自身免疫性胰腺炎7例臨床分析及相關(guān)文獻(xiàn)回顧

薛建波　仝建軍　康曉　陳娟

【摘要】 目的：探討自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）的臨床特征及診治經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。方法：回顧分析本院診治的7例AIP患者的臨床表現(xiàn)、影像檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理檢查結(jié)果及治療情況，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)綜合分析。結(jié)果：AIP的主要臨床表現(xiàn)為上腹痛和梗阻性黃疸；CT可見(jiàn)胰腺?gòu)浡阅[大5例，胰腺局灶性占位2例，胰頭局灶性腫大3例；血清IgG4升高5例，CA199升高3例。病理學(xué)檢查可見(jiàn)胰腺纖維結(jié)締組織增生，伴淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。所有確診的AIP患者均給予的糖皮質(zhì)激素治療后痊愈。結(jié)論：AIP發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多種多樣，早期診斷困難，容易誤診，因此，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)AIP的重視程度。

【關(guān)鍵詞】 自身免疫性胰腺炎； 臨床特征； 診斷標(biāo)準(zhǔn)

The Clinical Analysis of 7 Cases and Literature Review of Autoimmune Pancreatitis/XUE Jian-bo，TONG Jian-jun，KANG Xiao，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：121-125

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical feature，diagnostic and therapeutic experience of autoimmune pancreatitis（AIP）.Method：The clinical manifestation，imaging examination， laboratory examination and pathological examination results and treatment of 7 patients with AIP were retrospectively analyzed，combined with the relevant literature comprehensive analysis.Result：All the patients showed upper abdominal pain and obstructive jaundice as major manifestations.CT showed diffuse enlargement of the pancreas in 5 cases，focally pancreatic mass in 2 cases and localized pancreatic head enlargement in 3 cases.Serum IgG4 was elevated in 5 cases，and CA199 increased in 3 cases.The pathologic results displayed massive lymphocytes and plasma cells infiltration in the pancreatic tissues as well as parenchymal fibrosis.And the regular steroid therapy was performed and all the patients were cured.Conclusion：AIP is rare and non-specific clinical manifestation so that the early diagnosis is difficult，also with a high misdiagnosis rate，the clinicians should strengthen the recognition of AIP.

【Key words】 Autoimmune pancreatitis； Clinical features； Diagnostic criteria

First-authors address：Daxing Hospital of Capital Medical University，Beijing 120600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.034

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一種由自身免疫異常介導(dǎo)的特殊類(lèi)型的慢性胰腺炎，可出現(xiàn)黃疸、上腹痛、體重減輕、腹瀉等癥狀，并以胰腺?gòu)浡阅[大、胰管不規(guī)則改變、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞組織浸潤(rùn)及血清IgG4水平升高為特征，伴或不伴有胰外器官受累[1]。由于AIP發(fā)病率較低，常難與胰腺癌等疾病鑒別，故在臨床上容易誤診。本文分析了7例AIP患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷治療過(guò)程，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為診療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月-2016年9月在首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院住院診治或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院院確診的7例AIP患者，其中男4例，女3例，年齡38～65歲，平均（47.6±4.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查：胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌栽龃?，胰膽管彌漫性或局限性性狹窄；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血清IgG4升高或其他自身抗體陽(yáng)性；（3）病理組織學(xué)檢查：胰腺纖維化和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)；（4）診斷性激素治療有效[2]。（1）為必備條件，而（2）、（3）、（4）可任意具備其一即可。其中4例由本院確診，3例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院后確診。

1.2 方法 收集并回顧分析患者的臨床資料，包括臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理學(xué)檢查、治療方式及隨訪(fǎng)預(yù)后等。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) AIP的臨床表現(xiàn)多樣，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。AIP患者一般可表現(xiàn)為進(jìn)行性或間歇性阻塞性黃疸，輕微的慢性腹痛，體重下降，可伴有乏力、惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉等非特異性癥狀[3]。本院7例AIP患者中臨床癥狀表現(xiàn)為：黃疸4例（57.14%）、腹痛或腹部不適4例（57.14%）、消瘦2例（28.57%）、腹瀉1例（14.29%）、腹腔淋巴結(jié)腫大1例（14.29%），未見(jiàn)發(fā)熱病例。

