手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者治療的護理經(jīng)驗

黃惠英　陳世玖　王成　劉瓏玲　陳婉紅　潘翠云　張丹　程海蓮

【摘要】 目的：探討手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者治療的護理配合經(jīng)驗。方法：選取2015年

8月-2016年8月本院收治的手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者46例，對患者進行早期密切的病情觀察、健康宣教、心理疏導(dǎo)、正確規(guī)范指導(dǎo)服用抗癆藥物及圍手術(shù)期護理。結(jié)果：46例手部非結(jié)核分枝感染患者經(jīng)過積極治療和有效護理后，感染癥狀得到有效控制，隨訪至少3個月，優(yōu)24例，良22例。結(jié)論：對手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者采取積極有效治療和相應(yīng)的護理措施后，可促進患者的早期、快速康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 非結(jié)核分枝桿菌； 手部； 感染； 護理

Nursing Experience in Treating Patients with Hand Non-tuberculous Mycobacteria Infection/HUANG Hui-ying，CHEN Shi-jiu，WANG Cheng，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：061-064

【Abstract】 Objective：To investigate the nursing cooperation in the treatment of patients with hand non-tuberculous mycobacteria（NTM） infection.Method：46 patients with hand non-tuberculous mycobacteria in our hospital from August 2015 to August 2016 were selected，patients were given close observation，early disease health education，psychological counseling，taken anti-tuberculosis drugs and guided the perioperative care.Result：46 patients with hand non-tuberculous mycobacteria after active treatment and effective care，infection symptoms were effectively controlled，followed up for 3 months，excellent in 24 cases，good in 22 cases.Conclusion：Active and effective treatment and corresponding nursing measures can promote the early and rapid recovery of patients with hand non-tuberculous mycobacterial infection.

【Key words】 Non-tuberculous mycobacteria； Hand； Infection； Nursing

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zhuhai 519100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.016

近年來，手部非結(jié)核分枝桿菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）感染發(fā)病率呈快速上升趨勢[1]，該病的臨床癥狀不典型，病程呈慢性經(jīng)過[2]，非結(jié)核分枝桿菌和結(jié)核分枝桿菌在臨床常規(guī)的抗酸染色、傳統(tǒng)細菌培養(yǎng)鑒定、病理診斷、生化特性上鑒定都十分相似[3-6]，都無法鑒定種甚至亞種，常規(guī)的檢查不具有特異性，因此常延誤診治[7]。根據(jù)Hurst的手部非結(jié)核分枝桿菌感染分型，按照癥狀分為：早期Ⅰ型臨床癥狀表現(xiàn)為皮膚丘疹、紅斑、腫痛；Ⅱ型表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)肉芽腫，伴隨皮膚潰瘍或無潰瘍；晚期Ⅲ型癥狀重，以手指腱鞘炎癥、滑囊炎、骨及關(guān)節(jié)周圍等深部感染為主[8]。癥狀不同，分型不同，治療方案也有所區(qū)別，但有針對性的抗癆藥物治療是不可缺少的[9]。選取2015年8月-2016年8月本院收治46例手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者，通過進行早期密切的病情觀察、健康宣教、心理疏導(dǎo)、服用抗癆藥物的指導(dǎo)及圍手術(shù)期護理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月-2016年8月本院收治的手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者46例，男26例，女20例，年齡42～58歲，平均（39.34±1.24）歲。根據(jù)手部非結(jié)核分枝桿菌感染的臨床分型，Ⅰ型（丘疹型）5例；Ⅱ型（肉芽腫型，有或無潰瘍型）26例（男16例，女10例）；Ⅲ型（深部感染型，即患指存在腱鞘、滑膜、關(guān)節(jié)炎及骨破壞等）15例（男10例，女5例）。部位：拇指3例，食指25例，中指6例，環(huán)指5例，小指7例。入院前發(fā)病時間3 d～6個月，平均（2.00±0.34）個月。病例納入標(biāo)準：（1）發(fā)病前均存在被魚蝦等海洋生物刺傷或接觸的病史；（2）手部出現(xiàn)紅斑、丘疹、皮膚結(jié)節(jié)性肉芽腫或者慢性潰瘍創(chuàng)面等；（3）常規(guī)抗感染治療無效；（4）患者入院后征得患者及家屬同意，即進行相關(guān)手部非結(jié)核分枝桿菌感染的鑒定，如抗酸染色查找抗酸結(jié)核桿菌和進行手部感染灶的病理檢查。排除標(biāo)準：（1）既往存在低熱、盜汗等癥狀的肺結(jié)核的患者；（2）先天性或后天性免疫缺陷性疾病患者；（3）存在嚴重影響免疫系統(tǒng)的慢性疾病患者；（4）患者及家屬不能配合治療。所選病例均進行術(shù)前藥物治療和顯微外科手術(shù)清除非結(jié)核分枝桿菌感染病灶組織的治療。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 患者均進行正確、規(guī)律的口服抗癆藥物治療[10]。常規(guī)的三聯(lián)應(yīng)用，利福平，口服，0.45 g/次，1次/d；乙胺丁醇，口服，0.75 g/次，

