模塊式護理在垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液漏腰穿置管引流中的應(yīng)用研究

王瑩瑩+程玉++于聰

[摘要] 目的 探究模塊式護理在垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液漏腰穿置管引流中的應(yīng)用。 方法 選取哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2014年7月～2016年7月收治的經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)后并發(fā)腦脊液漏行腰穿置管間歇性外引流的患者90例，采取隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各45例。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上加用模塊式護理，對比兩組停止漏液的時間、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量。 結(jié)果 觀察組與對照組相比，停止漏液的時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。對照組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，觀察組與對照組相比并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組與對照組相比，角色功能、軀體功能、心理功能、社會功能評分及總分均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 將模塊式護理應(yīng)用于垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液漏腰穿置管引流的治療過程中可縮短停止漏液的時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并促進提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 模塊式護理；垂體腺瘤切除術(shù)；腦脊液漏；腰穿置管引流

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（c）-0185-04

經(jīng)鼻蝶竇切除垂體瘤手術(shù)憑借對周圍組織損傷較小，腦保護效果較好，痛苦少，術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[1]。但有研究報道指出，由于垂體的位置較為特殊，處于顱中窩、蝶骨體上面的垂體窩內(nèi)，當發(fā)生垂體病變后，與周圍組織具有較為復雜的解剖關(guān)系，在一定程度上增大了手術(shù)難度，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。腦脊液漏是常見的并發(fā)癥，若未能得到及時的處理，對患者的生命健康造成較大威脅[2]。研究指出，術(shù)后蛛網(wǎng)膜下隙置管，能有效轉(zhuǎn)移腦脊液外漏方向，同時明顯降低患者顱內(nèi)壓，維持腦脊液壓力及量處于較低水平，并可在一定程度上促進瘺口處肉芽組織形成，有利于瘺口的愈合，能減少腦脊液漏發(fā)生，對于保障巨大垂體腺瘤蛛網(wǎng)膜未破、術(shù)中有蛛網(wǎng)膜破裂和術(shù)后并發(fā)嚴重腦脊液漏患者的生命安全均具有重要意義。為取得更好的治療效果及預后，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）開始在常規(guī)護理基礎(chǔ)上加用模塊式護理應(yīng)用于垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液漏腰穿置管引流中，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年7月～2016年7月收治的經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)后并發(fā)腦脊液漏行腰穿置管間歇性外引流的患者90例。納入標準：①術(shù)前均接受了CT或MRI等影像學結(jié)合內(nèi)分泌學指標檢查后確診；②均為首次發(fā)??；③單發(fā)；④經(jīng)內(nèi)科治療無效。排除標準：①合并其他顱內(nèi)腫瘤；②合并嚴重心肺肝腎疾病者。采取隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各45例。對照組中男25例，女20例，年齡為18～55歲，平均（32.4±2.3）歲，術(shù)后3～5 d內(nèi)出現(xiàn)腦脊液漏，平均（4.1±0.3）d，其中催乳素腺瘤15例，無功能腺瘤12例，生長激素腺瘤9例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤9例。觀察組中男24例，女21例，年齡為19～53歲，平均（33.6±2.8）歲，術(shù)后2～6 d內(nèi)出現(xiàn)腦脊液漏，平均（4.2±0.4）d，其中催乳素腺瘤14例，無功能腺瘤13例，生長激素腺瘤10例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤8例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學倫理會審核批準，全部患者均簽署了關(guān)于本次試驗的知情權(quán)同意書。

