合并骨質(zhì)疏松的Stanford A型主動(dòng)脈夾層二次手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理

金芳芳，蘇云艷，胡岳秀，伍夢雅

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科，江蘇南京，210008）

主動(dòng)脈夾層（AD）是主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展，從而造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變［1］。按照Stanford分類［2］，主動(dòng)脈夾層分為A型和B型。骨質(zhì)疏松癥主要臨床特征是骨脆性、骨量減少、骨折傾向增加，具有漸進(jìn)性以及系統(tǒng)性。患病后，可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。據(jù)估計(jì)全球40%的絕經(jīng)后婦女和30%的男子在其余生中都會發(fā)生骨質(zhì)疏松癥［3］。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科于2020年5月收治1例Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后合并骨質(zhì)疏松癥的患者，于2020年6月11號全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈弓置換+降主動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后經(jīng)過48 d的綜合治療及精細(xì)護(hù)理，最終康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，67歲，患者因“腰背部疼痛2 h”入院，主動(dòng)脈重建提示“主動(dòng)脈夾層（Stanford B型）”，為進(jìn)一步診治于2020年5月29日以“主動(dòng)脈夾層”收入本院。查體：體溫36.2℃，脈搏72次/min，呼吸18次/min，血壓：140/79 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）（右上肢），131/75 mm Hg（左上肢），154/72 mm Hg（右下肢），154/77 mm Hg（左下肢）。雙側(cè)橈動(dòng)脈及左右足背動(dòng)脈均可觸及，身高：157 cm，體質(zhì)量46 kg，BMI：18.5?；颊?年前因A型主動(dòng)脈夾層行“主動(dòng)脈置換術(shù)”，患者既往有高血壓病史，口服降壓藥治療，血壓控制在110～140/70～90 mm Hg。骨質(zhì)疏松癥史。患者入院后，于06月11日在全麻體外循環(huán)下行“升主動(dòng)脈弓置換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架植入術(shù)”。手術(shù)時(shí)間9 h30 min，術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流205 min，升主動(dòng)脈阻斷161 min，深低溫停循環(huán)40 min，輸血1 400 mL。術(shù)后患者出現(xiàn)低氧血癥，于術(shù)后第8天拔除氣管插管，術(shù)后第12天由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。于7月27日，術(shù)后第48天，順利康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

由于患者仍存在夾層，有撕裂風(fēng)險(xiǎn)，囑患者以臥床休息為主，謹(jǐn)慎活動(dòng)，保持排便通暢。

2.1.1 控制心率、血壓：遵醫(yī)囑予患者倍他樂克緩釋片（47.5 mg）以及纈沙坦氨氯地平片（80 mg）口服，1次/d，維持心率69～92次/min，血壓100～134/61～85 mm Hg。

2.1.2 骨質(zhì)疏松患者的安全管理：骨質(zhì)疏松癥者屬于高危人群，特別是存在骨折病史、跌倒病史患者，需要在護(hù)理管理中融入安全管理［4］。患者入院時(shí)跌倒評分為3分，在患者床頭放置預(yù)防跌倒標(biāo)識，提醒家屬陪護(hù)在旁。日常生活用品放在患者易取的位置，防止患者來回走動(dòng)。為患者提供寬敞明亮的病房環(huán)境，保持地面干燥整潔，放置防滑標(biāo)識。預(yù)防患者跌倒，確保安全?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生跌倒。

