抗Jo—1抗體綜合征臨床分析

林舒緩　鄭祥雄

【摘要】 目的：分析17例抗Jo-1抗體綜合征病例的臨床特點(diǎn)。方法：選取本院2008年1月1日-2015年12月31日收治的Jo-1抗體綜合征17例患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。對17例患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)檢查及治療方法進(jìn)行研究，并對其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：17位患者中包括女11例，男6例，女性與男性的比例為1.8∶1，年齡33～69歲，平均（52.21±18.42）歲，病程1個(gè)月～8年，平均（25.27±9.93）個(gè)月。初治13例，復(fù)發(fā)病例4例。臨床表現(xiàn)包括：肌炎、多關(guān)節(jié)炎、間質(zhì)性肺炎、發(fā)熱、技工手、雷諾現(xiàn)象。間質(zhì)性肺炎發(fā)生率為100%。結(jié)論：抗Jo-1抗體綜合征患者臨床多以多關(guān)節(jié)炎或肌炎起病，肌炎程度一般較輕。ILD在抗Jo-1抗體綜合征中發(fā)生率高，為患者主要死因，該病惡性腫瘤伴發(fā)率低。

【關(guān)鍵詞】 抗Jo-1抗體綜合征； 臨床分析； 肌炎； 皮肌炎； 間質(zhì)性肺炎

Clinical Analysis of Anti-Jo-1 Antibody Syndrome/LIN Shu-huan，ZHENG Xiang-xiong.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：044-047

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical characteristics in 17 cases with anti-Jo-1 antibody syndrome.Method：The clinical data about 17 patients with anti-Jo-1 antibody syndrome in our hospital from January 1，2008 to December 31，2015 were reviewed.The clinical data，clinical manifestation，clinical examinations and treatment methods were investigated.Result：For 17 cases，there were 11 female cases and 6 male cases，the male/female ratio was 1.8∶1，the onset age ranged from 3 to 69 years old，the average age was（52.21±18.42）years old；the disease course was 1 month to 8 years；the average disease course was（25.27±9.93）month.There were 13 cured cases and 4 recurrent cases.The clinical characteristics included myositis，polyarthritis，interstitial pneumonia，fever，technical hand and Raynauds phenomenon.The incidence rate of interstitial pneumonia was 100%.Conclusion：Anti-Jo-1 antibody syndrome patients with arthritis or myositis onset myositis degree generally lighter.ILD anti-Jo-1 antibody syndrome in high incidence is the main cause of death in patients with low incidence of the disease associated with malignant tumor.

【Key words】 Anti-Jo-1 antibody syndrome； Clinical analysis； Myositis； Dermatomyositis； Interstitial pneumonia

First-authors address：Fujian Medical University Union Hospital，F(xiàn)uzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.012

隨著近年來相關(guān)研究的不斷深入，很多學(xué)者指出，若有患者體內(nèi)的抗Jo-1抗體檢查結(jié)果為陽性，則其會出現(xiàn)一組特別的癥候群，在臨床被稱為Jo-1抗體綜合征[1-2]。對于Jo-1抗體綜合征患者，其臨床治療效果較差，且停止治療后病情容易反復(fù)發(fā)作，預(yù)后十分不理想。抗Jo-1抗體（抗組氨酰tRNA合成酶抗體）可在15%～25%多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者中檢測出陽性，是最常見的一種抗合成酶抗體[3-4]。但由于抗Jo-1抗體綜合征是一種少見病，該病的流行病學(xué)研究很少。為使人們能夠正確認(rèn)識抗Jo-1抗體綜合征，為了提高本院對該病治療方法的合理性，本文對17例抗Jo-1抗體綜合征患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月1日-2015年12月31日本院風(fēng)濕科確診為抗Jo-1抗體綜合征或肌炎/皮肌炎或抗合成酶抗體綜合征的患者17例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合PM/DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：1975年由Bohan和Peter提出的PM/DM的分類方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體如下：（1）是否存在對稱性肌無力：患有肌炎/皮肌炎的患者會出現(xiàn)肩胛帶肌以及頸前伸肌有連續(xù)數(shù)周或者是數(shù)月的對稱性肌無力現(xiàn)象。（2）肌炎/皮肌炎患者在檢查時(shí)可顯現(xiàn)出明顯的肌纖維變異、核膜與核仁異常現(xiàn)象，且存在細(xì)胞變性，筋膜鄰近結(jié)構(gòu)發(fā)生萎縮，且纖維大小各異，通常情況下還會伴有炎性滲出。（3）患者皮膚嚴(yán)重受損，還存在皮疹、眼瞼水腫等和Gottron征。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查可看出血清肌酶含量明顯升高，且肌電圖出現(xiàn)三聯(lián)征改變，插入性激惹和異常的高頻放電。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者的抗Jo-1抗體檢查呈陽性；（3）患者年齡均不低于18歲；（4）各項(xiàng)臨床資料齊全，可滿足本次研究所需；（5）患者及家屬對本次研究內(nèi)容完全知情，必要時(shí)可于研究前指導(dǎo)其獨(dú)立簽署知情同意書（該協(xié)議由本院倫理研究會制定）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除合并其他免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；（2）排除惡性腫瘤患者；（3）排除處于妊娠、產(chǎn)褥、哺乳等生理特殊時(shí)期女性人群；（4）排除心、肝、腎、腦、肺等機(jī)體重要器官嚴(yán)重病變（器質(zhì)性）者。

