2型糖尿病患者血清維生素D水平及其影響因素

毛琳，李莉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一內(nèi)分泌科，沈陽110004）

2型糖尿病患者血清維生素D水平及其影響因素

毛琳，李莉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一內(nèi)分泌科，沈陽110004）

目的評估2型糖尿病患者血清25?羥維生素D3［25（OH）D3］水平與代謝的關(guān)系。方法選擇2014年6月至2015年6月于我院內(nèi)分泌科住院的遼寧省地區(qū)2型糖尿病患者254例，根據(jù)血清25（OH）D3測定時間將所有患者分為A組（1～5月和12月）和B組（6～11月），比較2組25（OH）D3、糖化血紅蛋白、空腹血糖等代謝指標(biāo)，另外根據(jù)血清25（OH）D3水平將A、B 2組各分為4個亞組：A1組和B1組，25（OH）D3≥30 ng/mL；A2組和B2組，25（OH）D3為20～＜30 ng/mL；A3組和B3組，25（OH）D3為10～＜20 ng/mL；A4組和B4組，25（OH）D3＜10 ng/mL。比較各亞組相關(guān)代謝指標(biāo)。結(jié)果B組血清25（OH）D3水平高于A組（P＜0.001）。A3組糖化血紅蛋白低于A4組（P=0.043）。A組和B組以及各個亞組間血鈣差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論遼寧省地區(qū)的2型糖尿病患者維生素D水平普遍較低，冬春季較夏秋季更顯著。遼寧省地區(qū)2型糖尿病患者需要補(bǔ)充維生素D，增加戶外運(yùn)動。2型糖尿病患者維生素D缺乏與血糖水平有關(guān)。血清鈣不能作為評估維生素D的指標(biāo)。

2型糖尿??；維生素D；25?羥維生素D3

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平提高，生活方式逐漸改變，2型糖尿病的患病率也逐年升高。根據(jù)2013年中國2型糖尿病防治指南［1］，城市人口中年齡在18～44歲、45～59歲以及60歲以上人群的糖尿病患病率分別是2.96%、4.41%和13.13%，而農(nóng)村人口在相應(yīng)年齡段的患病率分別是1.95%、0.98%和7.78%。隨著年齡的增長，2型糖尿病患病率逐漸增加，老年人的發(fā)病率相對較高。老年人還容易出現(xiàn)維生素D缺乏，可能原因是：（1）老年人由于衣著保守，戶外活動少，日光照射時間短，產(chǎn)生維生素D減少；（2）老年人胃腸功能差，影響維生素D吸收；（3）老年人攝食少，不能從膳食中獲取足夠的維生素D。維生素D缺乏最終引起血鈣、磷降低，骨骼質(zhì)量下降，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨折。國外研究［2］報道，糖尿病患者骨量減少的發(fā)生率可達(dá)50%～60%。倪光臻等［3］研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者存在明顯鈣、鎂代謝異常和繼發(fā)性甲狀旁腺素、降鈣素改變是造成骨量減少和骨質(zhì)疏松的主要原因。

維生素D是調(diào)節(jié)骨礦物質(zhì)代謝的重要激素，除了傳統(tǒng)熟知的調(diào)節(jié)鈣磷代謝和治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)藥物功能外，還與降低腫瘤風(fēng)險、心血管系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)等有關(guān)［4］。25?羥維生素D3［25（OH）D3］在血中水平相對較高，半衰期較長，所以在臨床上用其水平來評估體內(nèi)維生素D的水平［5］。國內(nèi)研究［6］顯示，94%的老年2型糖尿病患者存在維生素D不足或缺乏。胡娟玉等［7］的研究顯示，2型糖尿病患者血清維生素D水平與糖化血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)。目前關(guān)于遼寧省地區(qū)維生素D與2型糖尿病的研究甚少，因此本研究的目的是分析遼寧省地區(qū)2型糖尿病患者血清維生素D水平及其影響因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年6月至2015年6月于我院第一內(nèi)分泌科住院的符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的遼寧省地區(qū)254例2型糖尿病患者為研究對象，其中男127例，女127例，年齡32～77歲，平均（56.03±9.80）歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（25.70±3.33）kg/m2。全部患者均符合1999年WHO 2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將入選的254例2型糖尿病患者按照血清25（OH）D3測定時間分為A組（1～5月和12月）和B組（6～11月），再根據(jù)血清25（OH）D3水平將A、B 2組各分為4個亞組：A1組和B1組，25（OH）D3≥30 ng/mL；A2組和B2組，25（OH）D3為20～＜30 ng/mL；A3組和B3組，25（OH）D3為10～＜20 ng/mL；A4組和B4組，25（OH）D3＜10 ng/mL。其中A1亞組患者數(shù)量為0。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2型糖尿病患者，居住地是遼寧省范圍；（2）近半年無維生素D類相關(guān)藥物以及鈣劑使用史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病乳酸酸中毒、高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥；（2）長期腹瀉、嘔吐等胃腸功能紊亂者；（3）嚴(yán)重肝、腎功能損害，谷草轉(zhuǎn)氨酶≥正常上限2倍（68 U/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶≥正常上限2倍（80 U/L），總膽紅素＞正常上限（20.5 μmol/L），直接膽紅素＞正常上限（8.6 μmol/L），間接膽紅素＞正常上限（11.9 μmol/L），血肌酐＞正常上限（104 mmol/L）。

