肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒胎糞吸入綜合征的臨床意義

余楊

[摘要] 目的 研究肺表面活性物質(zhì)（PS）聯(lián)合鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（n-CPAP）治療新生兒胎糞吸入綜合征的臨床意義。 方法 收集我院新生兒科2015年1月～2016年5月收治的79例新生兒胎糞吸入綜合征患兒，根據(jù)是否使用肺表面活性物質(zhì)分為觀察組（38例）及對照組（41例），對比兩組治療前與治療后6 h、12 h、24 h PO2/FiO2和a/APO2比值、n-CPAP使用時間、用氧時間、平均住院天數(shù)、改為有創(chuàng)呼吸支持例數(shù)等臨床指標(biāo)。 結(jié)果 觀察組治療后6 h、12 h、24 h PO2/FiO2、a/APO2比值較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；n-CPAP使用時間、用氧時間、平均住院天數(shù)較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組改為有創(chuàng)呼吸支持例數(shù)較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 PS聯(lián)合n-CPAP治療新生兒胎糞吸入綜合征療效確切，操作簡便，適宜臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肺表面活性物質(zhì)；鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣；新生兒；胎糞吸入綜合征

[中圖分類號] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）25-0048-03

Clinical significance of pulmonary surfactant combined with nasal continuous positive airway pressure in the treatment of neonatal aspiration of meconium

YU Yang

Department of Neonatology， Anshun Women and Childrens Hospital in Guizhou Province， Anshun 561000， China

[Abstract] Objective To study the clinical significance of pulmonary surfactant combined with nasal continuous positive airway pressure（n-CPAP） in the treatment of neonatal aspiration of meconium. Methods 79 children patients with neonatal aspiration of meconium who were admitted to the Department of Neonatology in our hospital from January 2015 to May 2016 were selected. According to whether pulmonary surfactant was used or not， the patients were assigned to the observation group （38 patients） and the control group （41 patients）. Clinical indicators of PO2/FiO2 and a/APO2 ratios， n-CPAP application time， oxygen time， average length of stay， number of cases of changing to invasive respiratory support before the treatment， 6 hours， 12 hours， and 24 hours after the treatment were compared between the two groups. Results PO2/FiO2 and a/APO2 ratios 6 hours， 12 hours， and 24 hours after the treatment were significantly improved compared with those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）； n-CPAP application time， oxygen time and average length of stay were shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）； number of cases of changing to invasive respiratory support in the observation group was less than that in the control group， and the difference between groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion PS combined with n-CPAP in the treatment of neonatal aspiration of meconium has exact curative effects and convenient operating procedures， which is suitable for clinical promotion and application.

[Key words] Pulmonary surfactant； Nasal continuous positive airway pressure（n-CPAP）； Newborns； Aspiration of meconium

新生兒胎糞吸入綜合征（meconiurn aspiration syndrome，MAS）或稱為胎糞吸入性肺炎是產(chǎn)前或產(chǎn)時發(fā)生的最常見的吸入性肺炎，多見于足月兒或過期產(chǎn)兒，嚴(yán)重MAS易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、新生兒持續(xù)肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertension，PPHN）、呼吸衰竭，增加患兒死亡風(fēng)險。在基層醫(yī)院，該病發(fā)生率和死亡率仍高[1]，選取安全、有效、操作簡便的措施降低MAS的發(fā)生率、死亡率具有重要意義，本文著重探討MAS的治療措施。我院新生兒科予肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）聯(lián)合鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure ventilation，n-CPAP）治療MAS，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取本院新生兒科2015年1月～2016年5月收治的79例新生兒胎糞吸入綜合征患兒，根據(jù)家屬自愿原則決定是否使用PS，按是否使用PS進(jìn)行分組，使用PS為觀察組，未用PS為對照組。觀察組38例，對照組41例。觀察組男22例，女16例，平均胎齡（39.84±1.52）周，平均出生體重（3355±327）g，入院平均時齡（4.31±1.38）h。對照組男23例，女18例，平均胎齡（40.07±1.48）周，平均出生體重（3282±386）g，入院平均時齡（4.25±1.44）h。兩組病例一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合胎糞吸入綜合征診斷：①多為足月兒或過期產(chǎn)兒，有宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時窒息史；②羊水、臍帶殘端、指（趾）甲或皮膚有被胎糞污染痕跡?？凇⒈茄什课?，尤其是聲門處或氣管內(nèi)吸引物中見胎糞顆粒；③生后數(shù)小時出現(xiàn)呼吸急促（>60次/min）、鼻扇、發(fā)紺、三凹征、肺部濕性啰音；④胸部X線表現(xiàn)為肺氣腫、節(jié)段性肺不張和斑片狀陰影，或彌漫性滲出影[2]。除外氣胸、縱膈氣腫、先天性氣道畸形、先天性心臟病病例。

