結(jié)核性竇道治療中負(fù)壓封閉引流置管方式的改良及護(hù)理

周 宇，陳曉雙，卞恒杰，高 利，王 睿

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，江蘇南京，210014）

負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床外科系統(tǒng)，從骨組織感染創(chuàng)面治療到軟組織移植修復(fù)，再到難愈性傷口閉合，VSD均發(fā)揮重要的作用［1-3］。VSD在治療結(jié)核性竇道時(shí)，對(duì)于一些滲出性多為粘稠膿性的陳舊性竇道，經(jīng)常出現(xiàn)泡沫及管道阻塞，滲出物滯留等情況［4］，需要多次治療，不僅會(huì)影響患者的治療信心，還會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床中，通過制定合理的術(shù)后護(hù)理及改良置管方式，可以有效地改善上述情況。本研究主要回顧性分析了結(jié)核性竇道治療中負(fù)壓封閉引流置管方式的改良及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月—2020年2月南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的6例結(jié)核性竇道患者的臨床資料，其中男2例，女4例；年齡45～72歲，中位年齡61歲；病程2～50年；胸壁竇道1例，腰臀部竇道4例，腹股溝竇道1例。

1.2 方法

竇道內(nèi)及周圍皮膚常規(guī)消毒，刮匙搔刮，清除竇道內(nèi)增生肉芽組織，保持竇道通暢，無菌原則下放置VSD裝置，對(duì)于貼膜后出現(xiàn)周圍皮膚瘙癢，發(fā)紅等過敏反應(yīng)，可適當(dāng)口服抗過敏藥物改善癥狀。同時(shí)，可以在VSD使用5 d左右后，若無明顯滲出液引流出，拆除VSD裝置，無菌操作下將泡沫海綿用生理鹽水充分浸泡，清理海綿及引流管內(nèi)的膿液及肉芽組織，重新置管后貼膜3～4 d即可。日間每6 h觀察1次透明膜是否漏氣，同時(shí)使用20 mL注射器進(jìn)行1～2次沖洗，防止膿液過多而徹底堵塞海綿及引流管孔。灌注沖洗的時(shí)候關(guān)閉或減少負(fù)壓吸力（20 kPa），保證生理鹽水可以在泡沫中彌散［5-6］，分多次緩慢注水沖洗，防止生理鹽水沖破貼膜。觀察患者每日體溫變化，也可以根據(jù)竇道周圍組織培養(yǎng)結(jié)果，伴有局部細(xì)菌感染的患者，配合抗生素局部沖洗，達(dá)到局部抗感染治療的目的［7］。同時(shí)，囑患者翻身活動(dòng)時(shí)，緩慢動(dòng)作，適當(dāng)保護(hù)貼膜周圍。夜間考慮患者翻身活動(dòng)減少，膿液不會(huì)隨體位波動(dòng)式由竇道內(nèi)溢出，故不做特殊處理。置管前后分別做局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，常規(guī)靜脈及口服抗結(jié)核藥物治療。

2 結(jié)果

6例患者VSD放置期間無明顯管道堵塞現(xiàn)象出現(xiàn)（堵塞時(shí)間＜24 h），拆除后表面及竇道內(nèi)海綿泡沫富有彈性，局部細(xì)菌培養(yǎng)陰性，竇道內(nèi)滲出量明顯減少，竇道及皮下腔隙縮小，患者無明顯疼痛等不適感。