1.2 護理方法

對照組給予常規(guī)護理，包括監(jiān)測患者體溫、血壓、心率等基礎(chǔ)指標，密切觀察敷料滲血及滲液情況，保證鼻腔及外耳道清潔等。

觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上加用模塊式護理，對患者的個體情況給予詳細的評估，對護理方法進一步細化，方法如下。⑴心理護理。由于垂體腺瘤具有較長的病程，患者往往存在頭痛、視力減退、性功能障礙等癥狀，使其心理負擔增大。護理人員加強與患者之間的溝通與交流，了解患者心理反應(yīng)，使其了解垂體腺瘤屬于良性腫瘤，得到規(guī)范化治療后可獲得良好的預后，疾病康復后可恢復正常的工作與學習[3]。溝通期間可利用健康教育手冊進行針對性的心理護理，鼓勵患者與患者之間的交流，面對患者所提疑問采用淺顯易懂的語言回答。護理人員應(yīng)注意，腫瘤患者心理負擔一般較重，且部分患者因嚴重的內(nèi)分泌功能紊亂，在生理和心理上會發(fā)生很大改變，患者術(shù)后雙鼻腔紗條填塞，張口呼吸，絕對臥床，容易產(chǎn)生焦慮及急躁情緒，因此應(yīng)注意耐心地與患者溝通，給予針對性的安慰及心理支持，使其積極配合治療與護理。⑵加強觀察病情。在引流期間加強對患者意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔等基礎(chǔ)指標的變化，一旦出現(xiàn)異常改變立即給予對應(yīng)的處理。實施的具體措施包括以下幾點：①一旦患者出現(xiàn)鼻腔流出腦脊液的情況時，立即對腦脊液的量與性質(zhì)進行判斷（可送至實驗室進行糖定性檢查）。②一旦患者的單側(cè)下肢出現(xiàn)不同程度的麻木或疼痛癥狀時，迅速對針刺部位進行判斷，觀察是否因針刺原因引起，若拔管后逐漸好轉(zhuǎn)則無需處理[4]。③對鼻腔填塞紗條及敷料部位觀察，判斷是否存在滲液的情況，并對滲出液的顏色與性質(zhì)進行判斷，警惕是否為瘤腔內(nèi)出血。另外，對滲出液給予及時的處理，定期更換輔料，避免造成感染。對鼻腔滲出液的顏色進行觀察，若為無色無味透明液體，同時患者能夠自覺感受到咽喉部有液體咽下時，準確判斷是否出現(xiàn)了腦脊液鼻漏，將液體送至實驗室檢查并及時報告醫(yī)生給予檢查與妥善處理。若發(fā)生腦脊液鼻漏，護理人員幫助患者擺放合適的體位，去枕以及絕對臥床休息，同時加強抗感染等基礎(chǔ)治療。⑶留置管護理?；颊咧昧糁霉芎螅瑧?yīng)保障絕對臥床至少2周，同時注意保持引流管通暢，勻速引流，并觀察引流液量及色的改變情況。留置管應(yīng)用膠布妥善固定，為保持引流通暢，引流袋應(yīng)低于創(chuàng)口部位，在患者的體位變化過程中應(yīng)注意導管是否扭曲、受壓和腦脊液的波動，腦脊液波動緩慢或蛋白濃度增高時，應(yīng)做導管擠壓，從近端向遠端進行，防止凝血塊和腦脊液逆流。注意維持留置管勻速引流，避免陣發(fā)性快滴或因管道系統(tǒng)欠通暢而不滴，防止腦脊液引流過多造成低顱壓或氣顱致患者出現(xiàn)頭痛癥狀。對于伴有明顯躁動表現(xiàn)的患者，以及對治療、護理欠合作的患者，應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)，意及時發(fā)現(xiàn)和糾正電解質(zhì)失衡，并適當使用約束帶，防止牽拉及誤拔引流管現(xiàn)象的發(fā)生。⑷預防并發(fā)癥護理。護理人員對病房定期消毒殺菌，通常每日2次，盡可能減少不必要人員的走動；保證置管部位敷料干燥，每日早晚2次對皮膚穿刺孔做消毒處理，密切觀察置管部位皮膚是否出現(xiàn)紅腫熱痛的情況；對于暴露在皮膚外端的引流裝置，采用75%的乙醇溶液進行消毒，每日3次；在搬動患者時，先對引流管進行夾閉后再搬動，對引流袋更換時也應(yīng)先夾閉引流管，防止氣體進入顱內(nèi)造成氣顱或顱內(nèi)感染，嚴格按照無菌操作原則進行各類測定。每日清晨更換引流袋時，注意留取少量引流液標本做腦脊液檢查，測定腦脊液常規(guī)及生化，或送細菌培養(yǎng)。注意引流期間細菌培養(yǎng)不得少于3次，以便及時發(fā)現(xiàn)并治療顱內(nèi)感染。⑸拔管護理。根據(jù)患者的不同情況選擇合適的拔管時間，通常在術(shù)后4～5 d拔管，且在拔管前加強對患者各項生命體征及生理指標的觀察，包括心率、血壓、意識及瞳孔等，若上述指標狀態(tài)均無異常則可拔出引流管。在拔管后后，護理人員囑患者常規(guī)平臥6 h，加強對患者平臥期間的情況進行觀察，若在此期間未出現(xiàn)頭痛、嘔吐、心慌等不適癥狀時，則可下床活動。⑹飲食護理。加強對患者的營養(yǎng)支持，根據(jù)患者個體病情對飲食方案進行調(diào)整，以富含高蛋白、高纖維素、高維生素的食物為主，避免食用刺激性較大、過于辛辣的食物，多食用新鮮的水果及蔬菜，少食多餐，避免每日進食量過大[5]。

