紅細(xì)胞和血小板相關(guān)參數(shù)與冠心病相關(guān)性的研究進(jìn)展

李艷+劉志躍

[摘要]新近研究顯示，紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、血小板平均體積（MPV）和血小板體積分布寬度（PDW）與冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)，它們作為新型獨(dú)立危險(xiǎn)因子可為臨床診療提供新的思路。本文重點(diǎn)討論了RDW、MPV、PDW與冠心病的相關(guān)性研究。

[關(guān)鍵詞]紅細(xì)胞分布寬度；血小板平均體積；血小板體積分布寬度；冠心病

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）02（b）-0015-04

[Abstract]Recently it has been shown that there is a close correlation between red blood cell distribution width （RDW），mean platelet volume （MPV），platelet volume distribution width （PDW） and coronary heart disease in the occurrence，development as well as prognosis.Accordingly，a new door for the clinical diagnosis and treatment can be opened by evaluating RDW，MPV and PDW as a new independent factor.The correlative study between RDW，MPV，PDW and coronary heart disease was focally discussed in this paper.

[Key words]Red blood cell distribution width；Mean platelet volume；Platelet volume distribution width；Coronary heart disease

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是指心肌供血絕對(duì)或相對(duì)減少所引起的一組臨床綜合征，引起冠狀動(dòng)脈血流減少的疾病均可能成為其病因。CHD的病因及發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前已報(bào)道的CHD危險(xiǎn)因素及標(biāo)志物約有200種。其中傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素如年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙、缺乏體育鍛煉、高血壓、糖尿病、血脂異常、炎癥、女性絕經(jīng)期后等僅與約半數(shù)的CHD發(fā)病相關(guān)，部分CHD患者并無傳統(tǒng)的CHD危險(xiǎn)因素。近年來，一些新型的生化標(biāo)志物引起了人們的關(guān)注，如紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）、血小板體積分布寬度（platelet volume distribution width，PDW）與CHD的發(fā)病、進(jìn)展及預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)這些新型危險(xiǎn)因子進(jìn)行綜合檢測(cè)分析，能夠?yàn)镃HD的有效防治提供一些新的診療思路。

1 RDW

1.1 RDW概述

RDW是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的一個(gè)定量指標(biāo)，能客觀準(zhǔn)確地反映血循環(huán)中紅細(xì)胞大小不一的程度，RDW值可由全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀定量分析計(jì)算后得出，常用RDW變異系數(shù)（RDW-CV）表示。

RDW以往主要用于貧血的診斷、鑒別診斷及療效觀察，RDW增高多提示各種貧血、造血異常、先天性紅細(xì)胞異?；蚵愿腥拘约膊?。有研究報(bào)道，RDW亦與營養(yǎng)不良、肝臟疾病、腫瘤等疾病有明顯相關(guān)性[1]。近幾年來，RDW與心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的相關(guān)性研究受到了越來越多的重視。

1.2 RDW與CHD的關(guān)系

2007年，F(xiàn)elker首次提出RDW是心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，這一研究結(jié)果激發(fā)了人們對(duì)RDW與心血管疾病相關(guān)性研究的興趣。隨后，Tonelli等[2]檢測(cè)了4111例CHD患者的RDW-CV，隨訪5年后，376例患者死亡，通過Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析后發(fā)現(xiàn)，RDW-CV升高的CHD患者死亡率增加，提示RDW可作為預(yù)測(cè)CHD病死率的危險(xiǎn)因子。Zalawadiya等[3]研究了1999～2006年參與美國健康與營養(yǎng)調(diào)查的7556名受試者（年齡25～56歲，其中60%為女性），按照Framingham 10年CHD事件風(fēng)險(xiǎn)分組，發(fā)現(xiàn)中、高風(fēng)險(xiǎn)組受試者的RDW-CV每增加0.1%，其發(fā)生CHD的風(fēng)險(xiǎn)即增加1.35%～1.38%，在校正了種族、身體質(zhì)量指數(shù)、腎小球?yàn)V過率、糖化血紅蛋白、hs-CRP等臨床指標(biāo)后，RDW仍與之相關(guān)，因此認(rèn)為RDW是CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。彭強(qiáng)等[4]選取287例經(jīng)冠脈造影確診為CHD的患者、286例僅患高血壓的患者和302例體檢正常的成人進(jìn)行了三組間RDW的對(duì)比研究，結(jié)果顯示CHD組RDW-CV明顯高于其他兩組。Isik等[5]研究發(fā)現(xiàn)，RDW與CHD有明顯的相關(guān)性。