1次/d；克拉霉素分散片（膠囊），口服，0.50 g/次，2次/d。至少連續(xù)服用兩周以上，治愈出院后繼續(xù)規(guī)律服用抗非結(jié)核分枝桿菌藥物至少12個月[11]，注意每個月抽血復(fù)查肝腎功能。對有皮膚破潰合并分泌物的創(chuàng)面，首先提取分泌物進行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)情況增加敏感抗生素抗感染治療；同時每日進行創(chuàng)面清洗，保持創(chuàng)面清潔干燥；換藥過程中根據(jù)創(chuàng)面的感染癥狀改善情況，安排手術(shù)日期；患指可采用石膏脫或者可塑支具板制動抬高減輕腫脹。

1.2.2 術(shù)前準備 對41例Ⅱ型（肉芽腫型）和Ⅲ型（深部感染型）均采用徹底清除感染病灶的手術(shù)治療，術(shù)前加強創(chuàng)面的換藥，0.5%稀釋碘伏濕敷創(chuàng)面至少半小時，換藥至創(chuàng)面無分泌物，紅腫熱痛癥狀緩解或消失。向患者及家屬詳細講解手術(shù)目的、方式，術(shù)中、術(shù)后的風(fēng)險和并發(fā)癥情況，消除其緊張、焦慮等不良情緒。對患者及家屬提出的疑問認真詳細解答。

1.2.3 手術(shù)方式 41例患者均進行病灶清除手術(shù)治療，病灶清除范圍以術(shù)前手部MRI檢查結(jié)果確定病變范圍，根據(jù)肌腱、腱鞘、骨、關(guān)節(jié)和血管神經(jīng)的關(guān)系，制定手術(shù)方案，手術(shù)原則以徹底清除病灶和病灶周圍滑膜組織為主。對侵犯到指神經(jīng)、動脈的感染灶清創(chuàng)均采用顯微鏡下操作、精細解剖、徹底清除壞死組織的原則[12]。切口的選擇以病灶為中心進行精心設(shè)計，特別是位于近關(guān)節(jié)處的病灶要注意術(shù)后瘢痕攣縮導(dǎo)致患指功能障礙的問題，以“Z”字成形術(shù)設(shè)計關(guān)節(jié)周圍的切口，同時注意保護切開后皮瓣的血運?？傊中g(shù)是一種治療方式，術(shù)中感染病灶的徹底清除可避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后患肢制動抬高，注意保暖，抗結(jié)核藥物應(yīng)用、止痛對癥處理，密切觀察患指指端毛細血管反應(yīng)、皮膚溫度、彈性等情況。術(shù)后根據(jù)恢復(fù)情況，指導(dǎo)正規(guī)手功能鍛煉。

1.3 護理方法

1.3.1 心理干預(yù)護理 手部非結(jié)核分枝桿菌感染的患者早期癥狀不典型，不足以引起患者的重視，一旦發(fā)展到創(chuàng)面慢性潰瘍不愈合，會影響日常的工作、生活，有些患者會產(chǎn)生一種擔(dān)心手指功能喪失的焦慮和恐懼心理。針對患者這些不良心理情緒，要主動和患者交流講解，告知手部非結(jié)核分枝桿菌感染的相關(guān)致病特點和治療這種疾病成功病例，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除其不良心理情緒，積極配合治療和護理。

