影像引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛

柯 晉，張 余，陳旭瓊，陳玲玲，姚孟宇

隨著原位癌診療水平的提高以及人類壽命的延長，惡性腫瘤的發(fā)病率逐年提升，癌轉(zhuǎn)移的幾率也越來越大。骨骼是繼肺部和肝臟之后第三常見的轉(zhuǎn)移部位[1]，骨轉(zhuǎn)移繼發(fā)的癌性疼痛是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的主要原因，有報道稱轉(zhuǎn)移性、晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率為64%[2]，因此，在積極治療原發(fā)病的同時最大程度地減輕癌性疼痛、提高患者的生活質(zhì)量，是治療此類疾病的主要目的。

外科手術(shù)是骨轉(zhuǎn)移癌的有效治療方法之一，但考慮到患者預(yù)后較差，生活質(zhì)量欠佳，無法耐受較大的手術(shù)，因此只能選擇創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、風(fēng)險低的手術(shù)方式。本研究回顧性分析影像引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融微創(chuàng)治療8例骨轉(zhuǎn)移癌患者的臨床資料，評估其有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤病史；②預(yù)期存活3個月以上；③非手術(shù)治療無效；④全身狀況可，能夠耐受手術(shù)；⑤轉(zhuǎn)移部位疼痛明顯，嚴(yán)重影響睡眠及生活質(zhì)量；⑥不能進(jìn)行廣泛切除或切除后對功能影響大。

2015年1月至2017年10月我科對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的8例骨轉(zhuǎn)移癌患者施行影像引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療。其中男6例，女2例，平均年齡61歲（53～74歲）。原發(fā)癌及骨轉(zhuǎn)移部位：肺癌4例（轉(zhuǎn)移至股骨近端1例、髂骨3例），肝癌3例（均轉(zhuǎn)移至骨盆），大腿遠(yuǎn)端纖維肉瘤1例（轉(zhuǎn)移至大腿近端），均經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)結(jié)果明確診斷；轉(zhuǎn)移癌性質(zhì)：單發(fā)骨與軟組織轉(zhuǎn)移2例、多發(fā)骨與軟組織轉(zhuǎn)移5例、全身多處轉(zhuǎn)移1例；患者入院后均行X線片、CT、MRI檢查，部分病例行PET-CT檢查。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確定腫瘤累及區(qū)域（包括骨內(nèi)受累區(qū)域及軟組織受累區(qū)域），明確術(shù)中微波消融范圍?；颊呷⊙雠P位，麻醉后（局部麻醉3例、腰硬聯(lián)合麻醉5例）鋪單，CT（2例）或超聲（6例）引導(dǎo)下置入微波針至腫瘤中心區(qū)域，功率為40～60 w，消融治療1 min后將微波針退后2 cm，繼續(xù)消融治療1 min，重復(fù)上述步驟，直至退出微波針。消融期間注意保護(hù)微波針入口周圍皮膚及軟組織，測溫針置于消融區(qū)域，中心區(qū)域最高溫度不應(yīng)高于70°，消融期間冰鹽水降溫保護(hù)，隨后調(diào)整微波針的進(jìn)針位置及角度，重復(fù)上述操作，直至CT或超聲下確認(rèn)，之前術(shù)前規(guī)劃消融范圍內(nèi)的腫瘤已完全消融。壓迫穿刺針道3～5 min，觀察傷口大小，如有必要可予以縫合。

1.3 療效觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前，術(shù)后1 d、7 d、1個月視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）疼痛評分[3]，根據(jù)美國骨腫瘤學(xué)會（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS）評分標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)前及術(shù)后2周患者肢體功能[4]，術(shù)后定期進(jìn)行影像學(xué)評估，觀察腫瘤壞死區(qū)域及復(fù)發(fā)等情況，記錄傷口感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，手術(shù)前后各時相點(diǎn)VAS疼痛評分比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，手術(shù)前后MSTS評分比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

住院時間2～4 d（平均3 d）?；颊攉@隨訪3～12個月（平均5.4個月）。術(shù)后1 d VAS疼痛評分為（3.2±1.0）分，較術(shù)前（8.5±1.4）分明顯降低（t=8.470，P=0.000），而術(shù)后各時相點(diǎn)之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=100.008，P=1.000）；術(shù)后2周MSTS功能評分為（19.1±0.8）分，明顯優(yōu)于術(shù)前（7.8±3.2）分，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.870，P=0.000）。

術(shù)后2 d復(fù)查CT或B超，提示腫瘤壞死區(qū)域面積增大。1例患者術(shù)中因惡心不適提前中止治療；1例術(shù)后2周出現(xiàn)手術(shù)部位傷口感染，對癥處理后仍難控制，后因感染和腫瘤復(fù)發(fā)于術(shù)后4個月行髖關(guān)節(jié)離斷手術(shù)；4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4/8，平均復(fù)發(fā)時間6.2個月（3～11個月）；3例因多器官功能衰竭而死亡，平均存活6個月（4～8個月），總體1年生存率5/8。典型病例見圖1。

3 討論

骨轉(zhuǎn)移癌臨床常見，其并發(fā)癥一般包括疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等。由于是晚期腫瘤，大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移癌患者預(yù)后較差，但隨著生活水平的提高以及醫(yī)療觀念的轉(zhuǎn)變，縮短住院時間、減輕癌性疼痛、提高生活質(zhì)量成為目前治療骨轉(zhuǎn)移癌最重要的目的。