Veeranna等[6]對(duì)8513例CHD患者的心血管事件進(jìn)行Cox分析后發(fā)現(xiàn)，即使校正了傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，RDW仍可作為CHD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。陳永戰(zhàn)等[7]對(duì)320例非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTACS）患者進(jìn)行RDW檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，RDW指標(biāo)增高的患者發(fā)生心力衰竭、死亡等方面的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于RDW較低者，認(rèn)為可將RDW作為評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)該類患者的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。

眾多研究聯(lián)合RDW、CHD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及冠狀動(dòng)脈狹窄程度積分的檢測(cè)結(jié)果來預(yù)測(cè)CHD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。董夢(mèng)舒等[8]對(duì)424例CHD患者行RDW檢測(cè)及Gensini評(píng)分后發(fā)現(xiàn)，RDW與改良Gensini評(píng)分成正相關(guān)。楊斌武等[9]將307例CHD患者按冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為單支、雙支、三支病變組進(jìn)行與RDW的相關(guān)研究，結(jié)果顯示RDW可作為冠狀動(dòng)脈多支病變的預(yù)測(cè)指標(biāo)。趙萍等[10]對(duì)CHD、心肌梗死患者行RDW檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分聯(lián)合RDW對(duì)急性心肌梗死近期死亡風(fēng)險(xiǎn)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

目前，眾多研究業(yè)已顯示RDW與CHD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)分層、心血管不良事件率及遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)，認(rèn)為RDW可作為評(píng)判CHD發(fā)生、預(yù)后及冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度和復(fù)雜性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

1.3 RDW與CHD的相關(guān)機(jī)制

目前，對(duì)于RDW與CHD相關(guān)性的確切機(jī)制尚未明確。綜合相關(guān)文獻(xiàn)分析，認(rèn)為其可能的機(jī)制如下。①慢性炎性反應(yīng)：前炎癥因子介導(dǎo)的潛在慢性炎癥影響紅細(xì)胞的成熟[11]，幼稚紅細(xì)胞釋放入血致RDW升高；②氧化應(yīng)激反應(yīng)：強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激與心血管事件發(fā)生相關(guān)，其可能是RDW升高的另一個(gè)機(jī)制；③神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活：心血管疾病患者的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)長(zhǎng)期激活可抑制骨髓造血，造成RDW增加[12]；④腎功能異常：當(dāng)腎臟發(fā)生急、慢性缺血損傷時(shí)，促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足，同時(shí)一些毒性物質(zhì)影響紅細(xì)胞的生成代謝，導(dǎo)致外周血中有效紅細(xì)胞數(shù)目減少，反饋性地刺激骨髓造血，幼稚紅細(xì)胞生成增多，最終導(dǎo)致RDW升高。

2血小板相關(guān)參數(shù)

2.1血小板相關(guān)參數(shù)概述

血小板具有激活、黏附、聚集、釋放的基本功能。血小板平均體積（mean platelet volume，MPV）是反映血液中血小板體積大小及骨髓中血小板生成情況的指標(biāo)，與血小板功能活性密切相關(guān)，大血小板內(nèi)包含的蛋白、糖原、酶及血小板顆粒等更為豐富，其功能及活性更強(qiáng)；PDW是反映血小板體積大小異質(zhì)性的參數(shù)，與血小板的體積、數(shù)量及分布范圍相關(guān)，以往常用于某些血液系統(tǒng)疾病如血小板減少性紫癜等的診斷和療效觀察。研究發(fā)現(xiàn)，PDW的變化比MPV的變化出現(xiàn)得早，是比較特異的血小板活化指標(biāo)[13]。

2.2 MPV、PDW與CHD的關(guān)系

De Luca等[14]為2330例冠脈造影正常的受試者進(jìn)行MPV檢測(cè)，1年隨訪后發(fā)現(xiàn)，MPV增高組CHD的患病率明顯高于MPV較低組。Lanka等[15]的研究顯示，在由血管病變和缺血性心臟病引發(fā)的患者死亡率方面，高M(jìn)PV患者的死亡率比低MPV患者分別高出1.5和1.8倍，認(rèn)為MPV增高可作為急性心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)因素的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。有研究發(fā)現(xiàn)，升高的MPV與動(dòng)脈硬化程度成正相關(guān)[16]。PDW可作為冠狀動(dòng)脈慢性完全性閉塞的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)[17-18]。在排除相關(guān)干擾因素后，MPV、PDW與CHD的發(fā)生及其嚴(yán)重程度仍獨(dú)立相關(guān)，提示這些指標(biāo)對(duì)CHD的診斷及危險(xiǎn)分層具有十分重要的意義[19]。

