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    關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

    2017-03-05 09:07:02張小海黃春華張宏藝
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    陳 帥,張小海,黃春華,張宏藝

    對于前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,傳統(tǒng)的外科治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定,但手術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳,滿意度差。近年來隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用,關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療取得了良好的臨床效果[1-2]。我科于2015年5月至2017年5月對16例ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者行關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定治療,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~60歲;②影像學(xué)檢查符合ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心腦、肝臟、腎臟、消化、內(nèi)分泌、精神疾病者;②合并膝關(guān)節(jié)局部皮膚感染者;③合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形伴間室狹窄、疼痛者;④合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病者;⑤MRI顯示ACL實(shí)質(zhì)撕裂,需進(jìn)行自體肌腱移植重建手術(shù)者。

    16例患者中男10例,女6例。其中急性損傷12例、陳舊性損傷4例。損傷側(cè)別:左側(cè)9例、右側(cè)7例;損傷原因:交通傷9例、運(yùn)動傷5例、摔傷2例;按Meyers-Mckeever分型[3],Ⅱ型10例、Ⅲ型6例;合并癥:半月板損傷12例(包括單純內(nèi)側(cè)半月板7例,外側(cè)半月板2例,內(nèi)、外側(cè)半月板同時(shí)損傷3例),軟骨損傷4例。患者術(shù)前Lanchman試驗(yàn)為陽性,均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT及MRI檢查。所有患者均簽署知情同意書,并獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

    1.2 手術(shù)方法

    關(guān)節(jié)鏡器械及ACL脛骨定位器、一次性過線器均購自美國施樂輝公司。手術(shù)由同一資深關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師實(shí)施。

    手術(shù)步驟:①麻醉和入路:行腰硬聯(lián)合麻醉,患者取仰臥位,消毒鋪單后選擇常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路。②顯露和軟組織清理:生理鹽水反復(fù)沖洗膝關(guān)節(jié)腔,清理關(guān)節(jié)內(nèi)淤血,充分暴露骨折部位,清理骨折塊周圍軟組織并對骨折端進(jìn)行清創(chuàng),使骨折面新鮮化。③復(fù)位骨折塊:關(guān)節(jié)鏡下可見脛骨髁間棘掀起及骨折斷面(圖1A),行前抽屜試驗(yàn)時(shí)可見骨折塊發(fā)生移動,取髕下中央入路,用探針撬撥按壓復(fù)位,以直徑1.5 mm克氏針臨時(shí)固定。④建立骨隧道:于骨折塊兩側(cè)分別使用直徑2.0 mm克氏針定位后鉆取骨隧道。⑤傳遞過線:一次性過線器傳遞勾穿過ACL脛骨止點(diǎn)處后通過自帶PDS線引出2#Smith&Nephew縫線。⑥鋼絲固定(圖1B):關(guān)節(jié)鏡下見骨折塊完全復(fù)位后,將內(nèi)外側(cè)骨通道內(nèi)鋼絲于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下側(cè)打結(jié),固定骨折塊,伸屈關(guān)節(jié)并再次行前抽屜試驗(yàn),以檢查脛骨棘骨塊固定是否可靠。⑦合并癥處理;對于半月板撕裂者,盡量保留紅紅區(qū)和紅白區(qū),次全切成形后使用半月板縫合器縫合固定。

    圖1 關(guān)節(jié)鏡輔助鋼絲固定前交叉韌帶(ACL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折鏡下圖片 1A ACL脛骨止點(diǎn)骨折塊翹起 1B鏡下復(fù)位后鋼絲固定

    1.3 術(shù)后處理

    麻醉清醒后指導(dǎo)患者行股四頭肌、腘繩肌舒縮及踝泵練習(xí),患側(cè)下肢彈力繃帶加壓固定3 d,術(shù)后3周內(nèi)佩戴膝關(guān)節(jié)支具0°位固定,3~4周行膝關(guān)節(jié)主動屈膝訓(xùn)練,6周時(shí)主動屈膝關(guān)節(jié)至90°,術(shù)后3個(gè)月基本達(dá)到正常屈伸,此時(shí)拍攝X線片,如骨折愈合,則可去除支具。術(shù)后半年可酌情恢復(fù)體育活動。

    1.4 療效評定

    記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等手術(shù)指標(biāo);觀察術(shù)后關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等,記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Lysholm評分和國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(International Knee Documentation Committee,IKDC)2000評分標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)[4-5]。術(shù)后定期門診隨訪,拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,評估骨折愈合及復(fù)位情況。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    手術(shù)時(shí)間45~90 min(平均55 min),術(shù)中出血量5~20 mL(平均10 mL),術(shù)后引流量56~100 mL(平均68 mL)。隨訪時(shí)間6~32個(gè)月,平均隨訪時(shí)間13.7個(gè)月。隨訪期間患者膝關(guān)節(jié)Lachman試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)均為陰性,無關(guān)節(jié)感染、僵硬、伸直受限并發(fā)癥發(fā)生。骨折愈合時(shí)間3~6個(gè)月(平均3.8個(gè)月)。術(shù)后6個(gè)月Lysholm評分、IKDC 2000評分及膝關(guān)節(jié)活動度均明顯優(yōu)于術(shù)前,手術(shù)前后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。典型病例見圖2。