2.2 體格檢查 7例AIP患者中，6例（85.71%）體格檢查可見(jiàn)上腹按壓痛或按壓不適，4例（57.14%）可見(jiàn)皮膚鞏膜黃染，2例（28.57%）可表現(xiàn)為體重下降、消瘦。1例患者同時(shí)伴有肺間質(zhì)纖維化，1例患者同時(shí)伴有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等胰外表現(xiàn)及體征。

2.3 影像學(xué)檢查 本院7例AIP患者均行腹部彩超、腹部增強(qiáng)CT或MRI、磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，3例患者行超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查，2例行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）查。5例患者腹部增強(qiáng)CT檢查均顯示胰腺?gòu)浡阅[大，呈“臘腸樣”外觀(guān)，2例患者顯示胰頭局灶占位，3例胰腺局灶性腫大占位；3例MRCP檢查結(jié)果為正常，4例MRCP可見(jiàn)肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張、胰管呈不規(guī)則狹窄伴擴(kuò)張。2例EUS檢查結(jié)果可見(jiàn)胰頭實(shí)質(zhì)回聲均勻，膽總管下段狹窄，胰管不規(guī)則狹窄伴擴(kuò)張。1例ERCP檢查結(jié)果顯示主胰管節(jié)段性狹窄和膽總管胰腺段狹窄。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 在本院7例AIP患者中實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)IgG4升高者5例（71.43%）；血膽紅素升高者4例（57.14%）；淀粉酶一過(guò)性升高者3例（42.86%）；轉(zhuǎn)氨酶升高者3例（42.86%）；CA199升高者3例（42.86%）；CEA升高者1例（14.29%）；抗核抗體陽(yáng)性者2例（28.57%）。

2.5 病理學(xué)檢查 患者中有3例行病理組織學(xué)檢查，其中超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃行胰腺穿刺活檢2例，開(kāi)腹手術(shù)病理活檢1例。其病理學(xué)改變：大體標(biāo)本主要表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌阅[大或萎縮、質(zhì)地較硬；顯微鏡下表現(xiàn)為胰腺組織間隙纖維化，彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)、腺泡萎縮。免疫組化為胰腺內(nèi)CD4+、CD8+ T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及IgG、IgG4陽(yáng)性的漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.6 治療與預(yù)后 AIP對(duì)激素治療有效，激素治療后AIP的臨床癥狀、血清學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)明顯改善或恢復(fù)正常。本院所有確診AIP患者均首選治療方案為口服醋酸潑尼松，起始劑量為30～40 mg/d，治療2周后每周遞減5 mg，直至癥狀完全緩解?；颊呓邮芗に刂委?周后患者腹痛及腹部不適均明顯緩解，血AMY下降，治療1個(gè)月后復(fù)查腹部增強(qiáng)CT均可見(jiàn)胰腺縮小，復(fù)查血IgG4、CA199均顯著下降或正常；患者出院后每3個(gè)月復(fù)查胰腺增強(qiáng)CT、血清IgG4、自身抗體及腫瘤標(biāo)志物等，并于1年后每6個(gè)月復(fù)查一次以上各項(xiàng)指標(biāo)。隨訪(fǎng)其中5例AIP患者12個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，另外2例AIP患者經(jīng)激素治療3個(gè)月后效果顯著，停用激素后復(fù)發(fā)，再次給予激素治療后仍可緩解；所有隨訪(fǎng)患者目前一般狀態(tài)均良好。

