肺表面活性物質(zhì)不同給藥方法治療新生兒肺透明膜病的效果及對血氣指標的影響

劉新建+閆向真+韓艷梅++冉說+梁紅彥

[摘要] 目的 探討肺表面活性物質(zhì)（PS）不同給藥方法治療新生兒肺透明膜?。℉MD）的臨床效果及對血氣指標的影響。 方法 選取2014年9月～2016年3月中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院兒科收治的120例新生兒HMD患兒作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=60）和觀察組（n=60）。兩組均在常規(guī)治療的基礎上給予PS治療，對照組采用傳統(tǒng)氣管導管給藥，觀察組采用改良給藥方法，比較兩組的臨床療效，治療前后血氧分壓-肺泡氧分壓（a/APO2）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH，并發(fā)癥，給藥時間和住院時間。 結(jié)果 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組治療后a/APO2、PaO2明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組治療后pH比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組給藥時間和住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 改良給藥方法治療新生兒HMD的臨床效果突出，顯著改善患者的血氣指標，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 肺表面活性物質(zhì)；血氣指標；新生兒；肺透明膜病

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（c）-0116-04

肺透明膜?。℉MD）又稱新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS），是由肺表面活性物質(zhì)（PS）不足所致的肺不張引起[1]。該病多發(fā)于早產(chǎn)兒，主要表現(xiàn)為吸氣性三凹征、青紫、呼氣性呻吟及進行性呼吸困難等，嚴重者可致呼吸衰竭，是導致新生兒出現(xiàn)呼吸困難甚至死亡的常見病因[2]。外源性PS治療新生兒HMD有利于患兒自身PS的生成及分泌，并能有效促進再生肺泡上皮細胞，降低肺表面張力，提高肺順應性和肺動脈殘氣量，避免發(fā)生酸中毒及低氧血癥，從而降低早產(chǎn)兒的病死率。目前，國內(nèi)與PS給藥方法相關的研究較多，不同給藥方法的治療效果存在明顯差異。本研究探討PS不同給藥方法治療新生兒HMD的臨床效果及對血氣指標的影響，旨在為該病的臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2016年3月中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院收治的120例新生兒HMD患兒作為研究對象，所有患者均符合《實用新生兒學》[3]對HMD的診斷標準，排除有嚴重并發(fā)癥、復雜先天性心臟病、濕肺、胎糞吸入性肺炎、宮內(nèi)感染性肺炎及先天性呼吸道畸形患兒。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各60例。其中觀察組男35例，女25例；平均胎齡（33.1±1.4）周；平均體重（2.2±0.4）kg；分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級26例，Ⅲ級12例，Ⅳ級5例。對照組男38例，女22例；平均胎齡（32.8±1.3）周；平均體重（2.0±0.6）kg；分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級27例，Ⅲ級10例，Ⅳ級8例。兩組患兒性別、胎齡、體重及分級等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患兒均采取常規(guī)治療方法，具體包括吸痰、吸氧、保暖、營養(yǎng)支持、抗感染、糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂等。在此基礎上，兩組均在患兒出生后12 h內(nèi)采用固爾蘇（意大利凱西制藥公司，H20080429）進行治療。首先將藥液置入加治療，第一次按100 mg/kg給藥，12 h后可重復給藥。具體操作方法：用5 mL無菌注射器吸取已復溫至37℃的固爾蘇藥液備用。固定好患兒體位，采用吸引器將患兒氣道內(nèi)的分泌吸凈。常規(guī)氣管內(nèi)插管并固定后接復蘇氣囊，加壓吸氧保持SpO2≥90%。

對照組：患兒連接鼻飼胃管，沿氣管導管將藥物送至支氣管分叉處后快速注入[4]，藥液分4次注入，每次注入總劑量的1/4，用藥后加壓氣囊供氧1～2 min，使血氧飽和度≥90%，并使藥液在肺部均勻分布。

