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    人工腫瘤假體置換治療近關(guān)節(jié)部位軟骨肉瘤

    2017-03-14 09:17:25孫文星楊昊飛張景義
    關(guān)鍵詞:肉瘤骨盆假體

    孫文星,楊昊飛,張景義,梅 偉

    在惡性原發(fā)性骨腫瘤中,軟骨肉瘤發(fā)病率低于骨肉瘤和骨髓瘤,可為原發(fā)性,也可由軟骨瘤惡變而來(lái),以產(chǎn)生軟骨樣基質(zhì)為特征,雖好發(fā)于長(zhǎng)骨,但肩胛骨、骨盆部位的軟骨肉瘤也不少見(jiàn)[1-2]。關(guān)節(jié)周?chē)浌侨饬龅氖中g(shù)重建方式主要有瘤段切除異體骨植骨內(nèi)固定術(shù)、人工腫瘤關(guān)節(jié)置換術(shù)等,我科對(duì)2014年5月至2017年1月收治的39例近關(guān)節(jié)部位、組織惡性程度分級(jí)為低度和中度的軟骨肉瘤患者行瘤段廣泛切除、人工腫瘤關(guān)節(jié)假體置換手術(shù),效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    39例患者中男20例,女19例,年齡23~68歲,平均年齡45.4歲。腫瘤部位:肱骨近端9例、坐骨和恥骨6例、股骨遠(yuǎn)端7例、股骨近端16例、脛骨近端1例;23例經(jīng)穿刺活檢確診為軟骨肉瘤,余16例術(shù)前僅明確軟骨源性腫瘤,術(shù)后病理診斷證實(shí)為軟骨肉瘤;惡性程度:低度22例、中度17例;Enneking分型[3]:ⅠA 16例、ⅠB 6例、ⅡA 17例。2例患者有單次復(fù)發(fā)病史,其中1例因“右肱骨中上段軟骨肉瘤”于外院行病灶刮除自體髂骨植骨術(shù)后5年復(fù)發(fā),另1例為“右股骨近端軟骨肉瘤”,行瘤段切除、人工腫瘤髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后12年復(fù)發(fā)。

    1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

    行軟骨肉瘤所在部位標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片檢查、CT薄層掃描及MRI檢查,若為骨盆及下肢,則拍攝包含全骨盆在內(nèi)的雙下肢全長(zhǎng)正位片。測(cè)量定制假體所需要的各項(xiàng)參數(shù),必要時(shí)行ECT、PET-CT檢查。根據(jù)CT及MRI檢查結(jié)果確定病變累及范圍和截骨平面。術(shù)前1 d行雙上肢或雙下肢深靜脈彩超檢查,排除肢體深靜脈血栓形成。

    1.3 手術(shù)方法

    1.3.1手術(shù)方式 9例肱骨近端軟骨肉瘤患者行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù),13例涉及股骨近端的患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),6例坐骨、恥骨軟骨肉瘤行半骨盆置換術(shù),7例股骨遠(yuǎn)端及1例脛骨近端腫瘤行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),對(duì)瘤體及反應(yīng)區(qū)接近膝關(guān)節(jié)股骨端的3例股骨近端腫瘤患者行全股骨置換術(shù)。

    1.3.2手術(shù)入路 根據(jù)手術(shù)部位采取不同的手術(shù)入路:肱骨近端腫瘤采用肩前內(nèi)側(cè)L形切口,坐骨、恥骨處腫瘤采用髖部倒Y形切口,股骨近端腫瘤采用后外側(cè)切口,膝關(guān)節(jié)周?chē)[瘤采用前正中切口。

    1.3.3手術(shù)步驟 梭形切除穿刺點(diǎn)組織,避免腫瘤細(xì)胞污染。根據(jù)術(shù)前測(cè)量的腫瘤范圍定制人工腫瘤關(guān)節(jié)假體,然后行瘤段廣泛切除術(shù),切除后骨關(guān)節(jié)缺損部分需與定制假體的尺寸相匹配。常規(guī)取截骨端髓腔組織行快速冰凍切片檢查,以確認(rèn)切除至腫瘤安全邊界。對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)患者則將前次手術(shù)入路的組織、縫線等一并完整切除。