3 討論

VSD的基本原理較為簡(jiǎn)單，將帶有多孔引流管的醫(yī)用聚乙烯醇泡沫填充或覆蓋在創(chuàng)面上后，生物薄膜將泡沫及周圍皮膚組織嚴(yán)密封閉，通過可控的負(fù)壓吸引裝置將引流物持續(xù)引出，達(dá)到降低創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量、減輕軟組織水腫、加快肉芽生長(zhǎng)、增加創(chuàng)面血流等目的［8-10］。部分骨結(jié)核的患者，由于錯(cuò)過了最佳手術(shù)時(shí)期，同時(shí)缺乏正規(guī)的抗結(jié)核治療，骨結(jié)核遷延難愈，后期往往伴有竇道形成。臨床上，以脊柱結(jié)核伴竇道形成最多，竇道的部位以背部、腹股溝、臀部最為常見，其局部軟組織較為豐厚，竇道較深、范圍較大，對(duì)于一些抗結(jié)核耐藥、療效欠佳的患者，局部的清創(chuàng)手術(shù)后竇道復(fù)發(fā)的可能性大，特別是當(dāng)伴有腸結(jié)核、軟組織結(jié)核的情況下，多次的手術(shù)會(huì)降低患者治療的信心［11］。VSD操作簡(jiǎn)單，往往更容易被患者接受，除了常規(guī)的術(shù)前清潔皮膚，完全覆蓋創(chuàng)面、術(shù)后定期觀察外，對(duì)于腰腹這些特殊部位，負(fù)壓吸力、覆蓋面積及沖洗頻次也進(jìn)行了改良。對(duì)于體型較胖者，脊柱后凸側(cè)彎嚴(yán)重的患者，其部分竇道位于腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)根部的，在使用VSD過程中，需要擴(kuò)大周圍皮膚酒精消毒面積，泡沫敷料超過竇道周圍至少2 cm，透明膜至少超過敷料周圍4 cm，使用時(shí)防止皮膚褶皺，同時(shí)控制負(fù)壓吸力不宜太高（30～50 kPa），防止腸結(jié)核的患者出現(xiàn)腸瘺癥狀。

結(jié)核患者的竇道周圍組織因?yàn)槎啻问中g(shù)及慢性炎癥［12］，皮膚較多敏感，脆性增加，臨床中常出現(xiàn)泡沫敷料被膿液堵塞現(xiàn)象，隨患者活動(dòng)，膿液自透明膜周圍逐漸滲出，封閉負(fù)壓引流裝置失去效果。對(duì)于膿液較為稀薄的，可截取一段帶有泡沫的多孔引流管置入竇道內(nèi)，對(duì)于膿液稠厚，容易堵塞海綿的，將截取的一小段裸露多孔引流管部分置入竇道內(nèi)，表面覆蓋海綿吸附，正常負(fù)壓吸引的時(shí)候，裸露在泡沫外的多孔管部分被周圍的泡沫及皮膚覆蓋，不會(huì)影響正常泡沫的均勻負(fù)壓吸力，當(dāng)沖洗時(shí)關(guān)閉或降低負(fù)壓時(shí)，通過多孔管可以直接將游離的膠凍狀膿液吸出，調(diào)整或晃動(dòng)透明膜，可以將膿液相對(duì)徹底清除。對(duì)于一些以竇道愈合為目的的，將帶有泡沫的引流管置入竇道內(nèi)后，拔除VSD裝置時(shí)，泡沫所占用的空間也會(huì)成為竇道愈合的一個(gè)障礙。所以對(duì)于置入竇道內(nèi)泡沫面積的大小及形狀選擇應(yīng)該根據(jù)竇道內(nèi)腔隙的特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，特殊情況下，對(duì)于竇道內(nèi)膿液特別稠厚部分呈膠凍狀的，竇道內(nèi)置管及表面引流管吸附引流作用往往較為局限，規(guī)范化的護(hù)理，如管道沖洗和薄膜負(fù)壓調(diào)節(jié)極為重要，必要時(shí)可拆除海綿清洗后二次貼敷使用［13-14］。與常規(guī)的竇道內(nèi)紗布引流相比，封閉負(fù)壓裝置可以大大減少竇道感染的幾率［15］，同時(shí)，引流通暢的情況下，能夠更加完全的將滲出物及時(shí)吸出，保持竇道內(nèi)組織的相對(duì)高血流量狀態(tài)及竇道壁的有效貼合，從而促進(jìn)竇道的快速愈合。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。