2.1.3 疼痛的護(hù)理：每日責(zé)任護(hù)士評估患者是否有疼痛、疼痛評分、疼痛性質(zhì)等?；颊呷朐阂詠?，未主訴有疼痛，疼痛評分0分。

2.1.4 心理護(hù)理：患者因擔(dān)心手術(shù)預(yù)后，情緒焦慮，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)與患者溝通交流，做好知識宣教，講解成功案例，給予患者鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者信心，以緩解患者焦慮情緒，積極應(yīng)對手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸道的護(hù)理：主動(dòng)脈夾層患者往往合并不同程度的肺部并發(fā)癥，如積液、積血等。手術(shù)的創(chuàng)傷、深低溫停循環(huán)對肺功能都有不同程度的損害，術(shù)后早期易合并肺功能不全［5］?；颊咝g(shù)后第4天拔除氣管插管后，出現(xiàn)低氧血癥，立即予患者再次氣管插管。護(hù)理措施：①術(shù)后機(jī)械通氣期間給予呼氣末正壓通氣，有利于呼吸功能的恢復(fù)［6］，給予患者呼吸機(jī)模式設(shè)置為同步間歇指令通氣模式（SIMV），PEEP：8 cm H2O，氧分壓：80%，患者PO2：188.7 mm Hg，PCO2：50.8 mm Hg。②患者帶管期間嚴(yán)格交接班制度，每班監(jiān)測氣囊壓力（30 cm H2O），測量管道刻度（距離中切牙22 cm），妥善固定氣管插管。③每班上下午各一次血?dú)夥治觯约皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。④每小時(shí)聽診患者雙肺呼吸音，評估患者是否需要吸痰，吸痰前拍背體療，骨質(zhì)疏松癥患者拍背體療時(shí)注意動(dòng)作輕柔。⑤吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。經(jīng)過護(hù)士的精心護(hù)理，患者于術(shù)后8天，血?dú)馐綪O2：136.9 mm Hg，PCO2：29.3 mm Hg，SPO2：98%，經(jīng)纖支鏡吸痰后拔除氣管插管，予霧化吸入后維持面罩氧5L/min持續(xù)吸入，加強(qiáng)呼吸道管理，遵醫(yī)囑予患者霧化吸入每天2次，靜注沐舒坦45 mg每天3次，并予拍背體療，促進(jìn)排痰。加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，教會患者腹式呼吸，利用吹氣球及呼吸訓(xùn)練器改善肺功能，患者未再次插管。

2.2.2 維持有效循環(huán)：術(shù)中長時(shí)間缺血、缺氧，全身系統(tǒng)性炎性反應(yīng)，內(nèi)環(huán)境紊亂，術(shù)后易出現(xiàn)血壓波動(dòng)。血壓過高會導(dǎo)致吻合口易破裂、出血，血壓過低則會影響重要臟器的血流灌注。術(shù)后密切監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)變化［7］。患者回室時(shí)，遵醫(yī)囑使用正性肌力藥多巴胺（5.0 μg/kg·min）、米力農(nóng)（0.3 μg/kg·mim）及去甲腎上腺素（0.15 μg/kg·min）靜脈泵入，維持患者心率85次/min，血壓123/46 mm Hg。術(shù)后準(zhǔn)確記錄每小時(shí)液體出入量，根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）、尿量等，調(diào)整輸液速度，患者術(shù)后當(dāng)日總?cè)肓? 289 mL，出量4 670 mL，其中尿量4 370 mL。患者術(shù)后8天停用多巴胺及米力農(nóng)泵，去甲腎上腺素（0.09 μg/kg·min）繼續(xù)維持，患者心率維持在80～110次/分，血壓維持在106～117/52～62 mm Hg?；颊咝g(shù)后10天停用去甲腎上腺素泵，尿量平均2000 mL/d，CVP波動(dòng)在8～12 cm H2O，心率維持在74～106次/min，血壓維持105～135/48～68 mm Hg。

2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理：深低溫、停循環(huán)（HCA）技術(shù)對腦保護(hù)有一定效果，雖然增加了手術(shù)的安全性，但仍然合并較多的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，此與低灌注、大腦的缺血、缺氧和栓塞等多種因素有關(guān)。一般在深低溫的情況下，大腦能夠耐受停循環(huán)的時(shí)間不超過45 min，因此減少HCA的操作時(shí)間，對減少腦部并發(fā)癥至關(guān)重要［5］?；颊咝g(shù)中深低溫停循環(huán)時(shí)間40 min，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、四肢肌力情況，盡早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥?；颊呋厥覂蓚?cè)曈孔均為2 mm，對光反射存在?；颊咝g(shù)后6 h清醒，四肢肌力Ⅳ級。術(shù)后7 h，肌力Ⅴ級。