    比照健側(cè)肢體組裝人工假體,測(cè)試關(guān)節(jié)活動(dòng)度與穩(wěn)定性,將人工腫瘤關(guān)節(jié)調(diào)整于最佳位置。安裝人工假體,行機(jī)械固定并骨水泥固定。重建關(guān)節(jié)部位的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),如肩關(guān)節(jié)周?chē)缧?、髖關(guān)節(jié)周?chē)沃屑 ⑾リP(guān)節(jié)周?chē)x腱等;對(duì)于脛前腫瘤均同期行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭轉(zhuǎn)位術(shù),將肌瓣縫合于髕韌帶上,對(duì)髕韌帶加強(qiáng)固定,以重建穩(wěn)定的伸膝裝置,在覆蓋假體的同時(shí)改善局部血運(yùn)。所有切口均在無(wú)張力或低張力狀態(tài)下縫合,以盡可能降低術(shù)后切口并發(fā)癥。根據(jù)患者具體情況放置2~3根負(fù)壓引流管。

    1.4 術(shù)后處理

    術(shù)后24 h引流量<30 mL時(shí)拔除負(fù)壓引流管。人工肱骨頭置換者術(shù)后1周在健側(cè)上肢輔助下行鐘擺式被動(dòng)功能鍛煉;骨盆及下肢關(guān)節(jié)假體置換者術(shù)后2 d開(kāi)始臥床行股四頭肌肌力訓(xùn)練及肺活量鍛煉,下地活動(dòng)時(shí)間根據(jù)軟組織切除范圍和術(shù)后恢復(fù)情況而定;半骨盆置換患者一旦開(kāi)始下地,需長(zhǎng)期拄雙拐或使用助行器輔助行走,如為髖膝關(guān)節(jié)置換,可于術(shù)后半年至一年步態(tài)正常后棄拐行走。

    1.5 隨訪及肢體功能評(píng)價(jià)

    術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查1次胸片及患部正側(cè)位X線片,對(duì)骨盆及下肢假體置換的患者加做包括全骨盆在內(nèi)的雙下肢全長(zhǎng)正位X線片,以了解下肢力線有無(wú)異常改變、雙下肢是否等長(zhǎng);采用美國(guó)骨腫瘤學(xué)會(huì)(Musculoskeletal Tumor Society,MSTS)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肢體功能[4],總分30分,24~30分為優(yōu)、18~23分為良、12~17分為中、12分以下為差。

    2 結(jié)果

    39例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間6~35個(gè)月(平均22.5個(gè)月)?;颊咔锌诰黄谟?,無(wú)皮膚或肌瓣壞死。隨訪期間無(wú)局部復(fù)發(fā)或肺轉(zhuǎn)移跡象,未有感染或假體無(wú)菌性松動(dòng)、下沉、斷裂并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪MSTS評(píng)分為15~27分,平均(23.2± 3.1)分;肢體功能優(yōu)27例、良4例、中3例、差5例,優(yōu)良率為79%。典型病例見(jiàn)圖1。

    3 討論

    3.1 軟骨肉瘤的手術(shù)治療

    軟骨肉瘤屬于惡性腫瘤,但對(duì)放化療不敏感,外科治療目前被認(rèn)為是唯一可以治愈軟骨肉瘤的臨床手段[5]。從截肢、病變囊內(nèi)刮除植骨,到瘤段擴(kuò)大切除聯(lián)合異體骨移植內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換等,軟骨肉瘤手術(shù)經(jīng)歷了由截肢到保肢的發(fā)展過(guò)程[6]。手術(shù)方式有完全切除術(shù)(包括根治性切除術(shù)和廣泛性切除術(shù))和不完全切除術(shù)(包括病灶內(nèi)刮除手術(shù)和姑息性切除手術(shù))。若病變位于重要神經(jīng)血管周?chē)?,則只能作不完全切除,以降低腫瘤負(fù)荷,此類(lèi)手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,患者生活質(zhì)量可獲得一定程度的改善;如果條件允許,應(yīng)考慮完全切除手術(shù),術(shù)后復(fù)發(fā)率較低,效果確切,但遺留骨缺損較大,需聯(lián)合大塊植骨內(nèi)固定或人工腫瘤關(guān)節(jié)重建。

