流程管理在急診高危壓瘡患者中的應(yīng)用效果

貝磊麗　王晶　徐霞

流程管理在急診高危壓瘡患者中的應(yīng)用效果

貝磊麗王晶徐霞

壓瘡是由于壓力、剪切力或身體與接觸表面的摩擦力造成的局部皮膚及皮下組織損傷［1］。壓瘡的發(fā)生率是考核醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一［2］。本院把Braden評(píng)分≤12分或13～14分符合以下高危因素中的≥1個(gè)的患者納為高危壓瘡患者：年齡≥70歲；生命體征不穩(wěn)定；強(qiáng)迫體位；高度水腫；糖尿病，血糖難以控制；體溫過高或過低，≥39℃或≤36℃。如何做好高危壓瘡的護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生是急診工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)。流程管理是一種以規(guī)范化的構(gòu)造端到端的卓越業(yè)務(wù)流程為中心，以持續(xù)地提高組織業(yè)務(wù)績效為目的的系統(tǒng)化方法［3］。本院急診科自2013年7月把流程管理的方法運(yùn)用到壓瘡管理中后，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 實(shí)施流程管理后2013年7月至12月上報(bào)的高危壓瘡患者144 例為觀察組，實(shí)施流程管理前2013年1月至6月上報(bào)的高危壓瘡患者132例為對(duì)照組，采用壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估工具 Braden評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分。觀察組144例中男83例，女61例；年齡37～92歲，平均72.35歲。其中合并糖尿病54例，心力衰竭62例，腦卒中偏癱55例，尿毒癥水腫17例，其他疾病10例。對(duì)照組132例中男80例，女52例；年齡42～93歲，平均74.23歲。其中合并糖尿病43例，心力衰竭66例，腦卒中偏癱51例，尿毒癥水腫9例，其他疾病6例。兩組患者的年齡、性別、病情、病種、營養(yǎng)狀況等基本情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 （1）制定標(biāo)準(zhǔn)化的流程管理方法：流程管理方法包括兩個(gè)方面：①急診護(hù)士壓瘡知識(shí)培訓(xùn)流程：新護(hù)士入科或院內(nèi)護(hù)士輪轉(zhuǎn)入科，由指定帶教老師培訓(xùn)壓瘡相關(guān)知識(shí)和壓瘡評(píng)估、上報(bào)流程，每半年組織科內(nèi)護(hù)士系統(tǒng)培訓(xùn)壓瘡相關(guān)知識(shí)和護(hù)理新進(jìn)展，每季度壓瘡質(zhì)控管理小組對(duì)高危壓瘡和壓瘡的評(píng)估、護(hù)理中存在的問題進(jìn)行反饋分析，提出改進(jìn)措施，每個(gè)月責(zé)任組長對(duì)小組成員進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)的考核，現(xiàn)場模擬評(píng)分，護(hù)士長不定期抽考。②制定高危壓瘡及壓瘡評(píng)估上報(bào)護(hù)理流程：新患者入院后查看皮膚有無壓瘡，根據(jù)有無壓瘡填寫壓瘡報(bào)表或直接根據(jù)Braden評(píng)分表細(xì)則逐項(xiàng)評(píng)分，評(píng)分≤12分或13～14分符合本院高危壓瘡條件，護(hù)士長或責(zé)任組長審核評(píng)分的準(zhǔn)確性后確認(rèn)為高危壓瘡，填寫報(bào)表交由科護(hù)士長審核并確認(rèn)評(píng)分及護(hù)理措施的準(zhǔn)確性，另做好患者家屬宣教，落實(shí)護(hù)理措施，患者出院或轉(zhuǎn)科時(shí)，將報(bào)表上交至護(hù)理部。（2）明確高危壓瘡的評(píng)分細(xì)則：采用壓瘡評(píng)估量表正確評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵［4］，國內(nèi)研究表明采用壓瘡評(píng)估量表進(jìn)行常規(guī)化評(píng)估能使壓瘡的發(fā)生率降低60%［5］。急診護(hù)士對(duì)Braden評(píng)分表6個(gè)方面的評(píng)分細(xì)則不了解，導(dǎo)致在實(shí)際工作中出現(xiàn)錯(cuò)評(píng)、漏評(píng)。組織全員培訓(xùn)，明確高危

壓瘡的范圍，對(duì)Braden評(píng)分表6個(gè)方面的評(píng)分細(xì)則有疑義的進(jìn)行解析，使每位護(hù)士都能掌握并靈活應(yīng)用，將評(píng)分細(xì)則塑封后放置于護(hù)士站，方便護(hù)士取用參考。（3）制定標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理措施：患者入院、轉(zhuǎn)科、病情變化時(shí)及時(shí)進(jìn)行高危壓瘡評(píng)估，評(píng)為高危壓瘡的患者，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理措施：高危患者臥氣墊床，使用三角枕，必要時(shí)用腳圈保護(hù)；翻身1次/2h，患者多時(shí)制定統(tǒng)一的翻身時(shí)間，翻身時(shí)手法應(yīng)正確；心力衰竭等采取強(qiáng)迫體位的患者尾骶部用透明貼保護(hù)；急診留觀的患者統(tǒng)一穿著棉質(zhì)患者服，保持皮膚清潔、干燥，出汗時(shí)及時(shí)更換；做好大小便管理，意識(shí)清楚的患者正確使用尿壺、便盆，意識(shí)不清的患者視病情給予留置導(dǎo)尿、體外接尿等；重視患者營養(yǎng)，做好靜脈輸液營養(yǎng)；家屬對(duì)壓瘡的認(rèn)知程度可能直接影響壓瘡的防治效果，從而影響患者的生存質(zhì)量［6］，因此做好患者家屬的健康教育工作，取得其理解和配合非常重要；同時(shí)質(zhì)控小組做好檢查和指導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)流程管理前后急診護(hù)士對(duì)高危壓瘡評(píng)分的準(zhǔn)確性（護(hù)士評(píng)分與科護(hù)士長相差≥2分為評(píng)分不準(zhǔn)確）、對(duì)高危壓瘡漏報(bào)的情況、高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生壓瘡的情況進(jìn)行比較分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1實(shí)施流程管理前后急診護(hù)士對(duì)兩組高危壓瘡評(píng)分準(zhǔn)確性的比較 見表1。

