冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈藥物洗脫支架置入后支架內再狹窄危險因素分析

程石

· 論著 ·

冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈藥物洗脫支架置入后支架內再狹窄危險因素分析

程石1

目的分析冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┖喜⑻悄虿』颊呓?jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）發(fā)生支架內再狹窄（ISR）的危險因素。方法納入2013年3月～2016年3月于高郵市人民醫(yī)院接受PCI治療并冠狀動脈造影隨訪的冠心病合并糖尿病患者84例，發(fā)生ISR者36例設定為ISR組，未發(fā)生ISR者48例設定為非ISR組，回顧性分析引起ISR的高危因素。結果將可能與ISR相關的因素進行統(tǒng)計，對有意義的變量進行多因素Logistic回歸分析顯示，ISR的危險因素有：吸煙（OR=4.840，95%CI：2.155～7.604）、高血壓（OR=4.486，95%CI：2.445～7.864）、體質指數(shù)異常（OR=2.289，95%CI：1.375～3.950）、三酰甘油（OR=2.066，95%CI：2.966～28.313）、病變參照直徑＜3 mm（OR=3.254，95%CI：1.748～5.900）、靶病變長度（OR=4.538，95%CI：2.172～10.143）。結論吸煙、高血壓、體質指數(shù)異常、三酰甘油、病變參照直徑和靶病變長度是預測合并糖尿病的冠心病患者PCI術后ISR發(fā)生的危險因素。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；糖尿??；支架內再狹窄；藥物洗脫支架；危險因素

流行病學數(shù)據(jù)表明，糖尿病患者的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┌l(fā)病率、病死率均高于非糖尿病患者[1]。目前治療冠心病的方法主要有藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）和冠狀動脈旁路移植術。PCI術作為改善冠心病患者生活質量的有效方法，因療效好、創(chuàng)傷小而更容易被患者接受。盡管冠狀動脈支架制作工藝和材料不斷改進，支架內再狹窄發(fā)生率（ISR）仍高達5%～10%[2]，合并糖尿病的冠心病患者PCI術后ISR發(fā)生率高于非糖尿病患者[3]，但與ISR有關聯(lián)的危險因素卻并不十分清楚。本研究回顧性分析PCI術后進行冠狀動脈造影術復查的84例冠心病合并糖尿病患者ISR發(fā)生的危險因素。

1 資料和方法

1.1 研究對象納入2013年3月～2016年3月于高郵市人民醫(yī)院實施藥物洗脫支架置入術并且接受冠脈造影隨訪的冠心病合并糖尿病患者84例。入組標準：年齡20～80歲；性別不限；2型糖尿病合并不穩(wěn)定性心絞痛；實施藥物洗脫支架置入術并且接受冠狀動脈造影隨訪；無心肌梗死發(fā)生。排除標準：肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒感染者；自身免疫性疾病患者；惡性腫瘤患者；拒絕再次冠狀動脈造影復查及急診冠狀動脈支架置入的患者；不能耐受他汀及抗血小板藥物的患者；各種精神疾患的患者。患者及直系家屬在充分了解研究的過程的基礎之上簽署參與該臨床研究的知情同意書，并經(jīng)高郵市人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 一般情況收集患者年齡、性別、血壓、血脂、吸煙史和體質指數(shù)等資料。所有患者PCI所用球囊擴張導管均為Ryujin Plus（日本泰爾茂公司），支架均為冠狀動脈雷帕霉素洗脫鈷基合金支架Firebird 2系統(tǒng)（上海微創(chuàng)公司），PCI成功的判定標準為在相互垂直的兩個投照體位殘余狹窄＜25%，前向血流TIMI 3級[4]。術后常規(guī)服用阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）、氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司）、阿托伐他?。ū本┘瘟炙帢I(yè)股份有限公司）、琥珀酸美托洛爾緩釋片（英國阿斯利康公司）、依諾肝素鈉注射液（法國諾菲公司），并據(jù)具體情況加服血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。ISR診斷標準如下：冠狀動脈造影復查時冠狀動脈支架置入的節(jié)段內或臨近的血管管腔直徑發(fā)生狹窄≥50%[5]。入選患者分為ISR組（n=36）及非ISR組（n=48）。2型糖尿病診斷標準：參照《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》的診斷標準[6]；高血壓病的診斷標準：采用2013年中國高血壓患者教育指南的標準[7]；體質指數(shù)異常的標準[8]：男性＞25，女性＞24。