3.1 骨轉(zhuǎn)移癌的治療方式

圖1 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療肝癌髂骨轉(zhuǎn)移（男，60歲，術(shù)前VAS疼痛評分8分）1A，1B術(shù)前骨盆MRI示髂骨破壞嚴(yán)重，有明顯的軟組織包塊 1C術(shù)前骨盆CT橫斷面 1D術(shù)后2 d骨盆CT橫斷面可見腫塊內(nèi)密度增高，呈現(xiàn)壞死表現(xiàn)，VAS疼痛評分降至4分 1E術(shù)后2周大體外觀照 1F術(shù)后2周大體外觀照，患者棄拐下地行走，VAS疼痛評分為2分

骨轉(zhuǎn)移癌的治療方式有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要包括放療、化療、放射性核素療法、生物治療、雙膦酸鹽類藥物治療等[5]，其中體外放射治療是骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛治療的標(biāo)準(zhǔn)，但仍有30%左右的病例對放療不敏感，治療后無法達(dá)到緩解疼痛的目的[6]。手術(shù)治療主要包括整塊切除和姑息治療。整塊切除一般適合于原發(fā)腫瘤惡性程度不高、預(yù)后好、單發(fā)轉(zhuǎn)移可行邊緣切除或廣泛切除者[7]，而姑息治療則適用于腫瘤預(yù)后差，生命器官有轉(zhuǎn)移，徹底切除創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的患者。

3.2 微波消融治療骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛

3.2.1治療原理 微波殺滅腫瘤的原理是利用水分子之間摩擦產(chǎn)生的熱量，促使局部溫度增高、蛋白變性、細(xì)胞出現(xiàn)不可逆凝固性壞死。治療關(guān)鍵在于對腫瘤組織溫度的輸出，任何組織正常溫度的上限是50℃，當(dāng)溫度介于60℃～100℃之間時，腫瘤細(xì)胞瞬間出現(xiàn)壞死[8]。相關(guān)研究表明，相對于姑息性手術(shù)切除治療，微波消融技術(shù)能更好地緩解疼痛，可能原因是殺滅了分泌腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子的腫瘤細(xì)胞，消除了骨皮質(zhì)和骨膜上的神經(jīng)感受器，縮小了腫瘤體積等[9-11]。

3.2.2影像引導(dǎo)下微波消融治療 借助CT機(jī)或超聲儀等影像設(shè)備，在其影像引導(dǎo)下進(jìn)行微波消融手術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于肝癌、肺癌等實體性腫瘤的治療中[12-13]。對于骨轉(zhuǎn)移癌而言，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療具有對骨內(nèi)病灶組織定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，能夠幫助術(shù)者在精確治療的同時，盡可能減少周圍臟器的損傷風(fēng)險，但在掃描過程中需反復(fù)透視觀察，加大了術(shù)者和患者的放射暴露機(jī)會，增加了手術(shù)操作時間；超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮操作能夠?qū)崿F(xiàn)對軟組織包塊的準(zhǔn)確定位，具有實時監(jiān)控的優(yōu)勢，降低了對手術(shù)人員和患者的輻射暴露風(fēng)險，但需要術(shù)者與超聲科人員之間的默契配合。

3.2.3臨床效果 國外學(xué)者的臨床研究結(jié)果證實，對于骨轉(zhuǎn)移局部癌痛患者，微波消融技術(shù)可提供安全有效的替代療法，不僅明顯減輕疼痛癥狀，而且還減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，提高了患者的生活質(zhì)量[14-15]。國內(nèi)李遠(yuǎn)等[16]對40例采用微波治療的骨轉(zhuǎn)移癌患者進(jìn)行分析，結(jié)果表明，該方法能夠較好地緩解疼痛，控制腫瘤發(fā)展；李南等[17]運(yùn)用微波原位滅活技術(shù)治療15例髖臼周圍轉(zhuǎn)移癌，術(shù)后大體功能改善明顯，6例患者無復(fù)發(fā)跡象；本組8例患者平均住院時間僅為3 d，術(shù)后VAS評分和MSTS評分也明顯優(yōu)于術(shù)前，由于手術(shù)創(chuàng)傷較輕，術(shù)后患者恢復(fù)較快，癌痛緩解明顯，肢體功能也獲得顯著改善。但是相較于開放手術(shù)微波治療而言，經(jīng)皮微波治療難免會出現(xiàn)消融不徹底、復(fù)發(fā)機(jī)率大等問題，本組復(fù)發(fā)率為4/8，提示經(jīng)皮微波消融治療似乎更適用于對其他治療不敏感的晚期癌痛病例。

3.2.4并發(fā)癥 經(jīng)皮微波消融治療最主要的相關(guān)并發(fā)癥是高熱所致的副損傷以及病理性骨折[18]。本組術(shù)中局部麻醉3例，患者意識清醒，術(shù)者可隨時與之交流，尤其是患者能夠感知微波消融過程中高溫誘發(fā)的皮膚刺痛感覺，一旦出現(xiàn)這種感覺，則提示應(yīng)隨時準(zhǔn)備中止消融治療，待患者疼痛減退后，在持續(xù)冰塊降溫的前提下繼續(xù)治療。然而，局麻止痛效果終究有限，本組1例局麻患者因術(shù)中疼痛誘發(fā)惡心不適提前終止治療。余5例病例施行的是腰硬聯(lián)合麻醉，避免了操作過程中的高熱以及牽拉誘發(fā)的疼痛，但由于失去了患者的主觀感受，對正常皮膚軟組織保護(hù)不夠，且早期經(jīng)驗不足，術(shù)后出現(xiàn)1例傷口感染病例，這與國外學(xué)者報道的并發(fā)癥一致[11]。對于這種鄰近皮膚軟組織的包塊，我們在后期病例中選擇于皮膚軟組織和腫瘤間隙置入1枚注射器針頭，持續(xù)注射冰鹽水以起到隔熱作用，再未出現(xiàn)傷口感染問題。

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