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    結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)對(duì)脊柱結(jié)核的診斷價(jià)值

    2017-03-05 09:07:02劉漢輝余嘉洪
    關(guān)鍵詞:檢測(cè)方法

    劉漢輝,李 輝,余嘉洪

    骨關(guān)節(jié)結(jié)核是肺外結(jié)核中最常見的類型,其中脊柱結(jié)核占50%以上,尤以兒童與青少年多見[1]。早期診斷和早期治療能夠阻止脊柱結(jié)核病變的進(jìn)一步發(fā)展,大大縮短療程,避免或減少畸形發(fā)生,甚至不用手術(shù)就能達(dá)到治愈目的[2]。但脊柱結(jié)核發(fā)病早期一般較隱匿,缺乏典型的臨床癥狀;加上近年來椎間盤型結(jié)核、單椎體中心型結(jié)核、非連續(xù)性結(jié)核等非典型性脊柱結(jié)核病例不斷增多,早期X線、CT及其他影像學(xué)檢查缺乏特異性,導(dǎo)致脊柱結(jié)核在早期易發(fā)生漏診或誤診[3],延誤治療,引發(fā)脊柱畸形、截癱等嚴(yán)重后果。

    結(jié)核病的傳統(tǒng)診斷手段包括結(jié)核菌素純蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)皮試、血清結(jié)核抗體檢測(cè)、結(jié)核桿菌DNA PCR檢測(cè)、細(xì)菌學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查等[4]。結(jié)核菌素皮試試驗(yàn)(tuberculin skin test,TST)臨床最為常用,但有較多缺陷[5],在易受結(jié)核感染的免疫力低下人群中,其敏感性反而大大降低,而在普遍接種卡介苗的地區(qū)則出現(xiàn)非常高的假陽性率;其他幾種檢測(cè)手段因陽性率偏低、結(jié)果誤差較大或檢測(cè)技術(shù)要求高等原因,對(duì)脊柱結(jié)核的輔助診斷作用亦有限[6]。因此建立更加快速準(zhǔn)確的診斷方法,對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和診斷脊柱結(jié)核至關(guān)重要。近年來出現(xiàn)的結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)(T-cell spot of tuberculosis,T-SPOT.TB)試驗(yàn)是診斷結(jié)核感染的新方法,在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于結(jié)核感染的診斷[7-8]。本研究應(yīng)用T-SPOT.TB試劑盒對(duì)經(jīng)確診的脊柱結(jié)核及非結(jié)核患者進(jìn)行檢測(cè),并與其他常規(guī)檢測(cè)方法進(jìn)行比較,目的在于評(píng)估T-SPOT.TB檢測(cè)對(duì)于脊柱結(jié)核的診斷價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2015年1月至2016年12月佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科收治并確診的脊柱結(jié)核及非結(jié)核患者各50例。結(jié)核組納入標(biāo)準(zhǔn):①影像學(xué)檢查符合脊柱結(jié)核的特征;②術(shù)前或術(shù)中活檢病灶標(biāo)本涂片或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)存在結(jié)核分枝桿菌,或病理檢查符合結(jié)核改變;③抗結(jié)核治療少于2周。排除合并脊柱外結(jié)核病例。非結(jié)核組納入標(biāo)準(zhǔn):①無結(jié)核患者接觸史;②影像學(xué)檢查無結(jié)核表現(xiàn);③排除結(jié)核分枝桿菌感染及診斷不明的脊柱疾病。

    結(jié)核組患者男31例,女19例,年齡9~43歲,平均年齡35.3歲;其中頸椎結(jié)核8例、胸椎結(jié)核23例、腰椎結(jié)核19例。非結(jié)核組患者中男28例,女22例,年齡13~56歲,平均年齡41.8歲;其中化膿性感染21例、轉(zhuǎn)移瘤16例、多發(fā)性骨髓瘤9例、布魯氏菌病4例。

    1.2 檢測(cè)方法

    1.2.1 PPD皮試 抽取結(jié)核菌素皮試液0.1 mL(5 IU)于受試者左前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射,注射后72 h硬結(jié)的橫徑與縱徑平均值≥5 mm為陽性、<5 mm為陰性。

    1.2.2抗結(jié)核抗體檢測(cè) 抽取受試者3 mL外周血,采用結(jié)核桿菌抗體檢測(cè)試劑盒(上海通蔚生物科技有限公司)及全自動(dòng)生化檢測(cè)儀進(jìn)行抗結(jié)核抗體檢測(cè),并記錄檢測(cè)結(jié)果。