1.3.2 藥物指導(dǎo)護理 由于手部非結(jié)核分枝桿菌感染存在不同的亞種，治療上對于確定為手部NTM感染的患者，不論是哪一亞種NTM，一旦感染確定，均要給予抗非結(jié)核分枝桿菌感染藥物治療，常規(guī)是口服給藥。要正確、規(guī)范指導(dǎo)患者服用抗非結(jié)核分枝桿菌藥物，服藥前要講明用藥的一些注意事項；了解患者有無肝臟疾病或肝功能異常情況，對入院時有惡心、嘔吐，厭食油膩食物、乏力、黃疸、肝脾腫大、肝區(qū)叩痛的患者，要積極進行肝功能檢查；對輕中度肝功能損害患者，應(yīng)用利福噴汀替代利福平加保肝治療。對肝功能符合重型肝炎診斷的患者，不管NTM感染病灶多嚴重，都不應(yīng)用有可能損傷肝功能的藥物，加用保肝藥物，密切復(fù)查肝功能指標(biāo)，待肝功能恢復(fù)后進一步調(diào)整用藥方案[13]。對一些長期吸煙患者來說，血液中的有害物質(zhì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚，增加手術(shù)后出現(xiàn)血管危象的發(fā)生；同時，有些患者嗜好喝酒，喝酒期間患者服用抗生素易影響藥物的療效，從而影響治療效果。對吸煙、喝酒患者，要勸誡患者戒煙戒酒，配合治療。

1.3.3 術(shù)后護理 （1）由于感染侵犯的部位不同，感染灶波及的深度不同，在藥物治療控制感染的一定程度上要采取積極的手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是徹底的清除病灶，減輕細菌對手部皮膚軟組織、肌腱、筋膜及骨質(zhì)的破壞，爭取術(shù)后手部功能的恢復(fù)或康復(fù)。因此，徹底清創(chuàng)術(shù)后，需嚴密觀察手指指端血運或傷口周圍局部皮膚軟組織的血循環(huán)變化，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚血運變化、皮溫降低、皮膚彈性欠佳，要及時處理。術(shù)后常規(guī)保暖、可見光持續(xù)照射治療，避免寒冷、疼痛、焦慮等不良情緒的刺激指體血管，導(dǎo)致痙攣影響血運。手部非結(jié)核分枝桿菌的深部感染，多會侵犯到指血管，手指血管較細，術(shù)后因寒冷刺激、術(shù)區(qū)疼痛、心理焦慮等因素會造成血管痙攣的發(fā)生，從而導(dǎo)致指體血運障礙，術(shù)后48 h內(nèi)是容易發(fā)生血管危象的時期[14]。值班護士要加強病房巡視，從指體皮膚色澤和充盈度、毛細血管充盈時間、指體皮膚溫度幾個方面密切觀察指端血運情況，遇到異常情況及時告知值班醫(yī)生。在查看患者時，注意患者術(shù)后的心理情況，多鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心，愉快地接受和配合術(shù)后的治療的心理準備。（2）加強疼痛護理。術(shù)后疼痛是常見并發(fā)癥，疼痛會導(dǎo)致焦慮、煩躁等不良心理情緒的產(chǎn)生，給患指血運造成影響，甚至出現(xiàn)毛細血管的回流障礙。術(shù)后要做好疼痛的護理干預(yù)，要正確引導(dǎo)患者有效的緩解疼痛，采取積極有效的措施減輕疼痛，避免疼痛導(dǎo)致患者手指血運異常。術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛護理可緩解手指疼痛，能有效預(yù)防和降低血管痙攣的發(fā)生。針對不同患者的疼痛感受，采用個體化的術(shù)后鎮(zhèn)痛和心理疏導(dǎo)法，減少術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期。（3）指導(dǎo)正規(guī)早期手部功能康復(fù)鍛煉。對進行手部手術(shù)的患者，術(shù)后要遵循早期的手功能康復(fù)鍛煉。早期鍛煉遵循循序漸進原則，在正規(guī)康復(fù)師指導(dǎo)下，有保護下的指導(dǎo)患指主動、被動的曲、伸指鍛煉都是有利于患指恢復(fù)的。鍛煉過程中可采用理療、關(guān)節(jié)松動和局部使用彈力繃帶加壓抑制瘢痕增生。

1.4 評價標(biāo)準 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準[15]，評價患者的恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

46例手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者的感染癥狀得到控制，全部病例術(shù)后隨訪至少3個月及以上，手部感染灶、慢性潰瘍創(chuàng)面愈合，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準，優(yōu)24例，良22例。

