雙套管沖洗負(fù)壓吸引治療竇道的臨床研究

崔穎　趙建寧　朱軍偉　陳勇★

·臨床研究·

雙套管沖洗負(fù)壓吸引治療竇道的臨床研究

崔穎趙建寧朱軍偉陳勇★

目的 探討雙套管沖洗負(fù)壓吸引治療竇道的方法和效果。方法 總結(jié)分析40例四肢及骶尾部竇道患者臨床資料，其中20例行雙套管沖洗負(fù)壓吸引治療作為觀察組，20例行紗布引流換藥治療作為對(duì)照組。結(jié)果 觀察組療程較對(duì)照組縮短，一次性治愈率達(dá)100%。結(jié)論 持續(xù)封閉沖洗負(fù)壓引流治療深部竇道一次成功率高，療程短，且成本費(fèi)用低廉，患者痛苦小，無明顯并發(fā)癥或不良反應(yīng)，是治療竇道較理想的方法。

雙套管 竇道 負(fù)壓引流

竇道是由于切口長(zhǎng)期不愈合或反復(fù)破潰，局部產(chǎn)生慢性炎癥，細(xì)菌或各種致炎介質(zhì)長(zhǎng)期刺激周圍軟組織引起應(yīng)激反應(yīng)，使膿性分泌物引流不暢，導(dǎo)致組織纖維化、炎性肉芽生長(zhǎng)、局部血供障礙、失去生長(zhǎng)活力所致，極易反復(fù)和病程遷延是增加患者痛苦的主要原因［1］。上世紀(jì)70年代研制出的雙套管用于腸外瘺患者的治療，該套管由外套管、吸引管及沖洗管組成，通過有效的沖洗和持續(xù)低負(fù)壓吸引，將腹腔內(nèi)的積血、積液、壞死組織等物質(zhì)引出體外，從而減輕感染和毒素吸收［2］。作者自2011年10月至2014年2月采用雙套管沖洗負(fù)壓吸引治療20例軟組織竇道患者，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 四肢及骶尾部竇道患者40例，男27例，女13例；年齡23～75歲。致病因素： 術(shù)后傷口愈合不良形成竇道13例、外傷感染性竇道10例、膿腫引流術(shù)后形成竇道7例、糖尿病足竇道5例、壓瘡竇道5例。竇道直徑：0.8～4.2cm，平均2.6cm。 竇道深度3.6～9.7cm，平均5.9cm。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌及綠膿桿菌等。將患者隨機(jī)分為觀察組（20例）和對(duì)照組（20例）。兩組在性別、年齡和病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2雙套管的制作 雙套管分為大中小三型，其中外套管使用乳膠管為材料，直徑分別為4cm、2cm和1cm，可根據(jù)竇道的直徑選用合適的型號(hào)。將乳膠管一端放入玻璃試管內(nèi)，用酒精燈加熱試管，使塑膠管一端融化閉合。封閉端側(cè)壁根據(jù)竇道深度從不同方向打多個(gè)直徑分別為0.3cm、0.2cm、0.15cm的小孔。將10號(hào)導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端與外套管封閉的一端縫合固定作為沖洗管。選用比外套稍小的塑料管插入外套管內(nèi)作為吸引管，近端與沖洗管固定。