Murat等[20]應(yīng)用Gensini和Syntax兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)395例急性冠脈綜合征患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MPV水平與冠脈狹窄程度、Gensini評(píng)分和Syntax評(píng)分成正相關(guān)。高?；颊咄ǔＤ挲g偏大、MPV值偏高。任潔等[21]的研究顯示，MPV、PDW與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及Gensini評(píng)分均成正相關(guān)。Dogan等[22]以心絞痛復(fù)發(fā)、再狹窄和心源性死亡作為終點(diǎn)事件，對(duì)344例NSTACS患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，通過生存期限回歸分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)MPV>9.9 fl的NSTACS患者，強(qiáng)烈提示其在1年內(nèi)有發(fā)生不良心臟事件的可能，且MPV值越高預(yù)后越差。但L[o] pez-Cuenca等[23]采用相同的研究方法，隨訪患者6個(gè)月，并未發(fā)現(xiàn)MPV對(duì)NSTACS患者主要不良心臟事件的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值。

2.3 PDW與CHD的相關(guān)機(jī)制

動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因素常是內(nèi)膜損傷，而血小板可通過黏附、聚集、釋放等反應(yīng)加重血管內(nèi)膜損傷。血小板聚集形成的附壁血栓亦可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的腫脹與脫落，同時(shí)激活血小板合成、釋放血栓烷A2（TXA2）增加，TXA2可通過強(qiáng)烈的縮血管作用導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷。

動(dòng)脈內(nèi)膜中的平滑肌細(xì)胞增殖是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過程中較早出現(xiàn)的病理改變。血小板源性生長(zhǎng)因子和β-血小板球蛋白可誘導(dǎo)動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞遷移，平滑肌細(xì)胞還能合成并分泌彈性纖維、基底膜樣物質(zhì)及氨基葡聚糖，可引起脂質(zhì)在內(nèi)膜中積聚。

CHD患者常伴有高脂血癥，高膽固醇水平使血小板的流動(dòng)性下降，使之更易黏附、聚集。血小板因此消耗或破壞過多，反饋性刺激造血系統(tǒng)產(chǎn)生并釋放大量新生血小板，PDW、MPV隨之增大。

3小結(jié)

綜上所述，關(guān)于RDW與CHD的關(guān)系，目前較為一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，RDW能較好地預(yù)測(cè)CHD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，臨床上，應(yīng)關(guān)注RDW這個(gè)客觀、簡(jiǎn)便、高效的新型風(fēng)險(xiǎn)因子，使其在CHD的初篩、診療方案選擇及預(yù)后判定中發(fā)揮更大的臨床價(jià)值。然而，RDW與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)之間相關(guān)性的研究規(guī)模尚小，結(jié)論不一[8，24]。目前RDW數(shù)據(jù)已被列入常規(guī)體檢，未來建立大規(guī)模、前瞻性的隊(duì)列研究必將會(huì)為心血管系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供一個(gè)便捷、可行的新手段。對(duì)于血小板相關(guān)參數(shù)的研究，目前國內(nèi)有關(guān)報(bào)道一致認(rèn)為，CHD人群中血小板參數(shù)MPV、PDW值偏高，且與冠脈病變程度成正相關(guān)。有學(xué)者對(duì)血小板參數(shù)與急性冠脈綜合癥的相關(guān)性持否定態(tài)度，認(rèn)為對(duì)于急性冠脈綜合征者，MPV、PDW不具備臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)它們也難以成為主要不良心臟事件發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)[14]。

以上研究大部分為回顧性的，因而不可避免地出現(xiàn)選擇性偏倚；另外，這些研究均缺乏對(duì)總體人群的試驗(yàn)設(shè)計(jì)和分析，有其內(nèi)在局限性，故仍需更大規(guī)模的前瞻性研究提供更強(qiáng)的證據(jù)支持。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Ozkalemkas F，Ali R，Ozkocaman V，et al.The bone marrow aspirate and biopsy in the diagnosis of unsuspected nonhematologic malignancy：a clinical study of 19 cases[J].BMC Cancer，2005，5：144.

[2]Tonelli M，Sacks F，Arnold M，et al.Relation between red blood cell distribution width and cardiovascular event rate in people with coronary disease[J].Circulation，2008，117（2）：163-168.