觀察組：復蘇氣囊加壓吸氧，接上4.5號頭皮針并對氣管導管進行消毒，在接近口腔處，保持15°～30°的角度將頭皮針插入管內(nèi)，右手持注射器，左手持針柄，在3 min內(nèi)將藥物緩慢滴入，滴入時機為復蘇氣囊的放松間隙，邊滴入邊給氧。滴入完畢后，繼續(xù)氣囊加壓供氧1～2 min后將針頭拔出。藥物滴入過程無需對患兒體位進行改變。兩組患兒用藥后6 h內(nèi)均不吸痰，以防止將藥物吸出，影響其治療效果。

1.3 觀察指標

觀察指標包括兩組總有效率、血氣指標[血氧分壓-肺泡氧分壓（a/APO2）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH]、并發(fā)癥（血氧飽和度< 90%、肺漏氣、藥物反流、發(fā)紺）、給藥時間及住院時間。療效判定標準：給藥12 h后血氣指標恢復正常，無呻吟、發(fā)紺消失、呼吸平穩(wěn)，X線片顯示肺部清晰無陰影為顯效；給藥12 h后血氣指標有所改善，呻吟、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀有所減輕，X線片顯示肺部仍具有異常陰影，但與治療前相比有所改善為有效；給藥12 h后各項癥狀體征無改善甚至加重為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒療效比較

觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 兩組患兒治療前后血氣指標比較

兩組治療前a/APO2、PaO2、PaCO2及pH比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組治療后a/APO2、PaO2明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組治療后pH比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

2.3 兩組患兒并發(fā)癥情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.4 兩組患兒給藥時間和住院時間比較

觀察組給藥時間和住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

3 討論

HMD多見于胎齡35周以下早產(chǎn)兒，且胎齡越小，發(fā)病率越高，是早產(chǎn)兒的常見病，嚴重危害患兒健康。該病是由于早產(chǎn)兒肺部發(fā)育不完全，PS分泌不足引起。PS缺乏易導致肺泡表面張力上升，引發(fā)進行性肺泡萎陷，通氣量下降，導致CO2積累和低氧血癥，對氣體交換產(chǎn)生不利影響，最終誘發(fā)HMD。該病臨床主要表現(xiàn)為三凹征、青紫、呼氣性呻吟及進行性呼吸困難等，嚴重者可致呼吸衰竭[5]。若不及時給予治療，極易因呼吸衰竭或低氧血癥而導致死亡。

PS替代療法和呼吸支持是目前臨床上治療HMD的主要方法，近年來，隨著PS在國內(nèi)外臨床的廣泛應用，HMD患兒的死亡率大大降低。PS是一種磷脂蛋白復合物，由多種特異性蛋白和磷脂組成[6]，其分布在肺泡液體層表面，能使肺泡液氣面的表面張力下降，在低容量下保持肺泡的穩(wěn)定性，防止肺泡在呼氣末萎縮，增加肺通氣量，維持氣體交換，避免毛細血管內(nèi)液體在間質(zhì)或肺泡內(nèi)積累，故能提高肺順應性及肺動脈殘氣量，提高氧合功能，進而減少低氧血癥，有效預防肺水腫、肺不張及酸中毒[7-10]。此外，其還對肺泡上皮細胞的再生和PS的生成分泌發(fā)揮重要的促進作用。肺泡Ⅱ型細胞在胎齡22～24周時開始生成PS，34周后PS含量在肺泡表面快速增多，因此早產(chǎn)兒常易出現(xiàn)PS缺乏，預防性使用PS能有效降低HMD的發(fā)生率，提高存活率。固爾蘇作為臨床治療HMD的一種特效藥，是從豬肺勻漿當中提取的一種PS，由蛋白質(zhì)、中性脂質(zhì)及磷脂組成[11-12]。固爾蘇能有效減低毛細血管內(nèi)液體滲出至肺泡、穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓、防止肺泡萎陷，保證氣體交換，進而降低HMD的病死率。其治療HMD效果顯著，自應用于臨床至今，挽救了無數(shù)新生兒HMD患者的生命。