3 討論

自身免疫性胰腺炎（AIP）是一種以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主伴有胰腺纖維化和胰腺功能障礙的特殊類(lèi)型的慢性胰腺炎，多發(fā)于男性，發(fā)病率約為0.82/10萬(wàn)，占慢性胰腺炎的4.0%～6.0%[4]。AIP起病隱匿，其臨床癥狀缺乏特異性，極少有急性胰腺炎的表現(xiàn)。大多數(shù)AIP患者可表現(xiàn)為輕、中度黃疸，輕度上腹痛或上腹部不適，體重下降；一部分患者亦可伴有腹瀉、脂肪瀉、血糖升高、乏力、惡心、嘔吐等非特異性癥狀[5-6]。AIP患者體格檢查可有皮膚鞏膜黃染、上腹部輕壓痛及按壓不適，也可無(wú)任何陽(yáng)性體征。AIP患者亦可同時(shí)常伴有肺間質(zhì)纖維化、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及炎癥性腸病等自身免疫性疾病[7-9]。本研究中黃疸4例（57.14%）、腹痛或腹部不適4例（57.14%）、消瘦2例（28.57%）、腹瀉1例（14.29%）。

AIP確切的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，而AIP患者常同時(shí)患者其他自身免疫疾病[5]，故有文獻(xiàn)[10]研究表明，AIP亦為免疫調(diào)節(jié)紊亂異常引起的自身免疫性疾病，發(fā)現(xiàn)患者血清免疫球蛋白均顯著升高，尤其是IgG4和γ球蛋白；同時(shí)亦可伴有多種自身抗體，如抗胰蛋白酶原抗體、抗碳酸酐酶抗體、抗核抗體、抗乳鐵蛋白抗體測(cè)定對(duì)AIP的診斷具有一定敏感性和特異性，并對(duì)AIP與胰腺癌鑒別診斷具有價(jià)值[11-12]。其中血清IgG4是國(guó)際上診斷Ⅰ型AIP唯一的血清學(xué)標(biāo)志物[13]，然而目前尚未發(fā)現(xiàn)Ⅱ型AIP的特異性的血清學(xué)標(biāo)志物[14]。文獻(xiàn)[15]研究發(fā)現(xiàn)，AIP患者亦會(huì)出現(xiàn)血清CA199、CEA水平輕度升高，但臨床上特異性較差。在本研究中，IgG4升高者5例（71.43%）；血膽紅素升高者4例（57.14%）；淀粉酶一過(guò)性升高者3例（42.86%）；轉(zhuǎn)氨酶升高者3例（42.86%）；CA199升高者3例（42.86%）；CEA升高者1例（14.29%）；抗核抗體陽(yáng)性者2例（28.57%）。但本研究樣本量較小，有待進(jìn)一步大樣本研究驗(yàn)證。

AIP的影像學(xué)表現(xiàn)包括彌漫性、局灶性或多灶性的胰腺腫脹，其中以胰腺?gòu)浡阅[脹最常見(jiàn)，呈失去正常分葉結(jié)構(gòu)的臘腸樣外觀(guān)，并可見(jiàn)呈囊狀低去正常分葉結(jié)構(gòu)的臘腸樣外觀(guān)，并可見(jiàn)呈囊狀低密度的包膜樣邊緣，主胰管不規(guī)則狹窄，但胰腺鈣化及胰腺假性囊腫在AIP中并不常見(jiàn)[16]。另外MRCP及ERCP在部分患者中可見(jiàn)膽管擴(kuò)張、膽總管鳥(niǎo)嘴樣狹窄及上游主胰管輕度擴(kuò)張以及胰頭、胰體或胰尾的局部病變，甚至呈局灶性腫塊形成[17-18]，這使其在臨床上極難與胰腺癌相鑒別，甚至產(chǎn)生不必要的手術(shù)切除。超聲檢查示胰腺實(shí)質(zhì)低回聲區(qū)，而超聲內(nèi)鏡在AIP診斷中的作用逐漸受到重視。其不僅能觀(guān)察胰腺和膽管系統(tǒng)，還可觀(guān)察胰周淋巴結(jié)，并進(jìn)行活組織穿刺病理檢查。病理組織學(xué)檢查是診斷AIP的金標(biāo)準(zhǔn)：大體標(biāo)本主要表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌阅[大或萎縮、質(zhì)地較硬；顯微鏡下表現(xiàn)為淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)管周?chē)?，小葉間隔變厚，胰腺間質(zhì)纖維化改變，并可見(jiàn)胰腺泡破壞、靜脈炎；免疫組化可見(jiàn)胰腺內(nèi)CD4+、CD8+ T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及IgG、IgG4陽(yáng)性的漿細(xì)胞浸潤(rùn)（>10個(gè)/高倍視野）[19]。

