負(fù)壓拔罐治療簡單竇道的療效觀察

鄭文立，王立民，趙連魁，張向濤，李 明

1石家莊市第一醫(yī)院 燒傷整形科，河北石家莊 050011；2石家莊市第三醫(yī)院 骨科，河北石家莊 050011

較深的傷口反復(fù)感染可形成竇道，處理比較棘手。常規(guī)換藥的治療周期較長，遷延不愈，甚至每況愈下。近年來創(chuàng)面負(fù)壓吸引技術(shù)被國內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)用于竇道的治療[1-3]，其可以明顯縮短愈合周期，治療效果良好。但是對(duì)于一些細(xì)長、較為表淺的簡單竇道使用創(chuàng)面負(fù)壓吸引技術(shù)，則需要擴(kuò)大清創(chuàng)才能將引流裝置置入創(chuàng)口內(nèi)[4]，這不僅增加患者的創(chuàng)傷，且醫(yī)療成本較高。因此，探索一種操作簡單，能夠減少創(chuàng)面二次損傷的治療方法有很大臨床意義。拔罐裝置作用于身體局部時(shí)也可以產(chǎn)生一定的負(fù)壓[5]，這種負(fù)壓力能否產(chǎn)生與創(chuàng)面負(fù)壓吸引技術(shù)類似的治療效果、縮短創(chuàng)面愈合周期？筆者將負(fù)壓拔罐應(yīng)用于細(xì)長、較為表淺的簡單竇道，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1 資料 選取2015年1月- 2018年1月石家莊市第一醫(yī)院收治的簡單竇道患者50例。入組標(biāo)準(zhǔn)：1)竇道深度＜5 cm，直徑＜0.5 cm，且走行規(guī)則，無分支；2)患者及家屬對(duì)本研究知情同意，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)竇道部位不適宜使用拔罐治療，如位于四肢末端等；2)竇道較為復(fù)雜，換藥探查不能明確時(shí)采用泛影葡胺造影后在X線下拍片鑒別；3)竇道創(chuàng)面有滲血或合并嚴(yán)重心肺疾病。由于符合要求的簡單竇道病例較為稀少，因此本研究將樣本量預(yù)設(shè)為50例，最終符合條件納入本研究的共50例，其中男性32例，女性18例，年齡25 ～ 59歲；受傷部位：臀部22例，下肢18例，其他部位10例；致傷原因：肌注或手術(shù)治療后感染形成竇道20例，外傷后創(chuàng)面不愈合18例，其他原因12例；創(chuàng)面存在時(shí)間：入組時(shí)創(chuàng)面已經(jīng)存在34 ～ 59 d。本研究采用隨機(jī)對(duì)照非盲的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，經(jīng)過石家莊市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開始實(shí)施。將納入的50例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為拔罐組(25例)和對(duì)照組(25例)。兩組患者治療前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab. 1 General information of two groups

2 治療方法 1)拔罐組：每日清除竇道可探及的壞死組織，碘伏消毒后，選用口徑大小合適的拔罐器覆蓋于創(chuàng)面上，給予適當(dāng)大小負(fù)壓抽吸(壓力值-40 ～ -20 kPa，操作時(shí)可以觀察到罐內(nèi)皮膚輕度隆起、罐體緊密附著于皮膚為度)，持續(xù)10 min，期間可觀察到竇道口創(chuàng)面及周圍組織隨著負(fù)壓的增加而被吸入罐內(nèi)，竇道口張開，被吸入的正常皮膚顏色變?yōu)樯罴t，如果竇道內(nèi)有膿液會(huì)被吸出。間隔15 min后重復(fù)1次負(fù)壓拔罐，然后以無菌敷料包扎。最長觀察周期40 d，40 d仍未愈合則根據(jù)患者的實(shí)際情況采取擴(kuò)大清創(chuàng)手術(shù)縫合；擴(kuò)大清創(chuàng)后封閉負(fù)壓吸引、皮瓣移植封閉創(chuàng)面等進(jìn)一步治療方法。2)對(duì)照組：每日給予常規(guī)換藥治療，即清除竇道可探及的壞死組織，碘伏消毒后，放置引流條，再以無菌敷料包扎。最長觀察周期及后續(xù)治療同拔罐組。