3 討論

非結(jié)核分枝桿菌是一類除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌外的其他分枝桿菌[16]，普遍存在于自然環(huán)境中，如土壤、灰塵、水、氣溶膠及動物體上。該細菌具有龐大的種群和亞群[17]，以往認為NTM為條件致病菌，一般不會對人體造成危害。但是研究表明，臨床上非結(jié)核分枝桿菌感染也越來越常見。NTM病呈快速增多趨勢[18]，并已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題。近年來，在南方沿海城市被魚蝦等海洋生物刺傷后的手部感染發(fā)病率逐年增多。手部非結(jié)核分枝桿菌感染的臨床癥狀不典型，常規(guī)抗感染治療無效，且非結(jié)核分枝桿菌具有對一般抗生素不敏感，具有天然耐藥性、治療效果差的特點，手部NTM感染屬于非特異性感染，常誤認為一般感染[19]，未經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物應(yīng)用，因此常導(dǎo)致延誤診治，多造成不同程度的手功能喪失，甚至截指，給患者及家庭帶來巨大的痛苦。目前由于手部非結(jié)核分枝桿菌感染的治療關(guān)鍵步驟為檢測出NTM感染，但目前臨床檢測多采用傳統(tǒng)的檢測方法，如當(dāng)考慮分枝桿菌屬感染時可做皮膚結(jié)核菌素試驗，通過取結(jié)核桿菌的PPD-T與NTM的NTM-PPD同時進行皮膚試驗。NTM患者對PPD-T硬結(jié)直徑一般不超過15 mm，如果NTM-PPD皮試硬結(jié)直徑比PPD-T皮試大5 mm或25%以上認為是NTM感染，通常需48～72 h。皮膚結(jié)核菌素試驗對免疫能力正常的小孩有一定意義，但其敏感性及特異性較低；抗酸染色鏡檢可見到菌體，但臨床標(biāo)本陽性率低，這與標(biāo)本的采集關(guān)系大，主要是所取標(biāo)本不一定含有分枝桿菌。標(biāo)本抗酸染色陽性時僅表明存在分枝桿菌屬感染，而不能鑒定致病菌為NTM；非結(jié)核分枝桿菌的病理組織檢測顯微鏡下為由中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、類上皮細胞、多核巨細胞等組成的慢性肉芽腫性炎癥，病灶組織內(nèi)很難發(fā)現(xiàn)分枝桿菌菌體；細菌培養(yǎng)法耗時長，陽性率低，而且不能鑒定出是NTM或結(jié)核分枝桿菌感染。本課題研究組目前采用多重PCR檢測NTM[7]，不僅可鑒定出，而且能鑒定至亞種，診斷明確是治療的前期可靠保證。

本科室針對手部非結(jié)核分枝桿菌患者的臨床診斷主要通過魚、蝦、蟹等海洋生物接觸史，常規(guī)抗感染治療無效，手部出現(xiàn)丘疹、皮下肉芽腫伴或不伴有潰瘍、滑膜炎、腱鞘炎，腫物磁共振表現(xiàn)廣泛滑膜增生、病理檢查等綜合來診斷，通過對病情密切觀察、早期準確的臨床診斷，手術(shù)和藥物配合，同時護理人員采取積極的術(shù)前積極心理疏導(dǎo)、戒煙教育、術(shù)后良好鎮(zhèn)痛，密切觀察患指血循環(huán)，積極預(yù)防并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；早期的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，促進患者盡早康復(fù)等優(yōu)質(zhì)精細的圍手術(shù)期護理，減少感染所致的傷殘率，效果滿意。

因此，在進行手部非結(jié)核分枝桿菌治療的過程中，不管何種類型的手部非結(jié)核分枝桿菌感染，在采取手術(shù)清除病灶過程中[20]，正確地指導(dǎo)患者規(guī)范、規(guī)律的服用抗癆藥物也是必不可少。利福平、異煙肼對肝臟都會有較嚴重的損害[21]，發(fā)生藥物性肝炎的概率高達10%～20%，由于口服抗癆藥物時間較長，在服藥過程中一定要嚴密觀察肝功能情況，觀察有無出現(xiàn)惡心嘔吐、厭食油膩食物、疲乏無力、皮膚出現(xiàn)瘙癢、黃疸、肝區(qū)腫痛等情況，即可達到藥物性肝損害的診斷指標(biāo)，即明確的服藥史，用藥后肝功能出現(xiàn)血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）或堿性磷酸酶（ALP）每項出現(xiàn)升高，升高值大于等于符號≥正常值2倍以上，排除甲乙丙戊肝炎、巨細胞病毒性肝炎、EB病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝；排除心功能不全或其他原因所致肝功能損害；根據(jù)病情要加用口服保肝藥物，并繼續(xù)服藥。如果出現(xiàn)嚴重肝功能損害，需停藥。