1.3 方法

兩組病例均予n-CPAP、抗感染、對癥支持治療。觀察組患兒入院后即予PS 100～200 mg/kg氣管內(nèi)注入，拔管后予n-CPAP，根據(jù)病情需要，必要時6～12 h后使用第2劑，劑量同前。所用PS為意大利凱西制藥公司生產(chǎn)的豬肺磷脂注射液（商品名：固爾蘇）。n-CPAP治療儀為廣東鴿子醫(yī)療儀器公司提供的AD-Ⅱ給氧儀。參數(shù)設(shè)置：氧流量6～8 L/min，氧濃度25%～60%，氣道壓力設(shè)置為3～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 KPa）。如氧濃度超過60%不能穩(wěn)定維持氧飽和度在90%以上則改為有創(chuàng)呼吸支持。兩組病例家屬均知情同意，簽署PS、n-CPAP使用協(xié)議書。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組病例治療前及治療后6 h、12 h、24 h動脈血氧分壓/氧濃度（PO2/FiO2）、動脈/肺泡氧分壓（a/APO2）比值、n-CPAP使用時間、用氧時間、平均住院天數(shù)、改為有創(chuàng)呼吸支持例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時點(diǎn)進(jìn)行方差分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 觀察組與對照組不同時間PO2/FiO2比值比較

兩組治療前PO2/FiO2比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但治療后6 h、12 h、24 h PO2/FiO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 觀察組與對照組不同時間a/APO2比值比較

兩組治療前a/APO2比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但治療后6 h、12 h、24 h a/APO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3觀察組與對照組療效比較

觀察組n-CPAP使用時間、用氧時間、平均住院天數(shù)較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組改為有創(chuàng)呼吸支持較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

新生兒胎糞吸入綜合征多見于足月兒和早產(chǎn)兒，在合并宮內(nèi)窘迫和胎糞污染的活產(chǎn)兒中，其發(fā)生率高達(dá)5%～8%[3]，嚴(yán)重MAS易并發(fā)ARDS、PPHN、呼吸衰竭，增加患兒死亡風(fēng)險，據(jù)流行病學(xué)報告世界范圍內(nèi)MAS患兒病死率為5%～12%[4，5]。MAS是胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時吸入胎糞污染羊水所致。胎糞吸入遠(yuǎn)端氣道后引起小氣道機(jī)械性梗阻，出現(xiàn)肺部不均一性改變，肺氣腫與肺不張并存。胎糞也可刺激氣道產(chǎn)生化學(xué)性炎癥及肺間質(zhì)水腫，造成及加重肺損傷。MAS時由于胎糞的直接作用、炎性介質(zhì)和血漿滲出物的作用，PS合成、分泌及活性嚴(yán)重受損，存在繼發(fā)性PS缺乏及活性下降，為補(bǔ)充外源性PS治療MAS提供了理論依據(jù)[6，7]。肺泡、毛細(xì)血管通透性增高，滲出增加，肺順應(yīng)性降低，通氣、換氣功能障礙，最終嚴(yán)重低氧，導(dǎo)致高碳酸血癥、ARDS、肺動脈高壓、呼吸衰竭，甚至死亡[8]。

PO2/FiO2及a/APO2比值均是衡量肺氧合功能的敏感指標(biāo)，PO2直接反映有無低氧血癥及嚴(yán)重程度，其高低與FiO2有一定關(guān)系，而PO2/FiO2比值在一定程度上排除了FiO2的影響，更能準(zhǔn)確反映動脈血氧含量。a/APO2比值體現(xiàn)了動脈血與肺泡之間氧分壓的差別，具體反映了肺換氣功能。PO2/FiO2及a/APO2比值越大，提示肺氧合功能越好，反之肺氧合功能越差[9，10]。本研究以PO2/FiO2及a/APO2比值作為衡量治療后氧合改善情況的指標(biāo)，結(jié)果顯示治療后兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