1.3 觀察指標

對比兩組停止漏液的時間、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量。以統(tǒng)計不同天數(shù)的患者人數(shù)來表示停止液漏的時間，將停止漏液的時間分為3個時間段，分別為1～4 d停止漏液、5～7 d停止漏液、8～10 d停止漏液。常見并發(fā)癥類型包括顱內(nèi)感染、低顱壓、腦疝、惡心嘔吐等。采用生活質(zhì)量量表（GQOL-74）評價[6]，量表中包括角色功能、軀體功能、心理功能、社會功能4個維度，評分在護理人員的指導下完成，得分越高說明生活質(zhì)量越高[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者停止漏液的時間比較

觀察組與對照組相比，停止漏液的時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 兩組患者常見并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組與對照組相比，并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量量表評分比較

觀察組與對照組相比角色功能、軀體功能、心理功能、社會功能評分及總分均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

垂體腺瘤作為臨床上一類發(fā)病率較高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，其發(fā)病率占全部顱內(nèi)腫瘤的10%左右，現(xiàn)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)平憑借其切口較小，無需縫合，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷少，患者術(shù)后痛苦小，不遺留瘢痕，對日常生活及進食不造成影響，術(shù)后恢復速度較快等優(yōu)勢得到了廣泛的應(yīng)用[7-9]。大量資料顯示，腦脊液漏作為鼻蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)后一類較為嚴重的并發(fā)癥，常見原因包括鞍底、蝶竇重建不夠完善，腫瘤體積過大，鞍隔嚴重缺損等[10-12]。以往臨床工作中采取的方法為鼻腔填塞物等相關(guān)護理，但效果一般。隨著患者對醫(yī)療服務(wù)水平要求的不斷提高，我院將模塊式護理應(yīng)用于垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液漏腰穿置管引流的治療過程中，同時取得顯著效果，更好的促進了患者康復[13-14]。

模塊式護理作為一種建立在常規(guī)護理基礎(chǔ)上的新型護理方法，更加全面安全，將患者作為護理服務(wù)的核心，通過加強與患者之間的溝通交流，減少疾病本身及治療護理過程對患者帶來的痛苦與恐懼感，能有效患者保持蛛網(wǎng)膜下隙置管的通暢、勻速引流，同時強調(diào)鼻腔分泌物觀察，有助于及時發(fā)現(xiàn)和處理腦脊液漏，預防感染[15-16]。另外，給予患者預防并發(fā)癥的護理及飲食護理，增加漏口自愈的可能性，縮短腦脊液漏病程，從而提高腰穿置管引流的治療效果[17-18]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組相比，停止漏液的時間明顯縮短；并且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；符合任興珍[19]的試驗結(jié)果，提示通過耐心的心理護理與宣教指導，可有效促進鼻漏的愈合，縮短治療及康復時間。對比兩組生活質(zhì)量時可見，觀察組與對照組相比角色功能、軀體功能、心理功能、社會功能評分及總分均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；提示模塊式護理更能夠提高患者對于治療及護理的耐受性，促進傷口及機體功能的康復，提高生活質(zhì)量，對術(shù)后恢復具有重要的意義，與林小燕等[20]的研究報道基本一致。

