金芳芳,蘇云艷,胡岳秀,伍夢(mèng)雅
(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科,江蘇南京,210008)
主動(dòng)脈夾層(AD)是主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜,使中膜分離,并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展,從而造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變[1]。按照Stanford分類[2],主動(dòng)脈夾層分為A型和B型。骨質(zhì)疏松癥主要臨床特征是骨脆性、骨量減少、骨折傾向增加,具有漸進(jìn)性以及系統(tǒng)性。患病后,可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。據(jù)估計(jì)全球40%的絕經(jīng)后婦女和30%的男子在其余生中都會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松癥[3]。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科于2020年5月收治1例Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后合并骨質(zhì)疏松癥的患者,于2020年6月11號(hào)全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈弓置換+降主動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)后經(jīng)過48 d的綜合治療及精細(xì)護(hù)理,最終康復(fù)出院?,F(xiàn)報(bào)告如下。
患者女,67歲,患者因“腰背部疼痛2 h”入院,主動(dòng)脈重建提示“主動(dòng)脈夾層(Stanford B型)”,為進(jìn)一步診治于2020年5月29日以“主動(dòng)脈夾層”收入本院。查體:體溫36.2℃,脈搏72次/min,呼吸18次/min,血壓:140/79 mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)(右上肢),131/75 mm Hg(左上肢),154/72 mm Hg(右下肢),154/77 mm Hg(左下肢)。雙側(cè)橈動(dòng)脈及左右足背動(dòng)脈均可觸及,身高:157 cm,體質(zhì)量46 kg,BMI:18.5?;颊?年前因A型主動(dòng)脈夾層行“主動(dòng)脈置換術(shù)”,患者既往有高血壓病史,口服降壓藥治療,血壓控制在110~140/70~90 mm Hg。骨質(zhì)疏松癥史?;颊呷朐汉?,于06月11日在全麻體外循環(huán)下行“升主動(dòng)脈弓置換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架植入術(shù)”。手術(shù)時(shí)間9 h30 min,術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流205 min,升主動(dòng)脈阻斷161 min,深低溫停循環(huán)40 min,輸血1 400 mL。術(shù)后患者出現(xiàn)低氧血癥,于術(shù)后第8天拔除氣管插管,術(shù)后第12天由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。于7月27日,術(shù)后第48天,順利康復(fù)出院。
由于患者仍存在夾層,有撕裂風(fēng)險(xiǎn),囑患者以臥床休息為主,謹(jǐn)慎活動(dòng),保持排便通暢。
2.1.1 控制心率、血壓:遵醫(yī)囑予患者倍他樂克緩釋片(47.5 mg)以及纈沙坦氨氯地平片(80 mg)口服,1次/d,維持心率69~92次/min,血壓100~134/61~85 mm Hg。
2.1.2 骨質(zhì)疏松患者的安全管理:骨質(zhì)疏松癥者屬于高危人群,特別是存在骨折病史、跌倒病史患者,需要在護(hù)理管理中融入安全管理[4]?;颊呷朐簳r(shí)跌倒評(píng)分為3分,在患者床頭放置預(yù)防跌倒標(biāo)識(shí),提醒家屬陪護(hù)在旁。日常生活用品放在患者易取的位置,防止患者來(lái)回走動(dòng)。為患者提供寬敞明亮的病房環(huán)境,保持地面干燥整潔,放置防滑標(biāo)識(shí)。預(yù)防患者跌倒,確保安全?;颊咦≡浩陂g未發(fā)生跌倒。
2.1.3 疼痛的護(hù)理:每日責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者是否有疼痛、疼痛評(píng)分、疼痛性質(zhì)等?;颊呷朐阂詠?lái),未主訴有疼痛,疼痛評(píng)分0分。