1.2.2 入院實驗室檢查總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇及血糖及糖化血紅蛋白。

1.2.3 冠狀動脈病變情況及置入支架情況①檢測患者血管病變部位是否為前降支、病變參照直徑、靶病變的長度。②實施冠狀動脈雷帕霉素洗脫鈷基合金支架Firebird 2系統(tǒng)（上海微創(chuàng)公司）置入術，出于質量控制的考慮，實施置入術的醫(yī)生、技師和護士均為同一組醫(yī)護人員。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料應用均數(shù)±標準差來表示，組間均數(shù)比較應用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。對ISR組和非ISR組中有統(tǒng)計學意義的項目行多元Logistic回歸分析，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ISR組和非ISR組患者的一般情況的對比分析84例冠狀動脈造影隨訪患者的121支靶血管中，共置入132枚Firebird2支架，其中36例冠心病患者58處靶病變發(fā)生ISR。ISR組吸煙、高血壓比例、體重指數(shù)異常比例及三酰甘油明顯比非ISR組高，兩組間的差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的年齡、男性比例、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇及血小板、谷丙轉氨酶、β2-微球蛋白清除試驗、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、支架置入到復查的時間的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 冠狀動脈病變特征對ISR的影響研究發(fā)現(xiàn)，ISR組病變參照直徑＜3 mm比例明顯高于非ISR組，而靶病變長度大于非ISR組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。ISR組靶病變?yōu)榍敖抵д吲c非ISR組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 ISR相關因素多元Logistic回歸分析結果選取兩組差異有顯著意義的參數(shù)進行回歸分析，結果表明吸煙、高血壓、體質指數(shù)異常、三酰甘油與ISR發(fā)生有統(tǒng)計學意義（其OR值分別為4.840、4.486、2.289、8.248、1.035和2.475，P＜0.05）。同時，患者的尿酸、纖維蛋白原病變、參照直徑、靶病變長度等病變的解剖因素對ISR的發(fā)生也有顯著影響（其OR值分別為3.254和4.538，P＜0.05）（表3）。

3 討論

在金屬裸支架時代，合并糖尿病的冠心病患者ISR的發(fā)生率顯著高于沒有伴發(fā)糖尿病的單純冠心病患者。García-García研究團隊[9]發(fā)現(xiàn)，伴發(fā)糖尿病的冠心病患者冠狀動脈支架置入術后的ISR發(fā)生率較沒有伴發(fā)糖尿病的冠心病患者顯著升高，同時糖尿病組具有更高的靶血管重建率。Hee等[10]研究表明糖尿病病人在冠狀動脈球囊擴張術后再狹窄率高達71%，極大限制了糖尿病合并冠心病患者的PCI治療。對于合并糖尿病的冠心病患者，尤其復雜病變，更傾向于冠狀動脈旁路移植術。Jiménez-Quevedo等[11]進行臨床研究表明，藥物涂層支架可以明顯降低裸支架術后的ISR發(fā)生率，從而減少心血管事件的發(fā)生率。