1.3 研究方法

1.3.1 數(shù)據(jù)收集與處理：收集所有患者性別、年齡、居住地、身高、體質(zhì)量、血清25（OH）D3（包括測定時間）、糖化血紅蛋白、空腹血糖、血鈣、血磷、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等相關(guān)資料。血清25（OH）D3、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等指標(biāo)由中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測。

1.3.2 計算BMI：BMI=體質(zhì)量（kg）／［身高（m）］2。

1.3.3 判定標(biāo)準(zhǔn)：目前關(guān)于血清25（OH）D3的水平尚無統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)?；谌梭w健康的角度考慮，根據(jù)大多數(shù)專家的意見［8-9］，25（OH）D3≥30 ng/mL為充足；25（OH）D320～＜30 ng/mL為不足；25（OH）D3＜20 ng/mL為缺乏。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.12 組基本臨床資料的比較

2組患者性別、年齡、BMI、糖化血紅蛋白、高密度脂蛋白等指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組血清25（OH）D3水平低于B組（P＜0.001）。見表1。

2.2 A組中各亞組代謝指標(biāo)的比較

A3亞組糖化血紅蛋白低于A4亞組HbA1c（P= 0.043），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A2亞組血磷水平高于A3亞組和A4亞組（P=0.006，P=0.013），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A2、A3、A4亞組患者性別、年齡、BMI、血鈣等指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 B組中各亞組代謝指標(biāo)的比較

B2亞組高密度脂蛋白高于B4亞組（P=0.050），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。B組中4個亞組患者的性別、年齡、BMI、血鈣等指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

維生素D是一種具有生物活性的脂溶性類固醇衍生物，腎臟是其產(chǎn)生的重要場所，也是影響其代謝的重要器官。天然維生素D包括維生素D2和維生素D3兩者，前者主要存在于植物中，后者主要是由人體或動物皮膚中的7?脫氫膽固醇經(jīng)日光作用裂解形成。維生素D2與維生素D3自身沒有生物學(xué)活性，它們需要進(jìn)入血液循環(huán)與維生素D結(jié)合蛋白以1∶1比例結(jié)合，結(jié)合后運(yùn)至肝臟，在肝臟經(jīng)25?羥化酶的作用生成25?羥維生素D［25（OH）D］，包括25（OH）D2和25（OH）D3，兩者的生理作用基本相同，是維生素D的主要儲存形式。其中25（OH）D3是維生素D在血液循環(huán)中的主要形式，在腎臟經(jīng)1?α羥化酶的作用下，形成生物活性很強(qiáng)的1，25（OH）2D3。經(jīng)肝臟生成釋放入血的25（OH）D3濃度相對穩(wěn)定，半衰期長（常為3周左右），可反映體內(nèi)維生素D情況。

表1 A組和B組基本臨床資料比較Tab.1Comparison of basic clinical data between group A and group B

表2 A組中各亞組患者的臨床特點(diǎn)比較Tab.2Comparison of clinical features among 4 subgroups of group A

表3 B組中各亞組患者的臨床特點(diǎn)比較Tab.3 Comparison of clinical features among 4 subgroups of group B

人體攝取維生素D主要通過太陽光紫外線照射人體的表皮或皮下組織內(nèi)的7?脫氫膽固醇裂解形成，因此季節(jié)影響維生素D水平。人體內(nèi)維生素D水平還受其他因素的影響，如地域、年齡、性別、戶外活動、肝腎疾病、服用鈣劑等。

本研究顯示，夏秋季血清25（OH）D3水平較冬春季高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。國內(nèi)有研究［10?11］顯示冬春季25（OH）D3水平明顯低于夏秋季25（OH）D3水平?？赡茉蚴沁|寧省地區(qū)四季分明，冬季日照時間平均約8 h，夏季日照時間平均約15 h，而且冬季天氣寒冷，人們的戶外運(yùn)動也相應(yīng)減少，對維生素D的生成也有一定的影響。

目前關(guān)于血清維生素D最佳水平尚無確定的標(biāo)準(zhǔn)。國外研究表明，健康人群血清25（OH）D3含量應(yīng)維持在30～60 ng/mL范圍內(nèi)［8］，低于30 ng/mL的人群應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。一項(xiàng)納入716例2型糖尿病患者的回顧性研究［12］顯示新疆地區(qū)2型糖尿病患者中維生素D缺乏者占93.7%，不缺乏者占6.3%。本研究顯示，冬春季維生素D充足占0%，不足占5.6%，缺乏占94.4%。夏秋季維生素D充足占4.7%，不足占23.4%，缺乏占71.9%。這一結(jié)果表明遼寧省地區(qū)2型糖尿病患者普遍存在維生素D缺乏和不足，故2型糖尿病患者需要適量補(bǔ)充維生素D，維生素D可通過增加陽光的照射或服用藥物補(bǔ)充。本研究未納入非糖尿病的正常人群，未能比較正常及糖尿病人群維生素D水平的差異，這是本研究的不足之處。