由于MAS存在繼發(fā)性PS缺乏及活性下降，通過補(bǔ)充外源性PS可降低肺泡表面張力，促進(jìn)肺液吸收，有利于防治肺不張和肺水腫，保持肺泡穩(wěn)定、小氣道開放，有效改善MAS患兒氧合及通氣功能[11，12]。MAS時予n-CPAP可以減少上氣道阻力，維持功能殘氣量，防止肺不張；改善通氣/血流比值，改善肺部氧合，降低肺泡-動脈血氧分壓差；保護(hù)內(nèi)源性PS，減少外源性PS的使用，避免肺泡塌陷，促使已塌陷肺泡重新擴(kuò)張，減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺順應(yīng)性[1，13]。本研究中兩組病例治療后不同時段PO2/FiO2及a/APO2比值顯示觀察組氧合功能恢復(fù)情況較對照組好，觀察組n-CPAP使用時間、用氧時間及平均住院時間比對照組短，總體療效較對照組好。本研究結(jié)果顯示予PS聯(lián)合n-CPAP治療MAS，療效比單用n-CPAP好，二者協(xié)同更有利于阻斷MAS病理進(jìn)程，降低氣道阻力、減輕肺間質(zhì)水腫、開放肺泡、改善肺順應(yīng)性、改善通氣/換氣、改善氧合，促進(jìn)病情恢復(fù)，從而縮短n-CPAP使用時間、用氧時間及平均住院時間。本研究中觀察組病例改為有創(chuàng)呼吸機(jī)例數(shù)較對照組少，也證實(shí)PS聯(lián)合n-CPAP有利于減少有創(chuàng)呼吸機(jī)使用，減少氣管插管機(jī)會及呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。MAS存在肺毛細(xì)血管通透性增高及肺損傷，有資料表明早期使用PS可迅速恢復(fù)肺順應(yīng)性，減輕呼吸困難，阻斷惡性循環(huán)。若治療開始較晚，由于缺氧、酸中毒已引起肺毛細(xì)血管通透性增高及肺結(jié)構(gòu)損傷，盡管此時已補(bǔ)充外源性PS，但已不能避免肺損傷的發(fā)生，因此提倡盡早使用PS[14-20]。

綜上所述，PS聯(lián)合n-CPAP治療MAS能更好改善肺氧合情況，有利于促進(jìn)病情恢復(fù)，縮短住院天數(shù)，臨床療效確切，操作簡單、安全，值得臨床推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 喻文亮，錢素云，陶建平. 小兒機(jī)械通氣[M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012：270-277.

[2] 吳升華. 兒科治療指南[M]. 南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2012：65-67.

[3] 廖燕，黃國盛，黃惠萍. 電子支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥胎糞吸入綜合征15例[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（14）：156-158.

[4] 易海英，徐舒，楊樹杰，等. 足月兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病相關(guān)因素分析[J]. 中國新生兒科雜志，2011，26（5）：319-321.

[5] Kandarju H，Murki S，Subramanian S，et al. Early routine versus late selective surfactant in preterm neonates with respiratory distress syndrome on nasal continuous positive airway pressure：A randomized controlled trial[J]. Neonatology，2013，103（2）：148-154.

[6] 李曉華，李福祥，肖貞良. 嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征的治療策略[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，48（3）：261-276.

[7] 郭琳瑛，宋國維，甘小莊，等. 肺表面活性物質(zhì)對大鼠肺內(nèi)源性急性肺損傷的作用[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005， 14（5）：454-457.

[8] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕. 實(shí)用新生兒學(xué)[M]. 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1.

[9] 曹建平，馬麗菡. 首劑大劑量肺表面活性物質(zhì)治療重度胎糞吸入綜合征[J]. 中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2011，18（6）：549-551.

[10] 王麗娟，李英瑜，張芳，等. 肺表面活性物質(zhì)輔助治療嚴(yán)重羊水吸入性肺炎肺氧合功能變化[J]. 中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2009，16（4）：377-378.

[11] 常明，盧紅艷. 肺泡表面活性物質(zhì)對新生兒急性肺損傷氧合功能的影響[J]. 中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2013，20（6）：584-586.

[12] 新生兒呼吸疾病協(xié)作組. 豬肺表面活性物質(zhì)治療胎糞吸入綜合征的多中心隨機(jī)對照研究[J]. 中華兒科雜志，2005，43（5）：354-359.

[13] 張馨丹，鄭軍，王曉鵬. 無創(chuàng)通氣在治療新生兒呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 臨床兒科雜志，2015，33（4）：387-390.

[14] 馬有風(fēng)，唐軍，李志博. 注射用牛肺表面活性劑治療足月兒、近足月兒呼吸窘迫綜合征的療效分析[J]. 兒科藥學(xué)雜志，2013，19（7）：12-15.

[15] 尹同進(jìn)，楊代秀，葉巍嶺，等. 肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合肺保護(hù)通氣策略治療新生兒急性肺損傷的研究[J]. 中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2013，20（12）：628-640.

[16] 薛小紅. 氨溴索氣管內(nèi)灌洗加肺表面活性物質(zhì)治療新生兒胎糞吸入綜合征的臨床觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016， 22（2）：145-146.

[17] 賀艷萍. 早晚期用肺表面活性物質(zhì)對新生兒呼吸窘迫綜合征療效比較[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（8）：36-37.

[18] 胡會崗，匡薇，梁蓉. 肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合鼻塞雙水平正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（19）：24-25.

[19] 江建華，肖玲，米思露，等. 肺泡表面活性物質(zhì)聯(lián)合經(jīng)鼻氣道持續(xù)正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（16）：14-17.

[20] 王勝輝，朱蘊(yùn)，高永榮，等. 外源性肺表面活性物質(zhì)治療新生兒胎糞吸入綜合征的效果觀察[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（6）：29-30.

（收稿日期：2016-06-23）