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    單側(cè)與雙側(cè)PKP對骨水泥填充彌散量及臨床療效的影響

    2017-03-05 09:07:00王爾天曾娘華劉東寧楊大志羅萬榮
    關(guān)鍵詞:雙側(cè)單側(cè)成形術(shù)

    王爾天,曾娘華,王 敏,劉東寧,楊大志,黃 崢,羅萬榮,劉 誠

    對于各種原因所致的椎體壓縮性骨折,經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)都是一種可供選擇的微創(chuàng)技術(shù),療效確切,廣受認(rèn)可[1],但在單側(cè)或雙側(cè)入路的選擇上,業(yè)界一直存在爭議[2]。本研究回顧性分析我科2015年1月至2016年8月收治的行單側(cè)和雙側(cè)PKP手術(shù)的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)患者,探討單側(cè)和雙側(cè)PKP在骨水泥填充彌散量和臨床療效方面的差異,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):①符合胸椎及腰椎原發(fā)性O(shè)VCF診斷,椎體壓縮程度未超過70%;②傷后持續(xù)疼痛,經(jīng)保守治療無明顯改善;③可持續(xù)俯臥1 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、肺、腦等重要臟器損傷;②局部或全身感染、結(jié)核;③一般情況較差,不能耐受手術(shù)。

    符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者中,單側(cè)組13例(17椎),為常規(guī)經(jīng)椎體左側(cè)行椎弓根穿刺手術(shù)者;雙側(cè)組10例(13椎),為術(shù)中骨水泥填充彌散未超過棘突中線者,于對側(cè)加行穿刺擴(kuò)張注入骨水泥?;颊呔赏恢鞯夺t(yī)生實(shí)施手術(shù),兩組性別、年齡、骨折部位等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

    1.2 治療方式

    1.2.1手術(shù)器械 穿刺針、擴(kuò)張管、工作套管、可擴(kuò)張球囊、精細(xì)鉆、骨水泥推注管(上海凱利泰醫(yī)療科技有限公司),壓力泵(深圳益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司);顯影聚甲基丙烯酸甲脂(polymethylmethacrylate,PMMA)骨水泥購自意大利Tecres S.P.A公司,術(shù)前需保存于4℃冰箱內(nèi)預(yù)冷;歐蘇造影劑(江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán));AXIOM ARTIS FA-BA型DSA機(jī)(西門子股份公司,德國)。

    1.2.2手術(shù)方法 常規(guī)消毒、鋪巾?;颊呷「┡P位,腹部懸空。透視下定位傷椎椎弓根,作體表標(biāo)記。以2%利多卡因行局部麻醉,于標(biāo)記處作一長約5 mm切口。兩組均行椎弓根入路穿刺,進(jìn)針點(diǎn)正位位于椎弓根影的外上緣(左側(cè)10點(diǎn)鐘、右側(cè)2點(diǎn)鐘位置);側(cè)位沿椎弓根方向。當(dāng)正位針尖達(dá)椎弓根影內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位針尖達(dá)椎體中后1/3時,退出穿刺針內(nèi)芯,插入導(dǎo)針,退出穿刺針外套管,沿導(dǎo)針依次置入擴(kuò)張?zhí)坠?、工作套管(位于椎體后緣前方5 mm)。經(jīng)工作套管鉆入精細(xì)鉆至椎體前1/4,調(diào)試球囊、壓力泵,抽取造影劑,自工作套管置入球囊,部分拔出球囊金屬內(nèi)芯,壓力泵加壓推注造影劑打開球囊,逐漸加壓至8~16個大氣壓,正側(cè)位觀察球囊位置、擴(kuò)張程度以及椎體高度恢復(fù)情況,當(dāng)球囊靠近上下終板或椎體已復(fù)位時停止注入造影劑。調(diào)配骨水泥,于稀薄階段分別以5 mL、2 mL醫(yī)用注射器抽取,連接骨水泥推注管,推注注射器直至推注管內(nèi)充滿骨水泥,等待2~3 min,至骨水泥呈牙膏狀,DSA持續(xù)透視監(jiān)視下,由椎體前部逐漸向后部推注骨水泥,速度約為0.1 mL/s,待骨水泥開始向血管內(nèi)/椎管內(nèi)滲漏時停止注射。DSA透視下觀察正側(cè)位骨水泥填充效果。單側(cè)組均行經(jīng)左側(cè)椎弓根入路PKP,雙側(cè)組則行雙側(cè)椎弓根穿刺、球囊擴(kuò)張、骨水泥注入。兩組均于球囊擴(kuò)張后以注射器抽出球囊內(nèi)造影劑,統(tǒng)計(jì)球囊擴(kuò)張容量。一般注射骨水泥4~6 mL。術(shù)畢依序取出推注管及工作套管,傷口以無菌紗布覆蓋。

