胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療老年食管癌的臨床效果及安全性觀察

蘇文杰

[摘要]目的 探討胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療老年食管癌的近期效果與安全性。方法 選擇我院2015年1月～2016年4月收治的76例老年食管癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各38例。對(duì)照組接受常規(guī)開胸食管癌根治術(shù)治療，觀察組接受胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療，比較兩組的手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后情況。結(jié)果 兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后拔管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%，低于對(duì)照組的28.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的術(shù)后淋巴轉(zhuǎn)移率、再次手術(shù)率、術(shù)后6及9個(gè)月累計(jì)死亡率分別為5.26%、2.63%、2.63%、5.26%，與對(duì)照組的2.63%、0.00%、0.00%、2.63%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 老年食管癌應(yīng)用胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療效果確切，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率較低，預(yù)后良好，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]胸腔鏡；腹腔鏡；食管癌；老年

[中圖分類號(hào)] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）02（b）-0055-03

[Abstract]Objective To investigate the short-term efficacy and safety of thoracoscopy and laparoscopy combined with surgery in the treatment of elderly patients with esophageal cancer.Methods 76 elderly patients with esophageal cancer treated in our hospital from January 2015 to April 2016 were selected as the research object and were randomly divided into the observation group and the control group，38 cases in each group.Patients in the control group were treated with conventional open thoracic esophageal cancer radical surgery while patients in the observation group were treated with thoracic laparoscopic surgery combined with esophageal cancer radical surgery.The condition of operation，complications and prognosis of the two groups were compared.Results There were no significant differences in the number of lymph node dissection and operation time between the two groups （P>0.05）.The amount of intraoperative bleeding in the observation group was less than that in the control group，and the extubation time in the observation group was shorter than that in the control group，with significant differences （P<0.01）.The incidence rate of complication in the observation group after operation was 13.16%，which was lower than that in the control group （28.95%），with significant difference （P<0.05）.The postoperative lymph node metastasis rate，reoperation rate，postoperative 6 and 9 months cumulative mortality rate were 5.26%，2.63%，2.63%，5.26% in the observation group，compared with the control group （2.63%，0.00%，0.00%，2.63%），the differences were not statistically significant （P>0.05）.Conclusion The effect of the application of thoracoscopy and laparoscopy combined with surgery in the treatment of elderly patients with esophageal cancer is definite and the wound is small and the incidence of postoperative complications is low with good prognosis，it is worth promoting.

[Key words]Thoracoscope；Laparoscope；Esophageal cancer；Old age

食管癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，成為威脅老年人生命安全的疾病之一[1]。目前，手術(shù)是食管癌的首選治療方案，常規(guī)開胸食管癌根治術(shù)為臨床常用術(shù)式，雖然具有良好的根治效果，但是手術(shù)創(chuàng)傷大、圍術(shù)期死亡率高，臨床應(yīng)用受到限制[2]。近年來(lái)，微創(chuàng)外科技術(shù)不斷發(fā)展，使得胸腔鏡、腹腔鏡等在食管癌治療中被廣泛應(yīng)用，相較于常規(guī)開胸食管癌根治術(shù)，胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[3]。本研究為探討最佳食管癌根治術(shù)方案，分別對(duì)兩組老年食管癌患者實(shí)施常規(guī)開胸術(shù)與胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年1月～2016年4月收治的76例老年食管癌患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各38例。觀察組中，男性26例，女性12例；年齡60～75歲，平均（66.8±8.1）歲；食管癌上段7例，中段21例，下段10例；腺癌9例，鱗狀細(xì)胞癌29例。對(duì)照組中，男性28例，女性10例；年齡62～78歲，平均（67.5±8.3）歲；食管癌上段5例，中段22例，下段11例；腺癌7例，鱗狀細(xì)胞癌31例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)病理檢驗(yàn)證實(shí)；術(shù)前未接受放化療；家屬與患者均知情同意；≥60歲；具有手術(shù)指征者；本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；與本研究不配合者；凝血功能障礙者；術(shù)前遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；中途失訪者。

1.2方法

兩組均接受雙腔氣管插管復(fù)合全身麻醉，以左側(cè)肺通氣。

1.2.1觀察組 患者取左側(cè)90°臥位，完成胸腔鏡下食管游離與縱膈淋巴結(jié)清掃。取頭高腳低平臥位，腹部及頸部消毒鋪巾，腹腔鏡下進(jìn)行胃游離與腹部淋巴結(jié)清掃。從右側(cè)腋中及后線第7肋間取10 mm小切口建立人工氣胸，肩胛線第5、6肋間與右腋前線第4肋間分別取5 mm切口，置入胸腔鏡，探查腫瘤，以電凝鉤將縱膈胸膜打開，并游離奇靜脈弓夾斷，游離食管。腹部手術(shù)取平臥位，臍下10 mm處取小切口，建立人工氣腹，右肋弓下、左肋弓下、鎖骨中線、腋前線等位置分別置入trocar操作孔，進(jìn)行全腹腔探查。以超聲刀游離胃部，并離斷胃膈韌帶，切斷胃網(wǎng)膜部位的左動(dòng)脈與胃短動(dòng)脈，向幽門處游離。切除胃小彎與食管，制作管狀胃，管狀胃最高點(diǎn)縫線，從縱隔食管床拉至左頸進(jìn)行胃食管手工吻合。