    1.2.3 T-SPOT.TB檢測(cè) 分別抽取受試者3~4 mL外周抗凝血,以淋巴細(xì)胞分層液分離、提純外周血單個(gè)核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cell,PBMC),調(diào)節(jié)細(xì)胞濃度至2.5×106/L。在4個(gè)檢測(cè)孔內(nèi)加入不同的對(duì)照物:陰性對(duì)照孔加入細(xì)胞培養(yǎng)液50 μL;陽性質(zhì)控對(duì)照孔加入陽性對(duì)照植物血細(xì)胞凝集素50 μL;2個(gè)測(cè)試孔A孔和B孔分別加入結(jié)核桿菌混合多肽A(ESAT-6抗原)和混合多肽B(CFP-10抗原)各50 μL。分別在上述孔內(nèi)加入100 μL 2.5×106/mL的PBMC。將微孔板放入(37±1)℃含5%CO2培養(yǎng)箱中孵育l6~20 h。洗板后加入配制的標(biāo)記抗體工作液50 μL,于2~8℃下孵育60 min;再次洗板后加入底物溶液50 μL,于室溫中顯色反應(yīng)7 min,洗滌各孔、終止反應(yīng),孔內(nèi)可見深藍(lán)色清晰斑點(diǎn)。將微孔板避光置于通風(fēng)環(huán)境或37℃溫箱中干燥,采用ELISPOT斑點(diǎn)計(jì)數(shù)并加以記錄。

    T-SPOT.TB試驗(yàn)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn):①陽性結(jié)果:當(dāng)空白對(duì)照孔≤5 SFCs(斑點(diǎn)形成細(xì)胞數(shù))時(shí),(A孔-空白對(duì)照孔)或(B孔-空白對(duì)照孔)≥6 SFCs;當(dāng)空白對(duì)照孔≥6 SFCs時(shí),A孔或B孔細(xì)胞數(shù)≥空白對(duì)照孔2倍;②陰性結(jié)果:(A孔-空白對(duì)照孔)或(B孔-空白對(duì)照孔)<6 SFCs且陽性對(duì)照孔≥20 SFCs;③不確定結(jié)果:(A孔-空白對(duì)照孔)或(B孔-空白對(duì)照孔)<6 SFCs且陽性對(duì)照<20 SFCs,建議重新送檢;④技術(shù)誤差:當(dāng)空白對(duì)照孔≥10 SFCs時(shí)建議重新送檢。

    1.3 檢測(cè)指標(biāo)

    根據(jù)檢測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)3種檢測(cè)方法診斷脊柱結(jié)核的敏感度(真陽性率,Se)、特異度(真陰性率,Sp)、陽性似然比(+LR)及陰性似然比(-LR);對(duì)脊柱結(jié)核組3種診斷方法的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    1.5 結(jié)果判定

    當(dāng)Se、Sp分別>80%,可判定該檢測(cè)方法對(duì)脊柱結(jié)核的輔助診斷價(jià)值較高;+LR>10或-LR<0.1,可判定其檢測(cè)結(jié)果真實(shí)可信,+LR越大或-LR越小,檢測(cè)結(jié)果可信度則越高[9]。

    2 結(jié)果

    3種診斷方法對(duì)脊柱結(jié)核的檢測(cè)結(jié)果見表1,表2提示T-SPOT.TB檢測(cè)的Se、Sp、+LR、-LR明顯優(yōu)于其他兩種常規(guī)檢測(cè)方法。對(duì)脊柱結(jié)核組T-SPOT.TB試驗(yàn)與其他兩種診斷方法的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

    3 討論

    3.1 診斷脊柱結(jié)核的傳統(tǒng)方法

    表1 3種檢測(cè)方法診斷脊柱結(jié)核的結(jié)果比較(n=50,例)

    表2 3種檢測(cè)方法敏感度、特異度、陽性似然比和陰性似然比的比較(n=50)

    結(jié)核菌培養(yǎng)是目前臨床診斷結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn),但敏感性太低,對(duì)結(jié)核菌培養(yǎng)的實(shí)驗(yàn)室條件及工作人員的素質(zhì)要求也較高,在基層醫(yī)院較難開展。組織病理學(xué)檢測(cè)方法對(duì)脊柱結(jié)核的診斷陽性率亦只有40%左右[10]。原因可能是脊柱結(jié)核病變位置較深,組織標(biāo)本取材難度較高;此外,結(jié)核病變?cè)缙诔史翘禺愋匝装Y反應(yīng),而特異性干酪性壞死及結(jié)核結(jié)節(jié)樣壞死在疾病晚期才出現(xiàn),因此限制了其對(duì)脊柱結(jié)核的早期診斷。

    表3 脊柱結(jié)核組T-SPOT.TB檢測(cè)與結(jié)核菌素PPD皮試、抗核抗體檢測(cè)的比較(n=50,例)

