竇道傷口護理新見解

蔡秋鳳+蔡蘊敏

摘 要 竇道是傷口處理難題，其處理方法也不勝枚舉，全文介紹目前竇道護理的常用處理方法，并結(jié)合臨床護理經(jīng)驗，提出見解，為臨床竇道處理提供參考。

關(guān)鍵詞 竇道；濕性愈合；負壓技術(shù)；體位引流

中圖分類號：R473.6 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）04-0031-02

New insights into sinus wound nursing

CAI Qiufeng1， CAI Yunmin2

（ 1 . Malu Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201800， China； 2. Jinshan Hospital affiliaged to Fudan University，

Shanghai 201508， China）

ABSTRACT Sinus is the problem of wound treatment and the methods can also be too numerous to enumerate. This paper introduces the present commonly used treatment methods of nursing sinus and combining with clinical nursing experience， puts forward the new viewpoints to provide the reference for clinical treatment of sinus.

KEY WORDS sinus； wet healing； vacuum technology； postural drainage

隨著傷口愈合理念轉(zhuǎn)變[1]，臨床應(yīng)用新型濕性敷料促進傷口愈合逐漸成為新的傷口治療方向，對于慢性傷口通常會選用填塞濕性敷料控制炎癥，填充肉芽，促進其愈合。但是，臨床上一些較深的體表及體腔竇道、潛行傷口，特別是低位的竇道、潛行傷口往往因為引流不通暢而使炎癥蔓延、浸潤加深、范圍擴大，成為傷口處理難點。

竇道為病理性盲道，常有1個竇口，與體表相通，內(nèi)部可有多個分支，口小、管道狹長且彎曲，病因常與炎癥刺激和異物有關(guān)。竇道傷口治療時間長，遷延不愈或愈后又復(fù)發(fā)，給患者生理、心理及經(jīng)濟帶來嚴重的負擔(dān)，是臨床傷口處理難題。目前對于竇道治療和處理的方法各有不同，常見的有竇道擴大切除手術(shù)和保守換藥處理。

1 竇道擴大切除手術(shù)

李論等[2]對94例腹壁竇道實施手術(shù)切除治療，其中9例行擴創(chuàng)術(shù)1～3次仍治療失敗。袁天柱等[3]對17例頑固性胸壁竇道實施手術(shù)切除，其中2例分別于術(shù)后9 d和11 d出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，予再次手術(shù)，隨訪30～58個月無復(fù)發(fā)，可見手術(shù)對于竇道治療有一定效果。直接手術(shù)切除竇道需嚴格掌握手術(shù)指征，把握手術(shù)時機，完善術(shù)前準備，因手術(shù)存在高風(fēng)險、療效不確定、經(jīng)濟負擔(dān)加重等因素使患者手術(shù)意愿低下。

2 保守換藥

2.1 傳統(tǒng)換藥

傳統(tǒng)換藥是將凡士林紗條填塞竇道外覆紗布，視滲液情況隔1～2 d換藥。但是凡士林紗條保濕性差，易與新生肉芽組織發(fā)生粘連，造成機械性再損傷，換藥時患者疼痛感明顯。其次，因材質(zhì)網(wǎng)孔粗大，阻隔微生物能力差，易引起傷口感染。

2.2 濕性換藥傷口

新型敷料的應(yīng)用，使難愈傷口從不能愈合到可以愈合，從長期不愈到縮短愈合時間，為傷口愈合創(chuàng)建了良好的環(huán)境。萬凌[4]對50例糖尿病足竇道形成的傷口進行分組對比，發(fā)現(xiàn)使用藻酸鹽敷料治療竇道傷口平均33 d竇道閉合，且患者疼痛、出血、粘連、皮膚浸漬等不良并發(fā)癥均少于傳統(tǒng)換藥。管芝玲等[5]對62例慢性傷口合并竇道潛行的患者分別采用藻酸鹽敷料和傳統(tǒng)換藥方式，發(fā)現(xiàn)藻酸鹽敷料組的竇道傷口痊愈率、顯效率和有效率均高于傳統(tǒng)換藥組。目前，濕性換藥是普遍認同和接受的換藥理念。

3 負壓技術(shù)

