏膜、腭黏膜等主要表現(xiàn)為局部黏膜腫脹破潰伴有疼痛。由口咽、舌根、扁桃體和鼻咽黏膜和黏膜下淋巴組織組成的咽淋巴環(huán)，又稱韋氏環(huán)，也是淋巴瘤的好發(fā)部位，其主要表現(xiàn)為咽部吞咽痛、吞咽異物感、聲音嘶啞或單側(cè)扁桃體腫大伴表面潰瘍。此外，原發(fā)鼻腔惡性淋巴瘤首發(fā)癥狀以鼻塞、膿性鼻涕為主。鼻竇惡性淋巴瘤以面部腫脹、隆起、麻木、脹痛等面部癥狀為主。

3.2 輔助檢查

頭頸部淋巴瘤臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，臨床上不易確診，易漏診誤診，因此口腔頜面外科和耳鼻喉專科醫(yī)生對(duì)于頭頸部的無(wú)痛包塊、炎癥及黏膜潰瘍經(jīng)常規(guī)治療效果不佳者應(yīng)提高警惕，絕不能忽視淋巴瘤的可能。本組病例臨床初診準(zhǔn)確率僅為27.63%（21/76），其余皆誤診為炎癥、腫瘤、潰瘍等病變，與侯衛(wèi)峰等［11］報(bào)道的70.6%的誤診率相近。

應(yīng)完成的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、乳酸脫氫酶、β2微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒檢測(cè)以及骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)和/或活檢等。對(duì)于存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵危險(xiǎn)的患者應(yīng)進(jìn)行腰穿，予以腦脊液生化、常規(guī)和細(xì)胞學(xué)等檢查。對(duì)于懷疑NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者，應(yīng)進(jìn)行外周血EB病毒DNA滴度檢測(cè)。近年來隨著PET?CT在臨床的應(yīng)用，其對(duì)于了解患者疾病情況優(yōu)勢(shì)明顯，一方面在初診時(shí)能檢查到在傳統(tǒng)影像學(xué)檢查中容易被忽視或無(wú)法檢查到的病變，另一方面在治療后評(píng)估中，PET?CT可以有效地區(qū)分殘余的纖維化包塊或是腫瘤組織。除此之外，初診時(shí)的一些PET?CT數(shù)據(jù)如腫瘤代謝體積，對(duì)評(píng)價(jià)預(yù)后也有著一定的作用［12］。目前PET?CT已經(jīng)被血液內(nèi)科整合到反應(yīng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，初治時(shí)的PET?CT對(duì)治療反應(yīng)評(píng)價(jià)至關(guān)重要。本組76例患者中9例術(shù)前行PET?CT檢查，有8例提示全身多處FDG代謝增高淋巴結(jié)，符合淋巴瘤改變，術(shù)后病理8例均確診為淋巴瘤，符合率高達(dá)88.9%。PET?CT已經(jīng)成為術(shù)前診斷淋巴瘤的一項(xiàng)重要影像學(xué)檢查。

3.3 診斷方式

淋巴瘤確診必須通過病理診斷，淋巴結(jié)活檢是最常用的取得標(biāo)本的手段。需要說明的是，細(xì)針或粗針穿刺活檢并不適合初發(fā)淋巴瘤的診斷，常無(wú)法得出準(zhǔn)確診斷。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：（1）切取組織量要足夠，對(duì)于有壞死、潰瘍區(qū)域，最好是在病變周圍切取包括正常和病變的組織，以便病理學(xué)對(duì)照；（2）由于疾病常使淋巴結(jié)的脆性增加，因此切取可疑淋巴結(jié)時(shí)動(dòng)作要輕柔，保持淋巴結(jié)的完整性，避免擠壓；（3）如果局部有多個(gè)腫大淋巴結(jié)，要選取較大、位置較深的淋巴結(jié)，因?yàn)闇\表的或較小的淋巴結(jié)往往無(wú)病變或有較少病變；（4）取檢后的組織放入10%的中性甲醛溶液中固定，盡快做相應(yīng)的免疫組織化學(xué)檢查，進(jìn)一步明確組織類型。