    3.3 T-SPOT.TB檢測(cè)原理

    結(jié)核感染的免疫應(yīng)答反應(yīng)以細(xì)胞免疫為主。作為免疫應(yīng)答的一部分,T細(xì)胞受結(jié)核抗原刺激致敏,形成活化的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞,包括CD4和CD8。將這些活化的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞從全血中單獨(dú)分離出來,在體外受特異抗原刺激并計(jì)數(shù);在細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子擴(kuò)散稀釋前,ELISPOT技術(shù)能夠立即捕獲細(xì)胞周圍所分泌的細(xì)胞因子,可以檢測(cè)出1/10 000~1/50 000 PBMC中經(jīng)結(jié)核菌抗原刺激后釋放γ-干擾素的細(xì)胞,其靈敏度遠(yuǎn)超傳統(tǒng)的檢測(cè)方法[11-12]。

    而T-SPOT.TB試驗(yàn)是一種以ELISPOT技術(shù)檢測(cè)結(jié)核感染的新方法,其對(duì)每個(gè)活化的結(jié)核特異效應(yīng)T細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù),操作更加簡(jiǎn)單。該方法使用的抗原是結(jié)核分枝桿菌RD1和RD16區(qū)編碼的蛋白,這些蛋白在卡介苗中缺失,因此能夠較好地區(qū)分卡介苗接種和結(jié)核分枝桿菌感染[13]。由于排除了卡介苗接種及大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌的影響,故T-SPOT.TB檢測(cè)的特異性和敏感性均較高。

    3.3 T-SPOT.TB試驗(yàn)對(duì)脊柱結(jié)核的診斷價(jià)值

    自英國(guó)Oxford Immunotec公司成功研制T-SPOT.TB試劑盒以來,已經(jīng)在多個(gè)國(guó)家獲準(zhǔn)用于結(jié)核病的診斷。目前國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院及檢測(cè)機(jī)構(gòu)已采用該檢測(cè)方法輔助診斷肺結(jié)核,但對(duì)脊柱結(jié)核及骨關(guān)節(jié)結(jié)核診斷應(yīng)用仍較少[14-15]。本研究采用T-SPOT.TB試劑盒對(duì)確診的脊柱結(jié)核及非結(jié)核患者進(jìn)行檢測(cè),靈敏度為88%,特異度達(dá)到94%,明顯高于PPD皮試及抗結(jié)核抗體檢測(cè),證實(shí)T-SPOT.TB檢測(cè)對(duì)脊柱結(jié)核也具有較高的輔助診斷價(jià)值。而在揭示檢測(cè)方法準(zhǔn)確性的參數(shù)中,陽性似然比、陰性似然比屬于能同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo),可全面體現(xiàn)篩檢試驗(yàn)的診斷價(jià)值,非常穩(wěn)定可靠;此外,似然比的計(jì)算只涉及到靈敏度與特異度,不受患病率的影響,因此是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的診斷性試驗(yàn)評(píng)估指標(biāo)。當(dāng)陽性似然比>10或陰性似然比<0.1時(shí),診斷或排除某種疾病的可能性將顯著增加[16]。本研究中,T-SPOT.TB試驗(yàn)的陽性似然比為14.667、陰性似然比為0.126,而PPD皮試及抗結(jié)核抗體檢測(cè)的陽性似然比分別為2.176、3.222,陰性似然比分別為0.393、0.512,綜上結(jié)果可判定,T-SPOT.TB檢測(cè)的試驗(yàn)結(jié)果更為真實(shí)可信。

    3.4 T-SPOT.TB檢測(cè)特點(diǎn)

    與傳統(tǒng)結(jié)核檢測(cè)方法比較,T-SPOT.TB具有以下優(yōu)點(diǎn):①敏感性及特異性高:不受卡介苗接種及環(huán)境分枝桿菌干擾,亦不受機(jī)體免疫狀態(tài)的影響;②取樣簡(jiǎn)單:僅需抽取少量外周血;③診斷快速:24 h可報(bào)告結(jié)果。其不足之處在于:①不能有效區(qū)分潛伏感染、活動(dòng)性結(jié)核病及已治愈的結(jié)核病患者;②檢測(cè)結(jié)果不能明確結(jié)核感染的具體部位。

    綜上所述,T-SPOT.TB試驗(yàn)檢測(cè)脊柱結(jié)核操作難度小,診斷快速,具有較高的靈敏度及特異度,檢測(cè)結(jié)果真實(shí)可靠。結(jié)合患者臨床癥狀、體征、影像學(xué)資料及其他輔助檢查,該方法可脊柱結(jié)核感染的早期臨床診斷提供有力依據(jù)。

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