1.3治療方法 取竇道分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)其結(jié)果使用敏感抗生素。探查竇道，測(cè)量竇道深度，如有分支行擴(kuò)創(chuàng)處理。清除竇道周圍瘢痕及壞死組織至出血為止。觀察組將消毒后的合適型號(hào)雙套管插入竇道底部，吸引管連接負(fù)壓（-10～-20KPa），沖洗管連接含有慶大霉素的生理鹽水袋，沖洗液總量為1500～2500ml/d。治療初始時(shí)因組織滲液、分泌物及膿液產(chǎn)生較多，沖洗速度可較快，負(fù)壓應(yīng)較大。隨著竇道內(nèi)液體及分泌物減少，沖洗速度和負(fù)壓可相應(yīng)調(diào)低，同時(shí)可使用生物貼膜封閉遠(yuǎn)端。每日轉(zhuǎn)動(dòng)外套管，避免側(cè)孔被肉芽組織填塞。注意觀察吸引管有無堵塞，及時(shí)更換。隨著竇道周圍肉芽組織的生長(zhǎng)，竇道直徑逐漸縮小，雙套管從大號(hào)逐漸更換為小號(hào)，最后使用封閉端打孔、側(cè)壁打少量側(cè)孔并去除沖洗管的小號(hào)雙套管，每日退出少許直至竇道愈合。對(duì)照組放入慶大霉素鹽水紗條引流，術(shù)后每天換藥至愈合。愈合標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面結(jié)痂，瘢痕形成，0.5年內(nèi)未復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以病例數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

觀察組均一次性治愈，術(shù)后無復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥，療程12～35d，平均（24.60±5.82）d。對(duì)照組14例（70%），一次性治愈，療程18～48d，平均（33.25±8.15）d，6例復(fù)發(fā)再次治療后痊愈。觀察組一次性治愈率高于對(duì)照組（P＜0.05），愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。

3　討論

竇道形成是臨床上常見的并發(fā)癥之一，因局部具有長(zhǎng)期慢性的細(xì)菌感染持續(xù)刺激周圍軟組織而引起應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致鄰近正常組織也分泌致炎介質(zhì)引起一系列炎性反應(yīng)，繼即加重原始病灶，從而出現(xiàn)感染加重和竇道蔓延、分隔，竇道內(nèi)的積液、分泌物以及膿液等不能通暢排出，而在深部軟組織內(nèi)迂回破壞，形成膿腫向周圍組織蔓延的惡性循環(huán)［3］。傳統(tǒng)治療一般是長(zhǎng)期創(chuàng)面換藥或手術(shù)治療：竇道換藥時(shí)需對(duì)竇道內(nèi)的物質(zhì)徹底沖洗，保持引流通暢，但深邃而狹窄的竇道用紗條引流非常困難，用注射器抽吸沖洗液對(duì)竇道直接沖洗，無法達(dá)到將積液和分泌物等徹底清洗的效果；由于感染反復(fù)遷延,膿腔壁纖維機(jī)化并形成多分支竇道, 手術(shù)治療常需切除過多的周圍組織，否則難以徹底切除竇道壁和其各分支,術(shù)后易形成假性愈合而致復(fù)發(fā)，而伴隨徹底切除竇道的并發(fā)癥是局部大量軟組織的缺損，若術(shù)后引流不暢，易形成新的感染和竇道。這兩種方法單獨(dú)治療竇道療效欠佳、容易復(fù)發(fā)且增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近年來負(fù)壓引流成為各種創(chuàng)面治療的新方法。研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓的機(jī)械應(yīng)力可以將創(chuàng)面組織液引流至體外，降低了組織間壓力，減輕創(chuàng)周水腫，加快組織腫脹消退［4］。應(yīng)用負(fù)壓吸引后，創(chuàng)面組織血流灌注量、毛細(xì)血管密度較治療前明顯增加［5］，創(chuàng)面組織微循環(huán)總血流量和流速增加導(dǎo)致組織氧含量增加，加快組織修復(fù)［6］。負(fù)壓機(jī)械作用促進(jìn)角質(zhì)蛋白細(xì)胞生長(zhǎng)和蛋白質(zhì)合成，使創(chuàng)面細(xì)胞發(fā)生增殖；傷口周圍的氧張力下降，刺激修復(fù)啟動(dòng)信號(hào)，促發(fā)自溶性清除壞死組織；原癌基因c-fos、基質(zhì)金屬蛋白的表達(dá)下降，創(chuàng)面表達(dá)的膠原成分的降解受到控制，阻止了膠原蛋白的喪失，有效的改善愈合［7，8］。然而，負(fù)壓引流應(yīng)用于軟組織竇道有其一定的局限性。（1）放入竇道內(nèi)的負(fù)壓吸引管不易深入，使竇道底部積液，引流不充分。（2）引流管壁的側(cè)孔容易被壞死物質(zhì)等填塞，導(dǎo)致引流管堵塞，不能起到治療作用。（3）更換引流管時(shí)，竇道深部常被軟組織封閉，如不注意，引流管未放入原位，局部易行成空腔，成為復(fù)發(fā)的根源。（4）引流管更換頻繁，導(dǎo)致患者痛苦增加。（5）無沖洗的單獨(dú)負(fù)壓吸引，無法完全清除較濃稠的分泌物和壞死物質(zhì)。（6）竇道內(nèi)負(fù)壓不均，可能導(dǎo)致竇道外側(cè)先于內(nèi)側(cè)愈合，不能根治。