淋巴瘤的病理診斷需綜合應(yīng)用形態(tài)學(xué)、免疫組化、遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等技術(shù)，尚無(wú)一種技術(shù)可以單獨(dú)定義為金標(biāo)準(zhǔn)。（1）形態(tài)學(xué)：非常重要，不同類型的淋巴瘤具有特征性、診斷性的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。（2）免疫組化：可用于鑒別淋巴瘤細(xì)胞的免疫表型，如B或NK/T細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞的分化及成熟程度等。通過組合相關(guān)的免疫組化標(biāo)志物，進(jìn)行不同病理亞型的鑒別診斷。目前建議進(jìn)行的免疫組化指標(biāo)包括CD20、CD3、CD5、CD10、CD45、Bcl?2、Bcl?6、Ki?67、IRF4/MUM1等，部分病例還需進(jìn)行Cyclin D1、kappa/lambda輕鏈、CD30、CD138、EBER?ISH、堿性磷酸酶和人類皰疹病毒的免疫組化檢查來進(jìn)一步明確診斷［13］。（3）熒光原位雜交：可以發(fā)現(xiàn)特異的染色體斷裂、易位、擴(kuò)增等異常，輔助診斷與特異性染色體異常相關(guān)的淋巴瘤，如Burkitt淋巴瘤相關(guān)的t（8；14）易位、濾泡性淋巴瘤相關(guān)的t（14；18）易位以及套細(xì)胞淋巴瘤相關(guān)的t（11；14）易位等。（4）淋巴細(xì)胞抗原受體基因重排檢測(cè)技術(shù)：淋巴細(xì)胞受體基因單克隆性重排是淋巴瘤細(xì)胞的主要特征，可用于協(xié)助鑒別淋巴細(xì)胞增殖的單克隆性與多克隆性以及無(wú)法通過免疫組化方法來鑒別的淋巴瘤，是對(duì)形態(tài)學(xué)檢查和免疫組化方法的重要補(bǔ)充。（5）原位雜交：如EB病毒編碼小RNA檢測(cè)等。

3.4 治療

淋巴瘤是全身疾病，即使在疾病早期，切除原發(fā)病灶也不能治愈。手術(shù)的主要目的是取得活檢標(biāo)本，明確病理類型，解除頸部呼吸道壓迫等癥狀。明確診斷后，口腔外科和耳鼻喉醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)與血液內(nèi)科或腫瘤內(nèi)科醫(yī)生溝通，指導(dǎo)患者進(jìn)行后續(xù)治療。目前指南推薦基于危險(xiǎn)分層的治療策略，需要有完善的病理活檢和全身檢查來確定危險(xiǎn)分層并擬定治療方案，治療主要依靠聯(lián)合化療［14］。WHO已經(jīng)將彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤歸為可治愈的腫瘤，濾泡性淋巴瘤是惰性淋巴瘤，雖屬于不可治愈淋巴瘤，且大部分濾泡性淋巴瘤確診時(shí)即為晚期，但疾病進(jìn)展十分緩慢，患者仍能長(zhǎng)期生存，中位生存時(shí)間7～10年?？梢哉雇氖?，隨著“精準(zhǔn)醫(yī)療”的推廣，從而精確找到各型淋巴瘤的原因和治療的靶點(diǎn)，并對(duì)不同類型淋巴瘤的不同狀態(tài)和過程進(jìn)行精確分類，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)于疾病和特定患者進(jìn)行個(gè)性化精準(zhǔn)治療的目的，提高淋巴瘤的診治水平。

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（編輯陳姜）

R739.91

A

0258-4646（2017）01-0075-04

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.01.017

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃（2011225020）

趙志國(guó)（1980-），男，主治醫(yī)師，博士研究生.

張力平，E-mail：471535881@qq.com

2016-06-06

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