3 觀察指標(biāo) 1)愈合率、愈合時(shí)間：指直接愈合。對(duì)于直接愈合的患者，比較兩組各自的愈合時(shí)間。2)竇道創(chuàng)面細(xì)菌檢測：在患者入院時(shí)、治療1周后分別采用棉拭子取竇道創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，兩組操作相同，比較兩組培養(yǎng)的定性結(jié)果。3)疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)記錄患者入院時(shí)及治療1周后VAS評(píng)分變化。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 竇道愈合率、愈合時(shí)間比較 拔罐組直接愈合比例(88%)高于對(duì)照組(48%)(P=0.002)。拔罐組愈合時(shí)間少于對(duì)照組[(17.08±4.24) d vs (33.20±8.74) d，P=0.000]。見表 2。

2 兩組創(chuàng)面細(xì)菌陽性率比較 入院時(shí)拔罐組和對(duì)照組竇道創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率(92%，88%)均較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療1周后兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率均較前有所下降，但拔罐組(40%)較對(duì)照組(68%)下降更為明顯(P=0.047)。見圖1。

3 兩組疼痛評(píng)分比較 拔罐組與對(duì)照組患者入院時(shí)VAS評(píng)分 (5.48±1.12分，5.24±1.26分)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.480)。治療1周后兩組VAS評(píng)分均較前有所下降(P＜0.05)，但拔罐組評(píng)分(2.28±0.88)較對(duì)照組(4.20±1.04)下降更為明顯(P=0.000)。見表 3。

4 典型病例 31歲男性，斜方肌肌皮瓣修復(fù)頸部電擊傷后1個(gè)月,竇道深約3 cm，直徑約0.3 cm，應(yīng)用負(fù)壓拔罐治療9 d后創(chuàng)面愈合。見圖2。

表2 兩組患者竇道愈合率及愈合時(shí)間比較Tab. 2 Comparison of healing outcomes in two groups

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較Tab. 3 Comparison of VAS scores between two groups

圖 1 拔罐組和對(duì)照組一周后的創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率Fig. 1 Positive rate of wound bacteria culture in cupping group and control group after 1 week (aP＜0.05, vs control group)

圖 2 31歲男性患者負(fù)壓拔罐治療簡單竇道A：斜方肌肌皮瓣修復(fù)頸部電擊傷后1個(gè)月，竇道深約3 cm，直徑約0.3 cm； B：負(fù)壓拔罐治療中； C：治療9 d后創(chuàng)面愈合Fig. 2 A typical case of simple sinus tract received negative pressure cupping therapyA: Trapezius myocutaneous flap repaired electric shock in the neck for 1 month with sinus depth about 3 cm, diameter of 0.3 cm; B: Negative pressure cupping therapy; C: The wound healed after 9 days of treatment

討 論

較為表淺、直徑較細(xì)的簡單竇道在臨床中比較常見，普通換藥治療效果較差，可能出現(xiàn)遷延不愈的情況。封閉負(fù)壓吸引技術(shù)是治療多種急慢性創(chuàng)面的有效方法[6-7]，但這種裝置的海綿敷料及引流管較大，對(duì)于直徑較細(xì)的簡單竇道不宜直接使用，即使將海綿敷料修剪到很小仍需要擴(kuò)大竇道創(chuàng)面才能將海綿敷料及引流管置入，這就加重了患者的二次損傷。拔罐治療也能在局部產(chǎn)生類似負(fù)壓吸引力，而且使用方便，不需要進(jìn)行擴(kuò)大清創(chuàng)，因此本研究創(chuàng)新性地將其應(yīng)用到了較為表淺、直徑較細(xì)的簡單竇道。從本研究結(jié)果看，在40 d的觀察期內(nèi)拔罐組竇道直接愈合比例高于對(duì)照組，且平均愈合時(shí)間小于對(duì)照組；拔罐組和對(duì)照組在治療1周后竇道創(chuàng)面的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率均有所下降，但拔罐組較對(duì)照組下降更為明顯；拔罐組和對(duì)照組在治療1周后疼痛評(píng)分均有所下降，但拔罐組較對(duì)照組下降更為明顯。