    3 討論

    3.1 關(guān)節(jié)鏡輔助治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折

    ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,如果對位不佳,將引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛無力、不穩(wěn)等并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術(shù)方法是切開復(fù)位鋼絲或螺釘固定,創(chuàng)傷大,固定制動及康復(fù)周期長,并發(fā)癥多,治療效果并不理想[6]。

    表1 ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定手術(shù)前后療效指標(biāo)比較(x-±s,n=16)

    圖2 關(guān)節(jié)鏡輔助鋼絲固定治療Meyers-MckeeverⅡ型前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折手術(shù)前后影像學(xué)圖片(男,20歲)2A術(shù)前正側(cè)位X線片 2B術(shù)前CT 2C術(shù)后1個(gè)月正側(cè)位X線片

    隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步以及鏡下骨折復(fù)位固定技術(shù)的日趨成熟,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的較好選擇。其優(yōu)勢在于:手術(shù)創(chuàng)傷??;術(shù)中可于鏡下修整骨折端,清理嵌入骨折端的軟組織,恢復(fù)ACL張力,打磨骨折斷面(尤其適用于陳舊性骨折),以利于骨折復(fù)位及愈合;減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連,促進(jìn)患者及早康復(fù)[7-9]。本研究所有病例均采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù),術(shù)中創(chuàng)傷小,可同期對損傷軟骨及半月板進(jìn)行處理。

    3.2 關(guān)節(jié)鏡下骨折內(nèi)固定

    對于ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,學(xué)者們大都主張盡早行內(nèi)固定手術(shù)[10],以避免瘢痕組織阻擋復(fù)位而導(dǎo)致ACL攣縮,同時(shí)防止骨折端硬化骨形成,以達(dá)到撕脫骨塊固定穩(wěn)定、ACL張力維持較好、膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定性恢復(fù)良好的手術(shù)要求。

    3.2.1固定修復(fù)材料 主要包括不可吸收高強(qiáng)縫線、鋼絲、可吸收螺釘?shù)萚11-13]。其中不可吸收高強(qiáng)縫線,固定強(qiáng)度不如鋼絲和螺釘穩(wěn)定,當(dāng)骨塊較小、固定縫線靠后時(shí)可能出現(xiàn)骨塊前緣翹起、縫線固定松脫等。金屬螺釘固定屬于堅(jiān)強(qiáng)固定,術(shù)后允許早期康復(fù)鍛煉,但對粉碎性骨折及骨塊較小的骨折并不適用。如為鈦合金材質(zhì)制成的固定器械,還存在應(yīng)力遮擋、導(dǎo)電、發(fā)生熱聚效應(yīng)、不透過射線(可造成檢查視野缺失)、發(fā)生電解反應(yīng)(易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松)等缺陷,致使術(shù)后康復(fù)理療受到很大局限。本組采用鋼絲固定骨折塊,同時(shí)聯(lián)合高強(qiáng)度縫合線進(jìn)行交叉固定,穩(wěn)定性好,固定牢靠。

    3.2.2固定方式 目前主要包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)螺釘固定(螺釘、空心釘、可吸收釘?shù)龋┖统槌鍪焦潭ǎ晌栈虿晃湛p線、鋼絲等)。諸多文獻(xiàn)比較了帶線錨釘、空心螺釘、EndoButtons、高強(qiáng)度縫線、鋼絲等不同固定技術(shù)治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn),得出結(jié)果各異[14-16]。Bong等[17]的尸體實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明,鋼絲固定提供的固定強(qiáng)度是螺釘固定的2倍多。

    牛金龍等[18]比較空心螺釘和鋼絲固定兩種內(nèi)固定方式治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的療效差異,認(rèn)為鋼絲固定適應(yīng)證相對較廣,可應(yīng)用于各個(gè)年齡段、各類型的骨折,對骨折塊的大小及厚度也無特殊要求。Hara等[19]采用關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,結(jié)果證實(shí)該技術(shù)能夠降低對關(guān)節(jié)的手術(shù)損傷,維持良好的關(guān)節(jié)活動度,有利于預(yù)防因前方骨折碎片移位而造成的關(guān)節(jié)伸展受限。

    筆者采用關(guān)節(jié)鏡下一次性過線器輔助鋼絲固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,是在鋼絲固定骨折復(fù)位基礎(chǔ)上的進(jìn)一步改良。本操作不需在骨折塊上鉆孔,從而減少了骨折塊碎裂的可能性;采用過線器傳遞勾過線技術(shù),在避免鋼絲反復(fù)切割A(yù)CL的同時(shí),通過PDS線引導(dǎo)鋼絲穿過骨折端進(jìn)行復(fù)位固定,有效避免了對ACL造成實(shí)質(zhì)損傷;骨折愈合后只需通過脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口將鋼絲取出,無需進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔,不會對脛骨關(guān)節(jié)面軟骨和ACL造成二次損傷。術(shù)中采用2股高強(qiáng)縫合線交叉固定,能夠防止撕脫骨塊前緣翹起移位,特別是對于較小骨塊或粉碎性骨塊,能夠增強(qiáng)骨折塊的穩(wěn)定性,減少松動移位,有利于術(shù)后早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的全面恢復(fù),也減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組16例患者術(shù)后Lysholm評分、IKDC評分和膝關(guān)節(jié)活動度均明顯改善,療效肯定,患者滿意度高。

    綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下鋼絲內(nèi)固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折方法簡便、創(chuàng)傷小、適用范圍廣、術(shù)后功能恢復(fù)滿意,是治療此類骨折較理想的選擇。但遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步大樣本隨訪觀察。

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