2.2.4 營養(yǎng)支持：患者術(shù)后由于未能順利拔除氣管插管，為了保證營養(yǎng)供應(yīng)，第2天遵醫(yī)囑予留置胃管。護(hù)士同醫(yī)生、營養(yǎng)師共同評估營養(yǎng)狀態(tài)，營養(yǎng)NRS2002風(fēng)險(xiǎn)評分為3分。給予能全力1 500 Kal鼻飼，1次/d。腸內(nèi)營養(yǎng)期間觀察患者有無腹瀉、腹脹等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后第3天，白蛋白為37.5 g/L，遵醫(yī)囑增加聯(lián)合使用靜脈營養(yǎng)，人血白蛋白10g靜脈滴注Q8h。帶管期間白蛋白維持在37～38 g/L?；颊哂谛g(shù)后第15天拔除胃管，評估患者嗆咳反應(yīng)，患者無嗆咳，鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食。

2.2.5 早期功能鍛煉：運(yùn)動(dòng)可以使某些與骨代謝有關(guān)的激素或激素樣物質(zhì)發(fā)生積極性變化，可以影響局部骨代謝調(diào)節(jié)因子，從而影響骨的重建過程，使骨質(zhì)得以增加或維持，可以促進(jìn)血液循環(huán)，改善食欲，促進(jìn)消化吸收，增加營養(yǎng)物質(zhì)尤其是鈣的吸收［8］?；颊呒韧泄琴|(zhì)疏松癥病史，帶管期間患者床上行踝泵運(yùn)動(dòng)，3次/d，30組/次，逐漸增加到50組/次。拔管后，患者因疼痛及擔(dān)心骨折不愿意下床活動(dòng)，針對這一問題，加強(qiáng)心理護(hù)理及溝通鼓勵(lì)的同時(shí)請康復(fù)科醫(yī)生會診，制定活動(dòng)計(jì)劃，具體措施如下：指導(dǎo)患者床上體位變化，由臥位變?yōu)樽唬黄胶?，肢體力量訓(xùn)練，下肢負(fù)重訓(xùn)練，有循序漸進(jìn)，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)?；颊呓?jīng)過7 d的床上力量訓(xùn)練，愿意下床在走廊內(nèi)活動(dòng)，由50 m逐漸增加到300 m，2次/d。

2.2.6 感染的控制：患者二次手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長，帶管時(shí)間長，抵抗力低下，應(yīng)警惕發(fā)生感染。予患者各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后第5天，白細(xì)胞9.9×109/L，遵醫(yī)囑使用泰能0.5 g靜脈滴注3次/d、萬古霉素500 mg靜脈滴注3次/d。5天后，患者白細(xì)胞9.5×109/L。護(hù)士班班觀察傷口敷料情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行換藥，防止切口感染。予血常規(guī)、血培養(yǎng)組套檢查。患者轉(zhuǎn)入病房后改為舒普深1.5 g靜脈滴注，3次/d，7月19號停用舒普深。患者體溫維持在36.0～37.0℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在8.5～9.0×109/L，血培養(yǎng)陰性。

3 討論

主動(dòng)脈夾層是臨床嚴(yán)重的心血管疾病，護(hù)士應(yīng)科學(xué)評估患者各系統(tǒng)情況，針對性做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，并予患者及患者家屬做詳細(xì)的出院宣教，確保患者出院在家休養(yǎng)期間能準(zhǔn)確知曉與疾病康復(fù)相關(guān)的注意事項(xiàng)，提高患者的康復(fù)依從性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。