1.2.2對(duì)照組 取左側(cè)臥位，右胸第5肋間取20～25 cm長(zhǎng)切口，進(jìn)入胸腔后進(jìn)行胸段食管切除，完成胸部手術(shù)。腹部取平臥位，腹旁正中取12～15 cm切口，進(jìn)入腹部后進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，完成腹部手術(shù)。左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣取5 cm切口，切斷頸段食管，將食管與胃拉出，制作管狀胃，進(jìn)行胃食管手工吻合。淋巴結(jié)清掃與操作與觀察組一致。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄兩組的術(shù)中及術(shù)后情況，包括手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、出血量及術(shù)后拔管時(shí)間等；②觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；③術(shù)后進(jìn)行9個(gè)月隨訪，觀察兩組的術(shù)后淋巴轉(zhuǎn)移率、再次手術(shù)率、術(shù)后6個(gè)月累計(jì)死亡率及術(shù)后9個(gè)月累計(jì)死亡率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后拔管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%，低于對(duì)照組的28.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組預(yù)后情況的比較

觀察組的術(shù)后淋巴轉(zhuǎn)移率、再次手術(shù)率、術(shù)后6及9個(gè)月累計(jì)死亡率分別為5.26%、2.63%、2.63%、5.26%，與對(duì)照組的2.63%、0.00%、0.00%、2.63%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

食管癌是一種發(fā)病率與致死率極高的消化道惡性腫瘤，對(duì)患者健康、生命安全及生存質(zhì)量有嚴(yán)重危害。近年來(lái)由于人們生活習(xí)慣的改變以及人口老齡化進(jìn)程的加快，食管癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。手術(shù)是治療食管癌的主要手段，食管次全切除術(shù)、消化道重建、淋巴結(jié)清掃是治療食管癌的首選方案，開胸手術(shù)是臨床常用術(shù)式，雖然具有良好的近遠(yuǎn)期效果，但是創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后生存質(zhì)量較差，因此選擇一種更為安全的術(shù)式成為臨床研究的焦點(diǎn)[5]。腔鏡下食管癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床[6]。胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌雖然得以應(yīng)用，但是對(duì)于其根治性、安全性尚存在較大爭(zhēng)議[7-8]。

相比于傳統(tǒng)開放式手術(shù)，胸腹腔鏡手術(shù)術(shù)中能減少血管損傷，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，并最大程度地保護(hù)周圍臟器組織。本研究結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組的術(shù)中出血量較對(duì)照組少，術(shù)后拔管時(shí)間較對(duì)照組短（P<0.01），提示胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可取得與開胸手術(shù)相同的效果，但是手術(shù)創(chuàng)傷較小。相較于開胸手術(shù)，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可擁有更為清晰的術(shù)野，可提高操作準(zhǔn)確性，能減少對(duì)周圍臟器的影響[9]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能降低胃排空障礙、肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后的吻合口瘺、胃排空障礙、聲帶麻痹、肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。開胸手術(shù)極易在牽拉肺組織時(shí)造成肺損傷，壓迫血管引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。腔鏡手術(shù)充分利用微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，可減少對(duì)周圍組織及臟器的損傷，緩解靜脈壓迫[12]。同時(shí)，其也遵循食管癌微創(chuàng)外科治療原理，在全面清掃淋巴結(jié)的同時(shí)，也能減少手術(shù)創(chuàng)傷，備受臨床認(rèn)可[13-14]。內(nèi)鏡手術(shù)治療是否能對(duì)淋巴結(jié)清掃徹底，進(jìn)而提高患者遠(yuǎn)期存活率是影響療效的關(guān)鍵。本研究中，觀察組的術(shù)后淋巴轉(zhuǎn)移率、再次手術(shù)率及術(shù)后死亡率同對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)療效確切，患者預(yù)后良好。但是胸腔鏡及腹腔鏡手術(shù)難度較大，對(duì)操作者技術(shù)要求高，需要根據(jù)實(shí)際情況選擇適合的術(shù)式[15]。應(yīng)用胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療老年食管癌，需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)者需具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握操作技巧。②適應(yīng)證選擇至關(guān)重要，患者需滿足腫瘤長(zhǎng)度對(duì)切除率無(wú)顯著影響、無(wú)明顯鄰近組織臟器浸潤(rùn)、患者術(shù)中可耐受左側(cè)單肺通氣、未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等條件。③在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查，對(duì)腫瘤與鄰近組織關(guān)系予以明確。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療老年食管癌具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、預(yù)后情況好等優(yōu)勢(shì)，具有可行性。但是本研究觀察時(shí)間短，樣本量小，需要更多前瞻性、大樣本研究進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2016-11-28 本文編輯：祁海文）