    圖1 人工腫瘤關(guān)節(jié)置換治療左側(cè)恥骨、坐骨軟骨肉瘤手術(shù)前后圖片(男,30 歲)1A~1C 術(shù)前X線片、CT和MRI 1D 術(shù)前穿刺病理圖片(蘇木精-伊紅染色,10 × 20)1E 術(shù)中切除瘤體病理圖片(蘇木精-伊紅染色,10 × 20)1F 術(shù)后2 周X線片1G 術(shù)后12 個(gè)月X線片

    3.2 人工腫瘤關(guān)節(jié)置換治療近關(guān)節(jié)部位軟骨肉瘤

    3.2.1適應(yīng)證 采用人工關(guān)節(jié)假體置換治療軟骨肉瘤必須保證安全的切除邊界,病例選擇時(shí)需滿足以下幾個(gè)條件:①腫瘤未侵犯重要的神經(jīng)血管;②腫瘤切除后有足夠的軟組織來(lái)覆蓋人工關(guān)節(jié);③腫瘤無(wú)轉(zhuǎn)移或僅有可手術(shù)切除的孤立轉(zhuǎn)移灶;④腫瘤未跨越關(guān)節(jié)。

    3.2.2優(yōu)點(diǎn) 目前腫瘤切除后肢體重建的方法主要包括刮除植骨、原位瘤段骨滅活再植、人工關(guān)節(jié)假體置換等,人工關(guān)節(jié)假體克服了其他重建方法易感染、移植物骨折風(fēng)險(xiǎn)高、機(jī)體排斥反應(yīng)大、易并發(fā)骨不連或骨關(guān)節(jié)炎等不利因素,可實(shí)現(xiàn)早期關(guān)節(jié)穩(wěn)定、外觀滿意和關(guān)節(jié)功能改善,患者在心理上也易于接受[7];對(duì)于瘤體較大的關(guān)節(jié)予以切除后施行大段骨移植聯(lián)合內(nèi)固定,可延長(zhǎng)人工腫瘤關(guān)節(jié)力臂,降低假體松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn),有效恢復(fù)患者的肢體功能,促進(jìn)患者早日康復(fù)[8-9]。

    3.2.3臨床效果 軟骨肉瘤手術(shù)后的功能效果主要取決于腫瘤大小、部位以及術(shù)后保留軟組織覆蓋的程度[10]。Wafa等[11]對(duì)34例全肱假體置換腫瘤患者(包括15例骨肉瘤、7例軟骨肉瘤和7例Ewing肉瘤等)的保肢重建效果進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)累積

    10年假體生存率為90%,術(shù)后1年仍存活的28例患者平均MSTS評(píng)分為83%;本組39例患者末次隨訪時(shí)MSTS評(píng)分為(23.2±3.1)分,肢體功能優(yōu)良率為79%,患者關(guān)節(jié)功能得到了最大程度的保留。研究顯示,軟骨肉瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與其惡性程度相關(guān),Evans組織分級(jí)越高、腫瘤直徑越大,則發(fā)生轉(zhuǎn)移的比例越高,生存期越短[12]。因此,應(yīng)用人工腫瘤關(guān)節(jié)置換治療軟骨肉瘤必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,這是保證手術(shù)療效的前提和關(guān)鍵。有學(xué)者指出,如嚴(yán)格遵循Enneking骨腫瘤外科分期進(jìn)行手術(shù),人工假體置換保肢術(shù)的術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)可在5%以下[13];本組病例惡性程度不高,符合保肢治療條件,平均22.5個(gè)月的隨訪研究中也未發(fā)現(xiàn)有腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的病例。