1.4 方法 以回顧性分析方法，設(shè)計(jì)調(diào)查，收集臨床資料，調(diào)查以下內(nèi)容：（1）一般情況：年齡、性別、體重、病程、既往史；（2）臨床表現(xiàn)：體溫升高、全身無力，呼吸、消化、發(fā)音及吞咽功能減退，技工手、雷諾現(xiàn)象，出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)侵蝕以及關(guān)節(jié)畸形現(xiàn)象；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：心臟彩超、肌酶水平、抗核抗體譜、肌肉活檢、肺部X線片/CT以及肺組織活檢；（4）患者的臨床治療方案[5-6]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組患者男6例，女11例，年齡33～69歲，平均（52.21±18.42）歲；病程1個(gè)

月～8年，平均（25.27±9.93）個(gè)月；初治13例，復(fù)發(fā)4例；13例表現(xiàn)出全身癥狀，如消瘦、發(fā)熱；肌炎8例，關(guān)節(jié)痛6例，肌炎、關(guān)節(jié)痛同時(shí)發(fā)生者2例，氣促1例，經(jīng)活檢診斷為鼻咽癌1例。

2.2 皮膚、肌肉情況 6例患者觀察到皮膚癥狀，其中“技工手”5例，Gottron征2例，顏面、頸胸部彌漫性紅斑、丘疹3例；15例（88.2%）患者有不同程度近端對稱性肌炎癥狀，包括肌痛、肌肉壓痛、肌無力。吞咽困難3例，抬頭困難2例。

2.3 心血管情況 通過觀察患者臨床癥狀、輔助檢查，14例發(fā)生心血管病變。9例患者出現(xiàn)氣促、胸悶、胸痛、心悸等臨床表現(xiàn)；14例發(fā)現(xiàn)心電圖和/或超聲心動(dòng)圖異常，其中發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓4例。在9例患者中觀察到了手部雷諾現(xiàn)象。

2.4 肺部情況 17例患者均行肺部影像學(xué)，16例肺CT，1例胸片檢查，均提示肺間質(zhì)性病變，表現(xiàn)為條索影、斑片影、網(wǎng)格狀影。結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，10例合并肺部感染。

2.5 伴發(fā)疾病情況 1例男性患者合并鼻咽癌，1例重疊類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）。

2.6 特殊檢查情況 肌肉活檢：6例進(jìn)行腓腸肌病理活檢，1例肌纖維大致正常，未見炎性細(xì)胞浸潤，5例腓腸肌組織見輕度肌纖維變性、萎縮，間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤。肌電圖：15例進(jìn)行肌電圖檢查，11例見肌源性損害。治療前患者的血清肌酶情況見表1。

2.7 治療與轉(zhuǎn)歸 本組病例均予糖皮質(zhì)激素治療，其中1例行激素沖擊治療，8例使用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療（包括環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、來氟米特），3例聯(lián)合丙種球蛋白沖擊治療。12例（70.6%）治療后病情好轉(zhuǎn)，4例（23.5%）自動(dòng)出院，1例（5.9%）由于臨床存在ILD合并肺部感染，死于呼吸功能衰竭。