拔罐治療是祖國醫(yī)學(xué)的經(jīng)典方法之一，這種治療方法成本低廉、操作簡單，被廣泛應(yīng)用于腰背部疼痛、肩周炎、面癱及帶狀皰疹等疾病[8-9]。本研究將拔罐治療創(chuàng)新性地應(yīng)用于一些較為表淺、直徑較細(xì)的簡單竇道的治療取得了不錯(cuò)的效果，其中可能涉及多方面的機(jī)制：1)拔罐治療所產(chǎn)生的負(fù)壓吸引力與封閉負(fù)壓吸引技術(shù)有類似作用，能在一定程度上對(duì)竇道中滲液或膿性液體起到負(fù)壓引流的作用，減少竇道里面的積液、清潔竇道，利于竇道中肉芽組織的生長[10-11]。這種引流作用在減少積液的同時(shí)，還可將竇道里面大量的細(xì)菌帶走，減少局部細(xì)菌負(fù)荷。有研究顯示將拔罐應(yīng)用于感染創(chuàng)面的治療，可收到不錯(cuò)的療效[12-13]。本研究也得到類似的結(jié)果，拔罐組患者在治療1周后，其細(xì)菌負(fù)荷有明顯的下降趨勢，顯著低于常規(guī)換藥治療的對(duì)照組。2)拔罐治療可以使局部血管擴(kuò)張，并且促進(jìn)局部毛細(xì)血管生成及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)，有效改善創(chuàng)面血液循環(huán)[14-15]，從而增加創(chuàng)面修復(fù)所需要的氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)的輸送，有利于竇道內(nèi)肉芽組織的生長；而且當(dāng)創(chuàng)面局部血流量增大后，一些淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞[6,16]等免疫細(xì)胞也能隨血液循環(huán)到達(dá)創(chuàng)面，增強(qiáng)局部的抵抗力，進(jìn)一步降低局部細(xì)菌負(fù)荷。3)機(jī)械應(yīng)力刺激可促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖及膠原蛋白基質(zhì)合成代謝，促進(jìn)肉芽組織生長[17]；而拔罐在治療時(shí)局部皮膚明顯隆起，竇道口創(chuàng)面及周圍組織隨著負(fù)壓的增加而被吸入罐內(nèi)，這就會(huì)使竇道局部產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力刺激，促進(jìn)竇道內(nèi)肉芽組織生長。

綜上所述，負(fù)壓拔罐用于治療簡單竇道，不僅可以縮短愈合時(shí)間、減小竇道細(xì)菌負(fù)荷、減輕局部疼痛，增加竇道的愈合率，而且操作簡單、價(jià)格低廉，值得推廣。但負(fù)壓拔罐在治療竇道時(shí)也受到很多因素的限制：1)拔罐裝置的使用會(huì)受到部位的限制。拔罐器與皮膚的貼合沒有封閉負(fù)壓吸引裝置好，若在肢體末端或者面部等部位應(yīng)用時(shí)會(huì)漏氣。2)拔罐裝置應(yīng)用于創(chuàng)面時(shí)還會(huì)到創(chuàng)面大小、竇道深面情況的限制。拔罐裝置較小，對(duì)于較大創(chuàng)面不能完全覆蓋；如果竇道較深或者竇道內(nèi)腔隙較大，拔罐的負(fù)壓吸引力較小，不能產(chǎn)生足夠的負(fù)壓吸引。由于較為表淺、直徑較細(xì)的簡單竇道病例有限，本研究納入的樣本量較小，其結(jié)果有偏倚的可能，還需要更大樣本量的進(jìn)一步驗(yàn)證。