本研究顯示，冬春季高水平25（OH）D3患者的糖化血紅蛋白低于較低水平25（OH）D3的患者（表2），這一結(jié)果表明2型糖尿病患者維生素D缺乏與血糖水平有關(guān)，原因可能是2型糖尿病患者需要通過控制飲食和運(yùn)動鍛煉來維持血糖的平穩(wěn)，隨著戶外運(yùn)動時間延長，接觸陽光照射增加，合成更多的維生素D。由于另外2個亞組例數(shù)過少，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。若要研究維生素D對2型糖尿病患者血糖控制的影響，需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的前瞻性研究。

一項(xiàng)關(guān)于血清維生素D和血脂關(guān)系的meta分析中包括了22個橫斷面研究，這些橫斷面研究中多數(shù)得出血清25（OH）D3與高密度脂蛋白呈正相關(guān)，即較高水平血清25（OH）D3人群的高密度脂蛋白水平也較高［13］。本研究結(jié)果與其一致，本研究發(fā)現(xiàn)夏秋季較高水平25（OH）D3患者的高密度脂蛋白高于較低水平的患者（表3），表明維生素D可能對血脂產(chǎn)生有利影響，臨床大量研究顯示維生素D水平較高的人群甘油三酯水平較低。而且一個體外研究發(fā)現(xiàn)1，25（OH）D可影響脂肪細(xì)胞分化［14］。目前關(guān)于維生素D對血脂的機(jī)制尚不明確，仍需進(jìn)一步研究。由于另外2個亞組數(shù)量較少或病例選擇問題，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

另外我們的研究顯示，冬春季較高水平25（OH）D3患者的血磷高于低水平25（OH）D3患者（表2）。原因可能與維生素D調(diào)節(jié)鈣磷代謝的基礎(chǔ)作用有關(guān)，維生素D可促進(jìn)小腸黏膜和腎小管對磷的吸收。

綜上所述，本研究表明遼寧省地區(qū)2型糖尿病患者普遍存在維生素D缺乏或不足，冬春季較夏秋季更顯著，且維生素D缺乏可能與血糖水平有關(guān)，故2型糖尿病患者需要補(bǔ)充維生素D，增加戶外運(yùn)動。維生素D可以通過增加陽光的照射或服用維生素D類似物適量補(bǔ)充。

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（編輯陳姜）

Expression Levels and Its Influencing Risk Factors of Serum Vitamin D in Type 2 Diabetes Patients

MAO Lin，LI Li
（Department of Endocrinology and Metabolism，Institute of Endorinology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo evaluate the serum 25?hydroxyvitamin D3［25（OH）D3］level in type 2 diabetes mellitus patients and explore its rela?tionship with energy metabolism.MethodsA total of 254 type 2 diabetes mellitus patients from Liaoning Province admitted to the Endocrinology Department of our hospital from June 2014 to June 2015 were enrolled into this study.The serum 25（OH）D3levels of the patients were measured，and the subjects were divided into different groups as follow：the measurement time of 25（OH）D3from January to May and December was group A，June to November was group B.The parameters of 25（OH）D3，hemoglobin A1C，fasting plasma glucose and other metabolic indicators were compared between the two groups.In addition，the two groups were divided into four subgroups abased on the level of serum 25（OH）D3：≥30 ng/ mL in subgroups A1 and B1，20?＜30 ng/mL in subgroups A2 and B2，10?＜20 ng/mL in subgroups A3 and B3，and＜10 ng/mL in subgroups A4 and B4.The metabolic indexes of different subgroups were compared.ResultsSerum 25（OH）D3in group B was higher than that in group A（P＜0.001）.In subgroup A3，hemoglobin A1c was lower than that in subgroup A4（P=0.043）.Groups A and B and each subgroup had no statis?tical significance in serum calcium（P＞0.05）.ConclusionThe level of serum vitamin D has a prevalently decrease in type 2 diabetes mellitus in Liaoning Province，especially in winter and spring.These patients would benefit from supplement vitamin D and outdoor exercise.Vitamin D de?ficiency in patients with type 2 diabetes is associated with blood sugar.Serum calcium can not be used as an indicator of vitamin D.

type 2 diabetes mellitus；vitamin D；25?hydroxyvitamin D3

R587.1

A

0258-4646（2017）01-0068-05

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.01.015

毛琳（1989-），女，醫(yī)師，碩士研究生.

李莉，E-mail：lilysy90@hotmail.com

2016-05-16

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