負壓技術(shù)是創(chuàng)面治療的新技術(shù)、新手段之一，在國外已廣泛應(yīng)用。葉增杰等[6]對28篇隨機對照研究（RCT）進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)負壓傷口引流技術(shù)可以縮短慢性傷口的愈合時間。畢宏達等[7]應(yīng)用負壓封閉治療結(jié)合沖洗方式對11例慢性腹壁竇道患者的傷口進行處理，結(jié)果顯示能減少傷口局部細菌含量，幫助異物排出，促進局部血液循環(huán)，加速竇道愈合。李中華等[8]對125例慢性竇道患者分別采用傳統(tǒng)換藥、濕性換藥和負壓技術(shù)三種不同的方式進行治療，結(jié)果顯示換藥頻次為傳統(tǒng)換藥>濕性換藥>負壓治療；愈合時間為傳統(tǒng)換藥>濕性換藥>負壓技術(shù)；但負壓技術(shù)的費用是3組中最高的。

從負壓裝置制作來看，負壓技術(shù)并非適用于所有竇道傷口，對于直徑小于2 cm的竇道口，引流管無法深入，只能進行表面引流[8]，影響治療效果。另外，負壓使用過程中還存在許多不一致的情況：①負壓治療源不同[9-12]：國外使用智能泵，國內(nèi)多用墻式或電動負壓作為負壓源[13-14]。②負壓值：國外一般采用-125 mmHg的負壓[8-10]，國內(nèi)采用從-60 mmHg到-450 mmHg的負壓[13-14]，跨度很大。③負壓治療模式：國外一般采用間歇治療模式，每5 min間歇2 min，國內(nèi)一般為持續(xù)吸引[13-14]。

4 濕性換藥結(jié)合低位切口，對口引流

竇道處理過程中的關(guān)鍵問題是確保竇道引流通暢，有專家建議若創(chuàng)面有腔隙潛行需用濕性敷料向傷口基底部填充，使傷口從內(nèi)向外生長，當(dāng)傷口有竇道潛行時，應(yīng)確保引流通暢，保證外口位于竇道或潛行的下方，若不在低位，應(yīng)考慮低位切口或?qū)谝鱗15]。蔡秋鳳等[16]對1例下肢外傷感染合并糖尿病患者傷口應(yīng)用濕性換藥結(jié)合低位切開，促使低位竇道內(nèi)滲液引流通暢，28 d竇道閉合，81 d皮膚愈合。此種方法雖然可取，效果明顯，但對患者無疑又是擴大了創(chuàng)面，加重了痛苦。

5 加壓治療

張冰燕等[17]根據(jù)傷口二期縫合原理，對120例慢性空腔傷口利用加壓原理進行處理，使空腔傷口迅速閉合，愈合時間在5～21 d，既節(jié)省醫(yī)療費用，又減少患者痛苦，獲得了臨床滿意的治療效果。但是，進行空腔傷口加壓治療前，必須對傷口進行評估和判斷，選擇具備加壓治療條件的傷口[18-19]。實施壓力治療對操作者要求較高，要掌握壓力治療的時機，掌控壓力大小，避免阻斷血運，影響傷口愈合。

6 體位引流

體位引流最早被用于肺部疾病，借助重力的原因?qū)獾纼?nèi)的黏膜分泌物、壞死腐敗組織排出體外[20]，解除呼吸道梗阻癥狀，效果明顯，簡單易行。有文獻報道對1例下肢外傷后感染伴6點方向深4. 5 cm、開口0. 3 cm的口小底大形竇道傷口，采用濕性愈合換藥結(jié)合體位引流處理，54 d傷口愈合[21]，效果滿意。但是在體位引流中需注意：①體位引流對患者的遵醫(yī)行為要求較高，如果不能很好配合，會影響竇道愈合時間和效果。②對于下肢的傷口，醫(yī)護人員在健康教育時都建議患者抬高制動，但是當(dāng)下肢抬高時，原本處于高位的竇道就會因為體位的改變成為低位，反而不利竇道滲液引流，故在抬高時應(yīng)注意體位改變造成的不利影響。

綜上所述，竇道傷口是復(fù)雜的慢性傷口，護理難度較大，在處理前必須充分評估傷口，針對其特點采用多管齊發(fā)的治療方法，達到最佳的愈合效果。而體位引流因其引流壓力恒定[22]且方便、經(jīng)濟、易得、簡單易于掌握，無論是采用負壓治療還是低位切開治療，都可作為配合使用的治療方法，值得推廣。

參考文獻

[1] Woo KY. Health economic benefits of cyanoacrylate skin protectants in the management of superficial skin lesions[J]. Int Wound J， 2014， 11（4）： 431-437.

[2] 李論， 張克明. 竇道切除術(shù)治療術(shù)后腹壁竇道94例體會[J]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版）， 2011， 5（4）： 33-35.

[3] 袁天柱， 王奇， 賈育紅， 等. 頑固性胸壁切口竇道的外科修復(fù)[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2011， 40（2）： 207.

[4] 萬凌. 藻酸鹽敷料對糖尿病足部竇道傷口治療的療效觀察[J]. 吉林醫(yī)學(xué)， 2012， 33（34）： 7498-7500.