AIP還應(yīng)與普通慢性胰腺炎相鑒別，普通的慢性胰腺炎患者一般臨床癥狀較重，有酗酒史或膽源性疾病，影像學(xué)表現(xiàn)多為主胰管不規(guī)則擴(kuò)張，胰腺實(shí)質(zhì)萎縮，常伴有胰管內(nèi)結(jié)石、粘蛋白栓，胰腺實(shí)質(zhì)鈣化和胰周假性囊腫形成，自身抗體多陰性，血清球蛋白、IgG多正常。當(dāng)病理學(xué)表現(xiàn)不典型而確診困難，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查排除普通慢性胰腺炎而強(qiáng)烈提示此病的患者，可用激素做診斷性治療。

目前臨床上以醋酸潑尼松是治療AIP的首選藥物，發(fā)現(xiàn)其不僅可有效改善AIP的臨床癥狀，并可糾正血清學(xué)和胰腺影像學(xué)異常，同時(shí)也能使胰腺外受累器官情況好轉(zhuǎn)[20]。激素治療可以分為4個(gè)階段：緩解誘導(dǎo)期、逐漸減量期、維持治療期、停藥期，目前常用藥物為口服醋酸潑尼松片，但其用藥劑量、療程尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道初始劑量為30～40 mg，1次/d，服藥持續(xù)至2～4周后可明顯改善臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像異常，此后每周減5 mg至總劑量5 mg/d維持治療，總療程一般不超過(guò)半年。激素治療開(kāi)始后，患者需嚴(yán)格定期復(fù)查血清學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)檢查。通?；颊甙Y狀緩解、影像學(xué)表現(xiàn)和血清學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常即可停藥，而激素治療后復(fù)發(fā)是常見(jiàn)的，治療后復(fù)發(fā)率在6%～26%，復(fù)發(fā)后再次給予激素治療仍然有效，對(duì)于激素依賴(lài)和激素治療無(wú)效的病例，可以改用咪唑硫嘧啶或熊去氧膽酸替代治療[21]。對(duì)于臨床癥狀持續(xù)激素治療無(wú)效或懷疑惡性腫瘤時(shí)，就必須進(jìn)行外科手術(shù)治療。本研究中，患者接受激素治療（醋酸潑尼松片30～40 mg，1次/d）2周后患者腹痛及腹部不適均明顯緩解，血AMY下降，治療1個(gè)月后復(fù)查腹部增強(qiáng)CT均可見(jiàn)胰腺縮小，復(fù)查血IgG4、CA199均顯著下降或正常；隨訪(fǎng)其中5例AIP患者12個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，另外2例AIP患者經(jīng)激素治療3個(gè)月后效果顯著，但血清IgG4仍偏高，停用激素后復(fù)發(fā)，再次給予激素治療后仍可緩解，故停藥指征除癥狀緩解、影像學(xué)表現(xiàn)恢復(fù)正常外，還應(yīng)包括血清IgG4水平恢復(fù)正常，但仍有待于進(jìn)一步研究隨訪(fǎng)。

綜上所述，自身免疫性胰腺炎是一種免疫機(jī)制介導(dǎo)的特殊胰腺炎，激素治療具有良好效果。目前其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，診斷標(biāo)準(zhǔn)也尚未統(tǒng)一，不典型的AIP在影像學(xué)上很難與胰腺癌相區(qū)別，因而給正確診斷帶來(lái)了極大的困難。本文分析了7例AIP患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷治療過(guò)程，并回顧了相關(guān)文獻(xiàn)以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)AIP的重視程度，以免誤診，避免不必要的手術(shù)。

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（收稿日期：2016-12-22） （本文編輯：張爽）