傳統(tǒng)的PS給藥方法在插管和注藥過程中易導致患兒出現(xiàn)人為缺氧，從而使缺氧合并癥的發(fā)生率提高。目前，國內(nèi)與PS給藥方法相關的研究較多，不同給藥方法，其治療效果存在明顯差異。PS給藥方法主要包括霧化吸入法及氣管內(nèi)給藥法，其中后者包括以下兩種。①間斷供氧及通氣氣管內(nèi)注入PS：方順蘭[13]用頭皮針將藥物送至支氣管分叉處后，患兒分別取左側(cè)臥位和右側(cè)臥位分兩次注入，每次注入總劑量的1/2，給藥后行氣囊加壓通氣1～2 min，使藥液在肺部均勻分布；時富枝等[14]在密閉式吸痰管注藥口用注射器滴注PS；溫勇珍等[15]采用4～5號無菌鼻飼胃管在支氣管分叉處注入PS；本方法通過間斷通氣氣管內(nèi)注入PS，每次給藥都需要中斷通氣，易導致患兒缺氧損傷加重，且每次給藥都需將導管拔出，操作復雜且易對導管造成污染[16]，此外，對于自主呼吸較強的患兒，藥物滴注過程中可能會引發(fā)咳嗽反射，從而導致患兒將藥物噴出，不僅造成浪費，還會對治療效果產(chǎn)生影響。②不停止供氧及中斷通氣氣管內(nèi)注入PS：騫嫦娥等[17]將接有注射器的5號頭皮針刺入消毒后的氣管導管內(nèi)，邊滴注PS邊給氧，給藥時間為15～30 min；給藥完畢后拔出針頭，穿刺處用膠布貼好防止漏氣；本方法給藥時采用直接刺入氣管導管滴注的方法，不用將接頭拔出，避免造成污染的同時也防止了患兒咳出藥物，避免二次用藥，極大程度地提高藥物的利用率，縮短呼吸機使用時間[18]；此外，由于采用不間斷供氧，患兒發(fā)紺的現(xiàn)象很少出現(xiàn)，其血氧飽和度較穩(wěn)定，不易受到影響。

本研究探討PS不同給藥方法治療新生兒HMD的臨床療效及對血氣指標的影響，對照組采用鼻飼胃管將藥物送至支氣管分叉處后快速注入后加壓供氧；觀察組采用4.5號頭皮針注入，邊注入邊給氧。對照組患兒在給藥過程中需對其停止供氧從而影響患兒呼吸，而且給藥后拍背易導致氣道內(nèi)發(fā)生藥液聚集，血氧飽和度下降[19]；而觀察組患兒在給藥時持續(xù)通氣，藥液緩慢均勻注入肺內(nèi)，因而對患兒的血氧飽和度影響較小，幾乎不會導致PaO2下降。對照組給藥時需將復蘇氣囊接口與氣管導管分離，在患兒嗆咳或呼氣時可能會將藥液噴出，浪費藥物的同時對治療效果產(chǎn)生影響。觀察組直接從氣管導管壁穿刺注入給藥，不用將接口分離，從而避免藥液噴出，且因在氣囊放松間隙將藥物滴入，不會導致氣管導管壁被藥物噴灑。且對照組操作復雜，中斷供氧易造成缺氧損傷，拔出胃管時易引起污染[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒總有效率明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，給藥時間和住院時間均短于對照組；治療后a/APO2、PaO2水平明顯高于對照組，PaCO2水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），可見觀察組給藥方法能顯著改善患兒的血氣指標。觀察組患兒無藥物反流、發(fā)紺等現(xiàn)象，全部患兒的血氧飽和度均>90%，且用藥時間僅為5 min，可見觀察組并發(fā)癥少，且明顯縮短用藥時間，從而提高患兒依從性。

此外，需要注意的是，觀察組的給藥方法雖更為簡單，節(jié)約了人力及時間，節(jié)省了藥物，但由于該方法會在氣管導管壁留下穿刺點，若該患兒給藥后繼續(xù)用呼吸機通氣，則可能會使氧氣從穿刺點溢出，因此對于其是否會對通氣效果產(chǎn)生影響，有待進一步探討。

綜上所述，采用頭皮針頭注入氣管導管內(nèi)，立即行呼吸氣囊正壓通氣的方法治療HMD的臨床效果突出，顯著改善患者的血氣指標，患兒在給藥過程中，不易出現(xiàn)藥物反流、發(fā)紺等現(xiàn)象，且對血氧飽和度的影響小，給藥時間短，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-10-22 本文編輯：李亞聰）