3 討論

炎性肌病亦被稱為特發(fā)性炎癥性肌病，目前，尚不十分明確該病的發(fā)病機(jī)制，其臨床表現(xiàn)主要有頸部、咽部、髖周及肩周處肌群發(fā)生進(jìn)行性無力，炎性肌病主要包括原發(fā)性多發(fā)性肌炎、包涵體肌炎及原發(fā)性皮肌炎等病癥。大部分炎性肌病患者都會產(chǎn)生肌炎特異性自身抗體或是肌炎相關(guān)性自身抗體等一些特殊的自身抗體，肌炎相關(guān)性自身抗體中臨床最多見的即為抗核抗體[7-8]。此兩者之間的主要區(qū)別為肌炎相關(guān)性自身抗體和某個(gè)肌炎亞型不存在明顯相關(guān)性，而肌炎特異性自身抗體對于蛋白質(zhì)合成過程中產(chǎn)生的一些核成分具有一定的針對性，通常是受到不同臨床癥狀與疾病的影響。由于肌炎特異性自身抗體相互排斥，所以在一般情況下，患者體內(nèi)只會存在一種肌炎特異性自身抗體，有些患者在發(fā)病之前體內(nèi)就已經(jīng)出現(xiàn)抗體。多關(guān)節(jié)炎、肌炎以及間質(zhì)性肺炎，都是ASS的臨床表現(xiàn)，此外，患者還可能會有技工手、體溫升高或是雷諾現(xiàn)象等癥狀。

抗Jo-1抗體綜合征為肌炎/皮肌炎的一種特殊類型，是較為罕見的自身免疫性疾病，流行病學(xué)研究很少，人群中的患病率尚不清楚。本組性別比例約為男∶女=1∶1.8，發(fā)病年齡均≥30歲，30～60歲中青年共14例（82.4%），好發(fā)人群為中青年女性。

抗Jo-1抗體陽性者臨床上多表現(xiàn)為PM，較少表現(xiàn)為DM或重疊綜合征，在Mielnik等[1]的研究中，該比例為PM：DM/重疊綜合征=2.04∶1。本組病例符合PM9例、DM4例、PM重疊RA1例，PM∶DM/重疊綜合征=1.8∶1，與文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道相近?？笿o-1抗體綜合征特征性的皮膚改變是技工手（手掌面外側(cè)、手指皮膚角化、裂紋、脫屑，示指橈側(cè)尤著）。15例患者出現(xiàn)肌炎癥狀，累積吞咽肌3例（17.6%），患者臨床癥狀、血清肌酶水平及肌肉病理均提示肌炎較輕。有研究表明，血清中抗Jo-1抗體可檢出于臨床肌炎發(fā)生前，且抗體陽性時(shí)肌炎發(fā)生率高達(dá)78%～91%，但肌炎程度較輕，較少累積吞咽肌。

Mozaffar等[4]的研究均發(fā)現(xiàn)，本病肌肉病理符合炎性肌病的病理特點(diǎn)，不同的是其毛細(xì)血管密度正常，肌萎縮、再生或鄰近肌筋膜周的肌纖維壞死程度不同，肌束周圍炎癥細(xì)胞浸潤以巨噬細(xì)胞為主，由此可見，該病很可能是因?yàn)槭艿矫庖呓閷?dǎo)的結(jié)締組織紊亂的影響而產(chǎn)生的，而組織損傷則可能是由于抗Jo-1抗體導(dǎo)致的。本次研究中有6例患者的肌纖維正常或是存在輕微變性，此外，患者的漿細(xì)胞浸潤以及間質(zhì)淋巴細(xì)胞情況比較差，然而本次研究中沒有患者出現(xiàn)巨噬細(xì)胞浸潤，這可能是和此次研究收納病例數(shù)較少有關(guān)。ASS患者中ILD發(fā)生率高達(dá)50%～100%，肺部受累為ASS患者的主要死因，但目前尚無研究報(bào)道抗Jo -1抗體綜合征患者肺部病變的發(fā)生率，本組ILD發(fā)生率高達(dá)100%，該病患者如出現(xiàn)呼吸困難癥狀，應(yīng)該重點(diǎn)鑒別ILD。高分辨率CT（HRCT）是診斷ILD的金標(biāo)準(zhǔn)。肺組織活檢對ILD的確診、預(yù)后、指導(dǎo)治療起重要作用，但ASS相關(guān)性ILD的病理類型無特異性[11-12]。在一些抗Jo-1抗體綜合征病例中，ILD可為主要表現(xiàn)，并且無肌炎癥狀存在，此類患者在接受糖皮質(zhì)激素治療后未能達(dá)到理想效果，和單一激素治療方法相比，同時(shí)采取免疫抑制劑治療，其效果更佳理想，CTX可提高5年生存率。本組3例以肺部病變?yōu)槭自\癥狀，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后肌炎及肺部癥狀好轉(zhuǎn)。