2.1.4 心理護(hù)理:患者因擔(dān)心手術(shù)預(yù)后,情緒焦慮,責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)與患者溝通交流,做好知識(shí)宣教,講解成功案例,給予患者鼓勵(lì),增強(qiáng)患者信心,以緩解患者焦慮情緒,積極應(yīng)對(duì)手術(shù)。
2.2.1 呼吸道的護(hù)理:主動(dòng)脈夾層患者往往合并不同程度的肺部并發(fā)癥,如積液、積血等。手術(shù)的創(chuàng)傷、深低溫停循環(huán)對(duì)肺功能都有不同程度的損害,術(shù)后早期易合并肺功能不全[5]。患者術(shù)后第4天拔除氣管插管后,出現(xiàn)低氧血癥,立即予患者再次氣管插管。護(hù)理措施:①術(shù)后機(jī)械通氣期間給予呼氣末正壓通氣,有利于呼吸功能的恢復(fù)[6],給予患者呼吸機(jī)模式設(shè)置為同步間歇指令通氣模式(SIMV),PEEP:8 cm H2O,氧分壓:80%,患者PO2:188.7 mm Hg,PCO2:50.8 mm Hg。②患者帶管期間嚴(yán)格交接班制度,每班監(jiān)測(cè)氣囊壓力(30 cm H2O),測(cè)量管道刻度(距離中切牙22 cm),妥善固定氣管插管。③每班上下午各一次血?dú)夥治?,以及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。④每小時(shí)聽診患者雙肺呼吸音,評(píng)估患者是否需要吸痰,吸痰前拍背體療,骨質(zhì)疏松癥患者拍背體療時(shí)注意動(dòng)作輕柔。⑤吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。經(jīng)過護(hù)士的精心護(hù)理,患者于術(shù)后8天,血?dú)馐綪O2:136.9 mm Hg,PCO2:29.3 mm Hg,SPO2:98%,經(jīng)纖支鏡吸痰后拔除氣管插管,予霧化吸入后維持面罩氧5L/min持續(xù)吸入,加強(qiáng)呼吸道管理,遵醫(yī)囑予患者霧化吸入每天2次,靜注沐舒坦45 mg每天3次,并予拍背體療,促進(jìn)排痰。加強(qiáng)呼吸功能鍛煉,教會(huì)患者腹式呼吸,利用吹氣球及呼吸訓(xùn)練器改善肺功能,患者未再次插管。
2.2.2 維持有效循環(huán):術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧,全身系統(tǒng)性炎性反應(yīng),內(nèi)環(huán)境紊亂,術(shù)后易出現(xiàn)血壓波動(dòng)。血壓過高會(huì)導(dǎo)致吻合口易破裂、出血,血壓過低則會(huì)影響重要臟器的血流灌注。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)變化[7]?;颊呋厥視r(shí),遵醫(yī)囑使用正性肌力藥多巴胺(5.0 μg/kg·min)、米力農(nóng)(0.3 μg/kg·mim)及去甲腎上腺素(0.15 μg/kg·min)靜脈泵入,維持患者心率85次/min,血壓123/46 mm Hg。術(shù)后準(zhǔn)確記錄每小時(shí)液體出入量,根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)、尿量等,調(diào)整輸液速度,患者術(shù)后當(dāng)日總?cè)肓? 289 mL,出量4 670 mL,其中尿量4 370 mL。患者術(shù)后8天停用多巴胺及米力農(nóng)泵,去甲腎上腺素(0.09 μg/kg·min)繼續(xù)維持,患者心率維持在80~110次/分,血壓維持在106~117/52~62 mm Hg。患者術(shù)后10天停用去甲腎上腺素泵,尿量平均2000 mL/d,CVP波動(dòng)在8~12 cm H2O,心率維持在74~106次/min,血壓維持105~135/48~68 mm Hg。
2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理:深低溫、停循環(huán)(HCA)技術(shù)對(duì)腦保護(hù)有一定效果,雖然增加了手術(shù)的安全性,但仍然合并較多的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,此與低灌注、大腦的缺血、缺氧和栓塞等多種因素有關(guān)。一般在深低溫的情況下,大腦能夠耐受停循環(huán)的時(shí)間不超過45 min,因此減少HCA的操作時(shí)間,對(duì)減少腦部并發(fā)癥至關(guān)重要[5]?;颊咝g(shù)中深低溫停循環(huán)時(shí)間40 min,術(shù)后嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、四肢肌力情況,盡早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。患者回室兩側(cè)曈孔均為2 mm,對(duì)光反射存在?;颊咝g(shù)后6 h清醒,四肢肌力Ⅳ級(jí)。術(shù)后7 h,肌力Ⅴ級(jí)。