    3.2.4并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施 目前關(guān)于軟骨肉瘤患者進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換的報(bào)道比較分散,少有單獨(dú)分析此類(lèi)型骨腫瘤的研究報(bào)道。Bus等[14]對(duì)47例髖臼周?chē)[瘤切除術(shù)患者Lumic假體重建的效果進(jìn)行分析,其中22例為軟骨肉瘤,短期隨訪結(jié)果表明,Lumic假體重建髖臼力學(xué)并發(fā)癥或手術(shù)失敗的發(fā)生率較低,但復(fù)雜重建后感染和脫位相對(duì)常見(jiàn)。其中感染率較高的術(shù)式當(dāng)屬半骨盆置換術(shù),

    該術(shù)式創(chuàng)傷較大,術(shù)后恢復(fù)較慢,需要在術(shù)前完善各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,術(shù)后加強(qiáng)引流管和切口管理。本組隨訪期間未發(fā)生假體松動(dòng)、脫位或下沉并發(fā)癥,我們認(rèn)為,這可能與術(shù)中采用的假體固定方式及術(shù)后鍛煉方法有一定關(guān)系。人工髖膝關(guān)節(jié)均采用假體柄骨水泥固定,擴(kuò)髓后于髓腔底部置入螺栓,注入骨水泥后再插入髖關(guān)節(jié)假體柄,有效防止了假體下沉;術(shù)后床邊指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉,并教會(huì)患者家屬相關(guān)的鍛煉方法,提高了患者的依從性,有利于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但本組病例隨訪時(shí)間相對(duì)較短,有關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究,還有待進(jìn)一步的長(zhǎng)期觀察和探討。

    需要強(qiáng)調(diào)的是,由于目前材料學(xué)和組織工程學(xué)技術(shù)的限制,人工腫瘤關(guān)節(jié)假體材料相關(guān)并發(fā)癥是難以避免的[15-16]。朱金國(guó)等[17]認(rèn)為,人工關(guān)節(jié)假體置入后及遠(yuǎn)期并發(fā)癥最終可歸結(jié)于假體材料與骨組織之間彈性模量的不匹配;亦有長(zhǎng)期隨訪研究報(bào)道同種異體骨聯(lián)合人工關(guān)節(jié)置換治療軟骨肉瘤,術(shù)后面臨移植部位骨不愈合和延遲愈合的情況[18]。為了解決上述問(wèn)題,人們一方面致力于尋找性能更為優(yōu)異的材料,另一方面通過(guò)對(duì)現(xiàn)有材料的表面改性,來(lái)減少磨損、增加骨結(jié)合強(qiáng)度,同時(shí)結(jié)合最新的組織工程學(xué)研究成果,使人工腫瘤關(guān)節(jié)假體逐步具備良好的成骨性、骨誘導(dǎo)性和骨引導(dǎo)性[19]。

    總之,近關(guān)節(jié)部位惡性度分級(jí)較低的軟骨肉瘤,具有生長(zhǎng)緩慢、轉(zhuǎn)移傾向性低等特點(diǎn),具備保肢治療的條件。在徹底完整切除腫瘤的基礎(chǔ)上,采用人工腫瘤關(guān)節(jié)假體置換來(lái)恢復(fù)肢體功能,必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用異體骨及內(nèi)固定物修復(fù)骨骼缺損,可在不增加腫瘤復(fù)發(fā)率的前提下幫助患者重建關(guān)節(jié)功能?,F(xiàn)階段隨著影像學(xué)技術(shù)的提高和計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)制造的進(jìn)步[20-21],腫瘤關(guān)節(jié)假體的解剖形態(tài)更加精確,力學(xué)特點(diǎn)更加符合生理需要,其在軟骨肉瘤的應(yīng)用將會(huì)更加廣泛。

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