軟組織竇道需多種方法綜合治療。作者在充分控制炎癥及積極擴(kuò)創(chuàng)的基礎(chǔ)上，使用雙套管負(fù)壓吸引治療軟組織竇道，取得良好的效果，無論是治療時(shí)間、復(fù)發(fā)率，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組。其優(yōu)點(diǎn)在于：（1）取材方便，制作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉且應(yīng)用范圍廣，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（2）雙套管可根據(jù)竇道大小和深度進(jìn)行制作，使其與竇道壁充分接觸，竇道底部不易形成液體積聚，無需患者改變體位即可保持低位引流，引流充分，增加患者的舒適度。（3）雙套管促進(jìn)竇道直徑的縮小，并可根據(jù)竇道大小更換。（4）外套管具有多個(gè)側(cè)孔，不易堵塞，且可隨時(shí)取出清洗消毒，避免交叉感染。（5）雙套管可沖洗出積液、細(xì)菌和炎性介質(zhì)，控制局部炎癥，避免擴(kuò)散［9］。（6）外套管周圍的多側(cè)孔擴(kuò)大了吸引范圍，周圍產(chǎn)生全方位負(fù)壓，利于吸引，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，減輕創(chuàng)傷周圍水腫，加快愈合速度，縮短療程［10］。（7）雙套管治療減少換藥次數(shù)，避免對(duì)傷口過多的刺激，從而明顯緩解患者的痛苦。（8）外套管與吸引管之間有一定的間隙，肉芽組織和微小血管不易與吸引管直接接觸，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。另外，對(duì)于直徑較大的竇道，先使用外套管較粗的雙套管吸引，促進(jìn)竇道周圍肉芽組織向心性生長(zhǎng)，而表皮同時(shí)也可向中心爬行，待更換至最小直徑的雙套管時(shí)，皮膚缺損已明顯縮小，當(dāng)竇道被肉芽組織填充完畢時(shí)，絕大部分病例已不需行植皮手術(shù)即可在短期內(nèi)愈合，從而避免患者再次手術(shù)，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，持續(xù)封閉沖洗負(fù)壓引流治療術(shù)后深部竇道傷口感染，方法簡(jiǎn)便、效果明顯，無明顯并發(fā)癥或不良反應(yīng)，安全有效，適合臨床上推廣。

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Objective To explore the therapeutic effect of negative pressure drainage with double cannula in sinus tract cases. Methods Summary analysis of data for 40 sinus tract patients on limbs and sacrococcygeal region.20 cases underwent negative pressure drainage with double cannula as a treatment group，and 20 cases underwent gauze drainage and change dressing as the control group. Results Course of the treatment group compared with the control group shortened and one-time cure rate was 100%. Conclusion The treatment of negative pressure drainage with double cannula has the advantages of shorter course，and lower cost and less pain，is an ideal way to treat sinus tract.

Double cannula Sinus tract Negative pressure drainage

江蘇省科技支撐計(jì)劃（BE2013712）；總后十二五項(xiàng)目（CNJ13C004）

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