[5] 管芝玲， 張倩， 鞏霞. 藻酸鹽敷料治療竇道潛行傷口的效果觀察[J]. 中華普通外科雜志， 2012， 27（11）： 946-947.

[6] 葉增杰，唐芳，鄧寶貴，等.負壓傷口引流技術(shù)用于治療慢性傷口效果的M e t a分析[ J ] .中國實用護理雜志， 2 0 1 4 ， 3 0 （ 3 1 ） ： 1 - 6 .

[7] 畢宏達，邢新，張敬德，等.負壓封閉引流結(jié)合沖洗治療慢性腹壁竇道的初步觀察[ J ] .中國美容整形外科雜志， 2 0 1 2 ， 2 3 （ 3 ） ： 1 5 6 - 1 5 9 .

[8] 李中華，王海琴，楊波，等.不同方法治療患者慢性竇道的效果比較[ J ] .中華燒傷雜志， 2 0 1 4 ， 3 0 （ 1 ） ： 7 2 - 7 5 .

[9] Borgquist O， Gustafsson L， Ingemansson R， et al. Micro-and macromechical effects on the wound bed of negative pressure wound therapy using gauze and foam[J]. Ann Plast Surg， 2010， 64（6）： 789-793.

[10] Scherer SS， Pietramaggiori G， Mathews JC， et al. The mechanism of action of the vacuum-assisted closure device[J]. Plast Reconstr Surg， 2008， 122（3）： 786-797.

[11] Orgill DP， Manders EK， Sumpio BE， et al. The mechanisms of action of vacuum assisted closure： more to learn[J]. Surgery， 2009， 146（1）： 40-51.

[12] Blume PA， Walters J， Payne W， et al. Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum-assisted closure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers： a multicenter randomized controlled trial[J]. Diabetes Care， 2008， 31（4）： 631-636.

[13] 裘德華，宋九宏.負壓封閉引流技術(shù)[ M ] .北京：人民衛(wèi)生出版社， 2 0 0 8 ： 3 1 - 3 2 ， 5 0 - 1 2 2 .

[14] 李娟，程秀紅，潘鎖花，等.負壓傷口治療技術(shù)用于多發(fā)性骨折伴大面積軟組織損傷一例的護理[ J ] .解放軍護理雜志， 2 0 1 1 ， 2 8 （ 2 3 ） ： 3 8 - 4 0 .

[15] 王威，李進，韓春茂 等.傷口治療與護理的常見誤區(qū)及處理方法[ J ] .中華現(xiàn)代護理雜志， 2 0 1 2 ， 1 8 （ 2 5 ） ： 3 0 9 3 -3 0 9 6 .

[16] 蔡秋鳳，蔡蘊敏，朱麗萍. 1例下肢外傷感染傷口應(yīng)用濕性愈合治療的護理體會[ J ] .實用臨床醫(yī)藥雜志， 2 0 1 4 ， 1 8 （ 1 2 ） ： 1 7 3 - 1 7 5 .

[17] 張冰燕，龍小芳，殷英，等.慢性傷口空腔加壓治療的效果觀察[ J ] .護理學(xué)報， 2 0 1 5 ， 2 2 （ 1 ） ： 3 7 - 3 8 .

[18] 張冰燕，胡愛玲，陳清霞，等. 1例臀部深部感染傷口的護理[ J ] .現(xiàn)代臨床護理， 2 0 0 4 ， 3 （ 1 ） ： 6 0 - 6 1 .

[19] 黃漫容，曾訊，吳少云，等.傷口床準備及二期縫合處理造口皮膚黏膜深部分離的效果觀察[ J ] .護理學(xué)報， 2 0 1 2 ， 1 9 （ 1 6 ） ： 3 8 - 4 0 .

[20] 賈可， 趙軻. 改良式體位引流在治療肺葉切除術(shù)后支氣管哮喘患者中的應(yīng)用[ J ] . 護理實踐與研究， 2 0 1 3 ， 1 0 （ 2 0 ） ： 1 0 - 1 2 .

[21] 蔡秋鳳，蔡蘊敏，肖蘭，等.低位竇道傷口2例治療經(jīng)驗及文獻復(fù)習(xí)[ J ] .上海醫(yī)藥， 2 0 1 6 ， 3 7 （ 2 2 ） ： 3 8 - 3 9 .

[22] 朱佳福. 引流方式對跟骨骨折手術(shù)切口愈合的影響[ J ] .浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2 0 1 3 ， 2 3 （ 1 2 ） ： 1 0 0 3 - 1 0 0 4 .