[3]Zalawadiya SK，Veeranna V，Niraj A，et al.Red cell distribution width and risk of coronary heart disease events[J].Am J Cardiol，2010，106（7）：988-993.

[4]彭強(qiáng)，蘇海，徐勁松，等.高血壓和冠心病患者的紅細(xì)胞分布寬度[J].中華高血壓雜志，2009，17（11）：1029-1032.

[5]Isik T，Uyarel H，Tanboga IH，et al.Relation of red cell distribution width with the presence，severity，and complexity of coronary artery disease[J].Coron Artery Dis，2012，23（1）：51-56.

[6]Veeranna V，Zalawadiya SK，Panaich S，et al.Comparative analysis of red cell distribution width and high sensitivity C-reactive protein for coronary heart disease mortality prediction in multi-ethnic population：findings from the 1999-2004 NHANES[J].Int J Cardiol，2013，168（6）：5156-5161.

[7]陳永戰(zhàn)，王桂法，李雪娟，等.CK-MB、cTn及紅細(xì)胞分布寬度在非ST段抬高ACS中的意義[J].臨床心血管病雜志，2013，29（7）：512-514.

[8]董夢(mèng)舒，吳清華.紅細(xì)胞分布寬度與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及其病變程度的相關(guān)研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（8）：863-865.

[9]楊斌武，張鉦，王龍，等.紅細(xì)胞分布寬度與冠心病患者冠脈病變的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31（4）：568-569.

[10]趙萍，王云強(qiáng)，胡江濤.GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分聯(lián)合外周血紅細(xì)胞分布寬度對(duì)急性心肌梗死近期死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（17）：34-36.

[11]Felker GM，Allen LA，Pocock SJ，et al.Red cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure：data from the CHARM Program and the Duke Databank[J].J Am Coll Cardiol，2007，50（1）：40-47.

[12]Tosu AR，Demir S，Selcuk M，et al.Comparison of inflammatory markers in non-dipper hypertension vs. dipper hypertension and in normotensive individuals：uricacid，C-reactive protein and red blood cell distribution width readings[J].Postepy Kardiol Interwencyjnej，2014，10（2）：98-103.

[13]李月，代震宇，張德純.血小板分布寬度作為新型血小板活化特異性標(biāo)志物的評(píng)價(jià)[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011， 36（2）：200-202.

[14]De Luca G，Secco GG，Verdoia M，et al.Combination between mean platelet volume and platelet distribution width to predict the prevalence and extent of coronary artery disease：results from a large cohort study[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2014，25（1）：86-91.

[15]Lanka G，Perkmann T，Haslacher H，et al.Mean platelet volume may represent a predictive parameter for overall vascular mortality and ischemic heart disease[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2011，31（5）：1215-1218.

[16]Wang RT，Li Y，Zhu XY，et al.Increased mean platelet volume is associated with arterial stiffness[J].Platelets，2011， 22（6）：447-451.

[17]Vatankulu MA，Sonmez O，Ertas G，et al.A new parameter predicting chronic total occlusion of coronary arteries：platelet distribution width[J].Angiology，2014，65（1）：60-64.

[18]張春陽，弓軍勝，賈永平，等.紅細(xì)胞分布寬度、血小板體積分布寬度及血清胱抑素-C與冠脈病變程度的相關(guān)性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（2）：168-170.

[19]王曉芳.血細(xì)胞與急性冠脈綜合征關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32（22）：5086-5089.

[20]Murat SN，Duran M，Kalay N，et al.Relation between mean platelet volume and severity of atherosclerosis in patients with acute coronary syndromes[J].Angiology，2013，64（2）：131-136.

[21]任潔，馬賓，王明霞，等.血小板參數(shù)與冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)性研究[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2014， 6（6）：714-716.

[22]Dogan A，Aksoy F，Icli A，et al.Mean platelet volume is associated with culprit lesion severity and cardiac events in acute coronary syndromes without ST elevation[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2012，23（4）：324-330.

[23]L[o] pez-Cuenca AA，Tello-Montoliu A，Rold[a] n V，et al.Prognostic value of mean platelet volume in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome[J].Angiology，2012，63（4）：241-244.

[24]馬鳳蓮，劉奇志，劉俊，等.紅細(xì)胞分布寬度與冠心病的相關(guān)性研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15（3）：258-261.

（收稿日期：2016-11-28 本文編輯：方菊花）

[作者簡(jiǎn)介]李艷（1973-），女，2013級(jí)在讀碩士研究生，副主任醫(yī)師