在張亞萍等[13]的33例抗Jo-1抗體綜合征臨床分析中?？笿o-1抗體綜合征患者心血管受累發(fā)生率為33.3%。結(jié)合臨床癥狀及輔助檢查，本組共有14例（82.4%）患者出現(xiàn)心血管病變，4例肺動(dòng)脈高壓。一項(xiàng)病理研究發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)膜增生，提示發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的機(jī)制為血管炎，而非ILD誘導(dǎo)組織缺氧激發(fā)的血管收縮。

本病所致關(guān)節(jié)病變易誤診為RA[14-15]。本組13例（76.6%）累及關(guān)節(jié)，出現(xiàn)對稱性關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，8例起病時(shí)發(fā)生關(guān)節(jié)痛，4例（包括1例手部天鵝頸樣畸形患者）行受累關(guān)節(jié)X線片檢查，均未見關(guān)節(jié)侵蝕。鄧文靜等[16]的研究指出，該病關(guān)節(jié)受累不僅有變形性非侵蝕性關(guān)節(jié)炎伴拇指半脫位、關(guān)節(jié)痛以及非變形性非侵蝕性小關(guān)節(jié)炎這些形式，還有侵蝕性對稱性多關(guān)節(jié)炎，該類型需重點(diǎn)與RA鑒別。

本組病例中1例50歲男性患者在鼻咽癌化療期間因肺部感染行肺部CT發(fā)現(xiàn)ILD，進(jìn)而查抗Jo-1抗體陽性，無典型皮膚關(guān)節(jié)癥狀。目前普遍認(rèn)為血清學(xué)陰性者患惡性腫瘤的危險(xiǎn)性更高，只有為數(shù)不多的病例報(bào)道中可見抗Jo-1抗體與惡性腫瘤共存，一般情況下，腫瘤相關(guān)性DM與技工手、間質(zhì)性肺病、雷諾現(xiàn)象以及關(guān)節(jié)炎等一些臨床表現(xiàn)并不同時(shí)存在。本例患者臨床即無DM典型的皮膚、關(guān)節(jié)癥狀[17-18]。

目前尚無對照研究來指導(dǎo)抗Jo-1抗體綜合征治療，臨床上糖皮質(zhì)激素是抗Jo-1抗體綜合征及ILD的一線治療方案[19]。17例患者中8例聯(lián)合CTX、環(huán)孢素、來氟米特等免疫抑制劑治療。難治病例可使用激素沖擊療法及聯(lián)合應(yīng)用CTX，但目前免疫抑制劑的效果尚不肯定[20-23]。由于甲氨蝶呤（MTX）與呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增高相關(guān)，臨床對MTX的使用尚存在爭論。本組初治緩解的有12例，初治緩解率為92.3%，4例復(fù)治，因?yàn)槟壳翱呻S訪的患者數(shù)量少，就不同文獻(xiàn)報(bào)道，本病的復(fù)發(fā)率可以從6.0%～82.4%，死亡率為12%～40%[24-25]。ILD是影響患者的發(fā)病率及死亡率的主要因素，本次研究中有1例患者死亡，病死率為5.9%，是由于間質(zhì)性肺疾病并發(fā)肺部感染致使患者出現(xiàn)呼吸衰竭，最終造成其死亡。因此，具有前瞻性和治療性的針對間質(zhì)性肺疾病的臨床試驗(yàn)是現(xiàn)今臨床中作中亟待解決的問題，以此來對間質(zhì)性肺疾病進(jìn)行指導(dǎo)治療，以使患者的生存率得到有效提高。

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（收稿日期：2016-11-25） （本文編輯：張爽）