2.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持:患者術(shù)后由于未能順利拔除氣管插管,為了保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),第2天遵醫(yī)囑予留置胃管。護(hù)士同醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師共同評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),營(yíng)養(yǎng)NRS2002風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為3分。給予能全力1 500 Kal鼻飼,1次/d。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間觀察患者有無(wú)腹瀉、腹脹等并發(fā)癥?;颊咝g(shù)后第3天,白蛋白為37.5 g/L,遵醫(yī)囑增加聯(lián)合使用靜脈營(yíng)養(yǎng),人血白蛋白10g靜脈滴注Q8h。帶管期間白蛋白維持在37~38 g/L?;颊哂谛g(shù)后第15天拔除胃管,評(píng)估患者嗆咳反應(yīng),患者無(wú)嗆咳,鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食。
2.2.5 早期功能鍛煉:運(yùn)動(dòng)可以使某些與骨代謝有關(guān)的激素或激素樣物質(zhì)發(fā)生積極性變化,可以影響局部骨代謝調(diào)節(jié)因子,從而影響骨的重建過程,使骨質(zhì)得以增加或維持,可以促進(jìn)血液循環(huán),改善食欲,促進(jìn)消化吸收,增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)尤其是鈣的吸收[8]?;颊呒韧泄琴|(zhì)疏松癥病史,帶管期間患者床上行踝泵運(yùn)動(dòng),3次/d,30組/次,逐漸增加到50組/次。拔管后,患者因疼痛及擔(dān)心骨折不愿意下床活動(dòng),針對(duì)這一問題,加強(qiáng)心理護(hù)理及溝通鼓勵(lì)的同時(shí)請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生會(huì)診,制定活動(dòng)計(jì)劃,具體措施如下:指導(dǎo)患者床上體位變化,由臥位變?yōu)樽?,坐位平衡,肢體力量訓(xùn)練,下肢負(fù)重訓(xùn)練,有循序漸進(jìn),鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。患者經(jīng)過7 d的床上力量訓(xùn)練,愿意下床在走廊內(nèi)活動(dòng),由50 m逐漸增加到300 m,2次/d。
2.2.6 感染的控制:患者二次手術(shù),手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),帶管時(shí)間長(zhǎng),抵抗力低下,應(yīng)警惕發(fā)生感染。予患者各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。術(shù)后第5天,白細(xì)胞9.9×109/L,遵醫(yī)囑使用泰能0.5 g靜脈滴注3次/d、萬(wàn)古霉素500 mg靜脈滴注3次/d。5天后,患者白細(xì)胞9.5×109/L。護(hù)士班班觀察傷口敷料情況,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行換藥,防止切口感染。予血常規(guī)、血培養(yǎng)組套檢查?;颊咿D(zhuǎn)入病房后改為舒普深1.5 g靜脈滴注,3次/d,7月19號(hào)停用舒普深。患者體溫維持在36.0~37.0℃,白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在8.5~9.0×109/L,血培養(yǎng)陰性。
主動(dòng)脈夾層是臨床嚴(yán)重的心血管疾病,護(hù)士應(yīng)科學(xué)評(píng)估患者各系統(tǒng)情況,針對(duì)性做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理,并予患者及患者家屬做詳細(xì)的出院宣教,確?;颊叱鲈涸诩倚蒺B(yǎng)期間能準(zhǔn)確知曉與疾病康復(fù)相關(guān)的注意事項(xiàng),提高患者的康復(fù)依從性。
利益沖突聲明:作者聲明本文無(wú)利益沖突。