    表1 兩組患者一般資料比較

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后24 h在腰圍保護(hù)下下地行走;常規(guī)口服鈣劑、骨化醇、仙靈骨葆,密鈣息鼻噴劑噴鼻,療程需維持兩年以上。

    1.4 評價指標(biāo)

    觀察兩組患者每椎體手術(shù)時間、骨水泥填充量(即注入骨水泥總量)、彌散量(注入骨水泥總量-球囊擴(kuò)張量);記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月疼痛模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分[3];測量椎體Cobb角及椎體高度,其中椎體Cobb角為骨折椎體上位椎體下終板與下位椎體上終板平行線垂線的交角(圖1),椎體高度則為測量椎體高度/椎體平均高度×100%。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較采用配對t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例表示,比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    單側(cè)組每椎體手術(shù)時間、骨水泥填充量、彌散量及球囊擴(kuò)張量與雙側(cè)組并無明顯差異(P>0.05,表2);兩組患者術(shù)后3個月VAS評分、椎體Cobb角及椎體高度較術(shù)前均明顯改善(P<0.05),但兩組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。隨訪期間未見肺栓塞、感染、鄰近椎體再骨折、骨水泥滲漏等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖2,3。

    3 討論

    圖1 Cobb角測量情況 1A術(shù)前 1B術(shù)后

    PKP是一種治療OVCF的新方法,簡單微創(chuàng),安全有效,自1999年問世以來,在世界各地得到廣泛開展[4-6]。盡管其臨床療效已獲得眾多學(xué)者的認(rèn)可,但在手術(shù)技術(shù)及應(yīng)用方法上仍存在諸多爭議,主要集中在單雙側(cè)手術(shù)選擇、骨水泥填充量、強(qiáng)度與剛度的關(guān)系及鄰近椎體再骨折等方面。

    表2 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

    表2 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

    組別單側(cè)組雙側(cè)組t值P值例數(shù)13 10每椎體手術(shù)時間/min 32.0±20.2 37.6±22.8-0.705 0.487骨水泥填充量/mL 4.3±1.0 4.3±1.7-0.129 0.898球囊擴(kuò)張量/mL 2.1±1.3 1.6±1.0 1.040 0.307骨水泥彌散量/mL 2.2±0.8 2.7±1.0-1.550 0.133

    表3 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

    表3 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

    注:VAS:視覺模擬量表

    VAS評分/分Cobb角/° 椎體高度/%組別單側(cè)組雙側(cè)組t值P值例數(shù) 1 3 10術(shù)前7.2±1.1 7.4±0.7-0.672 0.510術(shù)后2.2±0.8 2.3±0.7 0.874 0.392改善值4.5±1.5 5.1±1.0-0.983 0.338 t值10.863 14.546 P值0.000 0.000術(shù)前14.2±7.2 12.4±4.3 0.635 0.532術(shù)后7.4±2.4 7.9±2.3 0.491 0.628改善值6.8±6.9 4.6±3.9 0.176 0.398 t值3.516 3.525 P值0.004 0.008術(shù)前84.2±8.0 84.3±5.5-0.330 0.974術(shù)后91.6±2.4 91.4±2.4 0.164 0.871改善值7.4±7.4 7.1±5.2 0.095 0.925 t值-3.582-4.135 P值0.010 0.001

    圖2 單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)手術(shù)前后正側(cè)位X線片(女,67歲)2A術(shù)前 2B術(shù)后5周 圖3雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)手術(shù)前后X線片(女,76歲)3A術(shù)前 3B術(shù)后16周

    3.1 單雙側(cè)手術(shù)與骨水泥填充彌散量

    有研究證實(shí),2~3 mL的骨水泥填充量即可恢復(fù)椎體強(qiáng)度,但剛度的恢復(fù)需要4~6 mL[7];生物力學(xué)研究則表明,在一定條件下,單側(cè)骨水泥灌注可使椎體產(chǎn)生與雙側(cè)灌注相當(dāng)?shù)目箟簭?qiáng)度[8-9],因此推測單側(cè)灌注與雙側(cè)灌注手術(shù)效果并無顯著差異。大量臨床研究也證實(shí),骨水泥填充量及其在椎體內(nèi)的填充百分比與臨床止痛效果無直接關(guān)系[10-12]。因此,無論是單側(cè)還是雙側(cè)注射骨水泥,總量達(dá)到4~6 mL可完全滿足臨床需要。

    亦有學(xué)者認(rèn)為,單側(cè)手術(shù)骨水泥填充量少于雙側(cè),滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率也低于雙側(cè),但二者骨水泥滲漏及鄰近椎體再骨折發(fā)生率無顯著性差異[13]。本研究中單側(cè)組與雙側(cè)組在骨水泥注射量與填充彌散量方面沒有顯著性差異,因此我們認(rèn)為,無論采用單側(cè)還是雙側(cè)注射,最終每個椎體所能注射的骨水泥總量其實(shí)差別不大。