表1　實(shí)施流程管理前后急診護(hù)士對(duì)兩組高危壓瘡評(píng)分準(zhǔn)確性的比較

2.2表2 實(shí)施流程管理前后急診護(hù)士對(duì)兩組高危壓瘡漏報(bào)情況的比較 見表2。

表2　實(shí)施流程管理前后急診護(hù)士對(duì)兩組高危壓瘡漏報(bào)情況的比較

2.3實(shí)施流程管理前后兩組高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生壓瘡情況比較 見表3。

表3　實(shí)施流程管理前后兩組高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生壓瘡情況比較

3　討論

3.1現(xiàn)狀分析 隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，慢性病患者不斷增多，壓瘡發(fā)生率逐漸上升［7］，內(nèi)科病房床位緊張，留在急診留觀室等待床位的患者明顯增多，導(dǎo)致高危壓瘡患者和發(fā)生壓瘡的可能性增加。急診護(hù)士對(duì)壓瘡的防范意識(shí)不高，壓瘡管理不到位，主要原因：急診護(hù)士對(duì)壓瘡的預(yù)防和護(hù)理知識(shí)缺乏；不能正確使用Braden評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分；護(hù)理措施和健康教育不到位，家屬不配合；壓瘡上報(bào)流程不規(guī)范。3.2 壓瘡的發(fā)生與高危壓瘡患者高危因素存在關(guān)系密切 非預(yù)防壓瘡的定義：評(píng)分不屬于高危壓瘡的范疇，由于護(hù)理不當(dāng)或觀察不及時(shí)或交接班不嚴(yán)密而發(fā)生的壓瘡（屬于不良事件）。預(yù)防壓瘡的定義：指雖精心護(hù)理但患者一些自身?xiàng)l件，還是難免要發(fā)生的壓瘡（具備預(yù)期壓瘡的基本條件）。本組患者無論從自身?xiàng)l件還是高危壓瘡體征均屬于預(yù)防壓瘡范疇。預(yù)防高危壓瘡基本條件：強(qiáng)迫體位，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身造成強(qiáng)迫體位的原因：昏迷、肝功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定及其他因素。必要條件：大小便失禁、高度水腫、極度消瘦或營養(yǎng)不良；附加條件：高齡≥70歲、白蛋白＜30g。護(hù)士在護(hù)理這些患者時(shí)，一定要足夠重視上述危險(xiǎn)因素，重點(diǎn)防范。同時(shí)，護(hù)士要配合醫(yī)生積極治療原發(fā)病，及時(shí)調(diào)整預(yù)防壓瘡的干預(yù)措施，縮短高危因素存在的持續(xù)時(shí)間，有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。3.3 高危壓瘡護(hù)理的臨床意義 護(hù)理工作的重點(diǎn)在于及時(shí)識(shí)別危險(xiǎn)因素，準(zhǔn)確預(yù)測壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)的預(yù)防措施［8］。故護(hù)士對(duì)高危壓瘡的正確評(píng)估和規(guī)范護(hù)理至關(guān)重要，護(hù)理工作早發(fā)現(xiàn)高危壓瘡患者，及時(shí)處理相關(guān)誘因，防范壓瘡出現(xiàn)。一旦壓瘡發(fā)生不僅給患者帶來較大痛苦，而且降低患者的生活質(zhì)量，特大壓瘡常經(jīng)久不愈，可出現(xiàn)嚴(yán)重感染、全身衰竭，甚至危及患者生命［9］。實(shí)施流程管理后高危壓瘡的漏報(bào)率明顯減少。

3.4流程管理的實(shí)施在高危壓瘡管理中具有重要意義 嚴(yán)重壓瘡深及筋膜、肌肉和骨組織，患者常發(fā)生營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、膿毒血癥、惡液質(zhì)，可成為致死原因［10］。給臨床護(hù)理和治療帶來較大挑戰(zhàn)，治療費(fèi)用高，住院時(shí)間長，影響疾病的恢復(fù)，增加醫(yī)療費(fèi)用，給患者及家屬帶來巨大的壓力。流程管理的實(shí)施有效提高了護(hù)士評(píng)估和護(hù)理高危壓瘡的能力，應(yīng)用流程管理的方法早期、正確評(píng)估高危壓瘡，給予規(guī)范護(hù)理，可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，提高了護(hù)理工作的重要性。通過本組臨床護(hù)理效果應(yīng)用，減少了壓瘡的發(fā)生，提升了護(hù)理工作的價(jià)值，故流程管理在高危壓瘡管理的實(shí)施值得推廣。

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314000 浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院