綜上所述，將模塊式護理應(yīng)用于垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液漏腰穿置管引流的治療過程中可縮短停止漏液的時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并促進提高生活質(zhì)量。由于本次試驗研究樣本量較少，隨訪時間較短，在收集數(shù)據(jù)方面可能存在差異，對結(jié)果造成影響，可通過進一步深入研究以不斷改善護理方法，從而提高患者生活質(zhì)量。

[參考文獻]

[1] 王伯玉，葛鵬飛，陳立強.導航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（23）：1134-1135.

[2] 劉玉彩，魏蘭英.口服溴隱亭治療垂體泌乳素腺瘤的不良反應(yīng)及早期護理干預[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（11）：190-191.

[3] 張燁，樸浩哲，姚冰.全麻下神經(jīng)內(nèi)鏡引導經(jīng)鼻蝶入路切除術(shù)治療垂體瘤的臨床效果觀察[J].中國醫(yī)藥導報，2014， 11（18）：2245-2246.

[4] 張剛中，顧峰，王甲光.單鼻孔經(jīng)蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)41例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（2）：45-46.

[5] 唐妍娜.單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理[J].醫(yī)學新知，2011，24（3）：201-202.

[6] 楊秀華，王云麗，白鵬.經(jīng)鼻蝶竇行垂體腺瘤切除術(shù)后的護理[J].昆明醫(yī)科大學學報，2014，35（3）：178-180.

[7] 薛亞軍，樓美清，趙耀東，等.導航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（5）：456-457.

[8] 易漢娥.經(jīng)口鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液外漏7 例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2012，18（29）：123-124.

[9] 王清，魯曉杰，陸風旗，等.CT仿真內(nèi)鏡在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（3）：253-254.

[10] 王若婧，黃燕梅，謝冠玲，等.巨大型垂體腺瘤經(jīng)蝶竇入路術(shù)后腦脊液鼻漏患者的觀察與護理[J].全科護理，2013， 11（11A）：2910-2911.

[11] 李漫天，吳恵平，黃俊卿，等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)患者鼻部相關(guān)生存質(zhì)量研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28（17）：110-111.

[12] 孫維曄，王富元，李愛民，等.42例神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的臨床分析[J].重慶醫(yī)學，2012， 41（31）：3329-3330.

[13] 鄭思陽，齊輝，尹衛(wèi).鞍區(qū)腫瘤經(jīng)蝶手術(shù)并發(fā)腦脊液鼻漏的治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18（5）：271-272.

[14] 藍芬，游彩芬，李群香，等.經(jīng)鼻蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體瘤患者的圍術(shù)期護理體會[J].吉林醫(yī)學，2014，35（15）：123-124.

[15] 婁志剛，譚占國，夏志民.經(jīng)鼻蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體瘤及圍手術(shù)期處理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，9（12）：106-107.

[16] 李科琴.經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除圍手術(shù)期護理[J].昆明醫(yī)學大學學報，2012，33（11）：159-160.

[17] 曹鈺婷.經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的圍術(shù)期護理[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19（6）：1029-1030.

[18] 李延翠.單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除圍手術(shù)期護理體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（7）：79-80.

[19] 任興珍.經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后腦脊液漏的觀察與護理[J].中國腫瘤外科雜志，2013，5（1）：1674-1675.

[20] 林小燕，張藝洪，何杏勤.23例垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)腦脊液漏病人的護理[J].全科護理，2016，14（5）：90-91.

（收稿日期：2016-11-14 本文編輯：李岳澤）