    3.2 單雙側(cè)手術(shù)與臨床療效

    有研究發(fā)現(xiàn),骨水泥填充過中線時,兩側(cè)椎體強(qiáng)度可得到同時強(qiáng)化[14],單側(cè)PKP也可獲得與雙側(cè)同樣滿意的臨床療效[15-16]。一些文獻(xiàn)綜述和Meta分析也指出,單側(cè)入路與雙側(cè)入路PKP治療OVCF療效相似,但單側(cè)手術(shù)較雙側(cè)手術(shù)時間更短,并發(fā)癥更少[13,17-18]。

    目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,PKP手術(shù)的止痛效果與骨水泥注入量無明顯相關(guān)性,與單側(cè)或雙側(cè)注射骨水泥也無關(guān)系[19-20]。術(shù)后疼痛減輕的主要原因在于即時增強(qiáng)了椎體穩(wěn)定性,從而明顯緩解了術(shù)前微骨折所致的疼痛;而骨水泥反應(yīng)所產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致椎體內(nèi)部及部分周圍神經(jīng)變性壞死,也是疼痛明顯改善的原因之一。本研究中兩組術(shù)后VAS評分明顯優(yōu)于術(shù)前,但術(shù)后單雙側(cè)手術(shù)VAS評分無明顯差異,也說明無論是單側(cè)還是雙側(cè)PKP手術(shù),均能明顯緩解OVCF患者的疼痛癥狀,但疼痛癥狀的改善程度與單側(cè)或雙側(cè)手術(shù)無關(guān)。另外,在改善椎體后凸方面,球囊擴(kuò)張和體位復(fù)位是發(fā)揮作用的兩個重要因素,本研究對兩組手術(shù)前后椎體高度及Cobb角的分析結(jié)果顯示,單側(cè)組與雙側(cè)組手術(shù)后均有改善,但二者改善程度無顯著性差異,進(jìn)一步證實(shí)單側(cè)與雙側(cè)手術(shù)可獲得相似的臨床療效。

    本研究雙側(cè)組是在單側(cè)椎體注射后骨水泥填充彌散未超過棘突中線的情況下加行雙側(cè)注射。而單側(cè)PKP手術(shù)中骨水泥彌散超過棘突中線后,骨水泥填充量、彌散量和球囊擴(kuò)張量與雙側(cè)組無明顯差異,提示在此種情況下,單側(cè)手術(shù)對椎體強(qiáng)度的影響與雙側(cè)手術(shù)無異,僅行單側(cè)手術(shù)就能滿足臨床需要。但如果單側(cè)手術(shù)中骨水泥未能彌散至手術(shù)對側(cè)半椎體,則建議補(bǔ)充對側(cè)穿刺注射,以避免遠(yuǎn)期椎體高度丟失及再骨折的發(fā)生。

    3.3 單雙側(cè)手術(shù)與骨水泥相關(guān)并發(fā)癥

    PKP術(shù)后骨水泥滲漏及鄰近節(jié)段再骨折為兩個主要的術(shù)后并發(fā)癥。目前不同學(xué)者對單雙側(cè)手術(shù)是否影響骨水泥滲漏,觀點(diǎn)并不相同,有研究結(jié)果顯示單側(cè)PKP術(shù)后骨水泥滲漏率更低,而雙側(cè)入路骨水泥滲漏率較高,可能是穿刺次數(shù)更多、骨水泥注入量更大的緣故[21-22]。而孫晗等[23]的研究則指出,單、雙側(cè)入路術(shù)后鄰近節(jié)段再骨折發(fā)生率無顯著性差異。李蒙等[24]回顧性分析254例胸腰椎壓縮骨折患者臨床資料后發(fā)現(xiàn),術(shù)后鄰近節(jié)段再骨折與骨水泥注入方式無明顯相關(guān),而與骨水泥注入量、術(shù)后責(zé)任椎體高度恢復(fù)情況等密切相關(guān)。本研究兩組均未有骨水泥滲漏或鄰近節(jié)段再骨折的病例。

    3.4 PKP手術(shù)注意事項(xiàng)

    在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn),由于患者個體本身椎弓根夾角的變異,片面要求穿刺達(dá)到或接近椎體棘突中線不太現(xiàn)實(shí),有損傷椎弓根內(nèi)側(cè)壁、硬膜、脊髓神經(jīng)或發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。因此在PKP術(shù)中需注意以下幾點(diǎn):①經(jīng)椎弓根穿刺應(yīng)盡量保證透視下側(cè)位穿刺針尖到達(dá)椎體后壁時,正位尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣;②骨水泥推注桿盡量放置至椎體前1/4;③為保證骨水泥良好彌散至對側(cè),穿刺角度位置不夠理想時可將骨水泥調(diào)試至稍微稀薄狀態(tài)下注入。

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