表1 ISR組和非ISR組患者一般資料情況對比

表2 兩組患者中靶病變?yōu)榍敖抵д弑壤?、病變直徑以及靶病變長度的比較

目前藥物涂層支架在合并糖尿病冠心病患者中的應用研究均證明藥物涂層支架有很好的療效，而且安全性甚佳。然而，ISR仍是合并糖尿病的冠心病患者PCI術后主要并發(fā)癥。ISR的發(fā)生機制至今尚不明確。血管中層平滑肌遷移和增殖、血管彈性回縮、內膜增生、炎癥反應和血管重構等因素是導致內膜增生及ISR的主要發(fā)病機制[12]。合并糖尿病的冠心病患者的冠狀動脈血管病變非常復雜，可能累及多支血管，而且多伴有鈣化，血管彈性更差，在置入支架時更容易出現(xiàn)冠狀動脈血管內膜的夾層或者撕裂等意外情況。

本研究進行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，吸煙、高血壓、體質指數(shù)異常、三酰甘油及病變參照直徑小于3 mm和靶病變長度是合并糖尿病的冠心病PCI術后ISR的危險因素。糖尿病患者多數(shù)并發(fā)三酰甘油增高[12-14]，本研究發(fā)現(xiàn)三酰甘油水平與ISR的發(fā)生密切相關。

本研究表明冠狀動脈病變特點影響ISR的發(fā)生，與以往的研究結果一致。靶血管直徑小于3 mm的ISR發(fā)生率明顯高于大直徑血管病變，同時靶病變長度與ISR發(fā)生幾率正相關，其機理與血管直徑小及病變長導致血管阻力增大有關。小血管、長病變的支架置入會使更多的內皮下基質暴露于血液中，引發(fā)血小板的凝聚、黏附反應更為嚴重[15-17]，同時各種生長因子和血管活性物質刺激并誘導血管平滑肌細胞由動脈中層向內膜遷移、增殖，并引起血管內膜細胞的過度增生而導致ISR發(fā)生[18-20]。

表3 ISR相關因素多元Logistic回歸分析

綜上所述，臨床醫(yī)生可以通過控制傳統(tǒng)危險因素包括吸煙、高血壓、體質指數(shù)及有效降低三酰甘油、尿酸、纖維蛋白原等來減少ISR的發(fā)生，同時患者冠狀動脈的病變特點對ISR發(fā)生有顯著影響。對伴發(fā)糖尿病的這些冠心病患者而言，應該更加重視冠狀動脈支架置入手術之后的ISR的預防工作，更加合理地選擇冠狀動脈的介入治療。

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本文編輯：張穎倩，姚雪莉

Risk factors related to in-stent restenosis in patients with coronary heart disease complicated by diabetes after implantation of drug eluting stent

CHENG Shi. People's Hospital of Gaoyou City, Jiangsu Province, Gaoyou 225600, China.

Objective To analyze the risk factors related to in-stent restenosis (ISR) in patients with coronary heart disease (CHD) complicated by diabetes after percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsThe patients (n=84) with CHD complicated by diabetes undergone PCI and followed up with coronary angiography (CAG) were chosen from the People’s Hospital of Gaoyou City from Mar. 2013 to Mar. 2016, and the patients with ISR (n=36) were set as ISR group and those without ISR (n=48) were set as non-ISR group. The high risk factors related to ISR were retrospectively analyzed.ResultsThe possible factors correlated to ISR were counted, and the multi-factor Logistic regression analysis on significant variables showed that the risk factors related to ISR included smoking (OR=4.840, 95%CI 2.155～7.604), hypertension (OR=4.486, 95%CI: 2.445～7.864), abnormal body mass index (BMI, OR=2.289, 95%CI: 1.375～3.950), triglyceride (TG, OR=2.066, 95%CI: 2.966～28.313), lesion reference diameter＜3 mm (OR=3.254, 95%CI: 1.748～5.900) and target lesion length (OR=4.538, 95%CI: 2.172～10.143).ConclusionSmoking, hypertension, abnormal BMI, TG, lesion reference diameter and target lesion length are risk factors for predicting ISR in patients with CHD complicated by diabetes after PCI.

Coronary heart disease; Diabetes; In-stent restenosis; Drug eluting stent; Risk factor

R541.4

A

1674-4055(2017)01-0095-04

1225600 高郵,江蘇省高郵市人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.01.26