在本研究手部非結(jié)核感染治療的患者中，尚未發(fā)現(xiàn)藥物性肝損傷，但是由于口服抗癆藥物導(dǎo)致的藥物性肝臟損害是較嚴重的并發(fā)癥，研究表明出現(xiàn)藥物性肝損害的原因主要有兩方面，一是藥物本身對肝臟的損傷；二是肝臟對藥物的特異質(zhì)反應(yīng)。較多學(xué)者比較傾向于特異性體質(zhì)患者會出現(xiàn)藥物性肝損害，因此，一定要做好藥物護理的健康宣教工作。

參考文獻

[1]劉瓏玲，陳世玖.非結(jié)核分枝桿菌感染的分子生物學(xué)快速診斷技術(shù)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（38）：3039-3040.

[2]王成，陳世玖.手部非結(jié)核分枝桿菌感染的臨床治療[J].中華手外科雜志，2013，29（1）：54-55.

[3]張浩，刑青，王甦民，等.傳統(tǒng)培養(yǎng)法與PCR-熒光探針法鑒定分枝桿菌的對比研究[J].中國防癆雜志，2015，37（3）：291-294.

[4]郭瑞珍，王章奇，吳曉媚.手部非結(jié)核分枝桿菌病臨床病理特征[J].診斷病理學(xué)雜志，2013，20（11）：711-713.

[5]邵永珍，范長龍，王娟，等.分枝桿菌臨床分離株菌種的分子鑒定[J].中國地方病學(xué)雜志，2012，31（2）：182-186.

[6]康麗軍，洪峰，馮建兵，等.結(jié)核/非結(jié)核分枝桿菌核酸快速檢測方法臨床應(yīng)用價值[J].中國防癆雜志，2011，33（5）：263-266.

[7]劉瓏玲，陳世玖，龍航，等.快速檢測手部非結(jié)核分枝桿菌感染的多重聚合酶鏈反應(yīng)的方法建立[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（14）：1116-1119.

[8]王成，陳世玖，陳婉紅.手部非結(jié)核分枝桿菌感染的治療[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（1）：29-30.

[9]龍航，陳世玖.手部非結(jié)核分枝桿菌感染分子診斷技術(shù)的研究進[J].中華實驗外科雜志，2014，31（7）：1616-1618.

[10]于海靜，王頎，楊劍敏，等.抗分枝桿菌藥物治療竇道型導(dǎo)管周圍乳腺炎[J].中華外科雜志，2012，50（11）：971-975.

[11]陳國榮，魏瓊.手部低毒感染患者的觀察與護理[J].上海護理，2015，15（2）：60-62.

[12]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（8）：527-580.

[13]梁少群，孫明，吳賀明，等.CRP在重型肝炎繼發(fā)感染臨床診治中的應(yīng)用研究[J].疾病監(jiān)測與控制雜志，2015，9（6）：392-393.

[14]朱天杰，應(yīng)文魁，王錫宇，等.游離第1，2趾甲瓣移植修復(fù)指甲缺損的臨床應(yīng)用[J].實用手外科學(xué)雜志，2012，26（2）：155-157.

[15]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[16]王愛平，涂平，陳偉，等.皮膚非結(jié)核分枝桿菌感染三例[J].實用皮膚病學(xué)雜志，2014，7（1）：7-9.

[17]肖和平.關(guān)注非結(jié)核分枝桿菌感染的危害性[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（8）：563.

[18]梁雪妮，盛翔宇，孫炳奇，等.PCR-熒光探針法檢測分枝桿菌的臨床應(yīng)用價值[J].中國實驗診斷學(xué)，2014，18（1）：99-101.

[19]吳海峰，呂翠環(huán)，張輝，等.非結(jié)核分枝桿菌耐藥性分析[J].河北醫(yī)藥，2013，35（20）：3105-3106.

[20]劉政軍，盧才教，郭海雷，等.人型結(jié)核分枝桿菌皮膚感染的外科治療[J].中華外科雜志，2014，52（4）：311-312.

[21]游紹莉，朱冰，榮義輝，等.120例藥物性肝衰竭臨床分析[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19（11）：1696-1698.

（收稿日期：2016-12-05） （本文編輯：張爽）