心力衰竭伴腹部脂膜炎1例

孫毅，徐清樸，冀麗婭，田福利，王曉雯

· 病例報(bào)告 ·

心力衰竭伴腹部脂膜炎1例

孫毅1，徐清樸2，冀麗婭3，田福利1，王曉雯4

1 病例

患者，女性，73歲，主因“勞力性胸憋4月，加重半月”，于2015-02-10入院，患者4月前活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸部憋悶不適，伴心悸、氣短，伴咳嗽、咳白痰，痰液粘稠不易出，伴頭悶、頭暈，無(wú)心前區(qū)疼痛，無(wú)發(fā)熱、咯血，經(jīng)休息后癥狀緩解，未曾治療；此后上述癥狀間斷出現(xiàn)，多以勞累、受涼、情緒激動(dòng)為誘因，癥狀明顯時(shí)伴心悸、呼吸困難、面部水腫，一般體力活動(dòng)即感喘憋，伴腹痛，以上腹部為著，伴食欲減退，餐后腹脹感明顯，一直未診治。于曾就診于外院，查心電圖示竇性心律，電軸左偏，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)T波低平，正側(cè)位胸片顯示心肺膈未見(jiàn)異常，血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)2.16×109/L，血小板總數(shù)88×109/L，未給予藥物治療?；颊呱鲜霭Y狀逐漸加重，為求進(jìn)一步診治，于2014-11-28入我院住院治療。住院期間查腦鈉肽（BNP）201.3 pg/ml，頭顱核磁示：雙側(cè)額頂葉及輻射冠缺血灶；腦萎縮、腦白質(zhì)疏松；顱腦MRA未見(jiàn)著變。心臟彩超示：心臟各房室腔大小未見(jiàn)異常，靜息狀態(tài)下未見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室舒張功能減低，收縮功能正常，腹部超聲檢查未見(jiàn)異常，胸部CT顯示：①兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，注意隨訪。②兩肺鈣化灶。③兩側(cè)腋下多發(fā)腫大淋巴結(jié)。上消化道造影檢查未見(jiàn)異常，入院診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心絞痛 心功能Ⅲ級(jí)；②高血壓3級(jí)（很高危）；③肺部感染；④腦梗死；⑤胃炎；⑥血小板減少癥；⑦白細(xì)胞減少；⑧肝功能不全；⑨亞臨床型甲狀腺機(jī)能減退；⑩電解質(zhì)紊亂 低鈉血癥 低鉀血癥。住院期間多次詢問(wèn)患者及其家屬得知，患者平素長(zhǎng)期大量服用保健藥品，考慮患者因?yàn)E用藥物導(dǎo)致多系統(tǒng)、多臟器損傷，治療后好轉(zhuǎn)出院，未再進(jìn)一步檢查，院外規(guī)律服用“美托洛爾、欣康、非洛地平緩釋片、坎地沙坦酯片、優(yōu)甲樂(lè)等”，病情控制可。2015年2月初患者先后兩次受涼后，再次出現(xiàn)上述癥狀，一般體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸憋、氣短，伴胸骨后燒灼感，發(fā)作時(shí)可持續(xù)十幾分鐘，休息后可緩解，伴腹痛，食欲減退，偶有咳嗽，痰液粘稠不易出，顏面部水腫。入院時(shí)全腹壓痛，于2015-02-11查腹部CT示（圖1）：腹腔內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)小淋巴結(jié)影，盆腔內(nèi)可見(jiàn)少量液性密度影。小腸系膜增厚模糊呈團(tuán)片狀磨玻璃影，包繞系膜血管，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)小淋巴結(jié)影，邊界尚清晰，所示腹膜增厚?？紤]：①小腸系膜改變，考慮脂膜炎可能；②肝膽胰脾腎未見(jiàn)明顯異常。復(fù)查胸部CT示：左肺陳舊灶，兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，雙側(cè)腋窩可見(jiàn)多發(fā)稍大淋巴結(jié)影。ANA譜3檢測(cè)顯示抗干燥綜合癥抗原A抗體（SS-A）陽(yáng)性++，抗RO-52抗體弱陽(yáng)性+，抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性++，風(fēng)濕病診斷分析示血清免疫球蛋白G20.8 g/L，免疫球蛋白A4.51 g/L，補(bǔ)體C3 0.19 g/L，補(bǔ)體C4＜0.0167 g/L。BNP 168.7 pg/ml，連續(xù)3 d靜脈給予地塞米松5 mg，強(qiáng)的松10 mg qd，腹痛癥狀明顯改善，病情恢復(fù)良好，拒絕進(jìn)一步行小腸鏡檢查，好轉(zhuǎn)出院后隨訪至今，無(wú)明顯腹部不適，飲食良好。

圖1 2015-02-11 腹部CT

2 討論

慢性心力衰竭是增加老年人住院率和死亡率的常見(jiàn)疾病之一，研究顯示心力衰竭患者血漿BNP及內(nèi)皮素水平與其心功能分級(jí)呈正相關(guān)[1,2]。該患者兩次住院期間BNP水平升高，結(jié)合其臨床表現(xiàn)及服藥史，片面的認(rèn)為腹痛、腹脹與其心功能不全及藥物刺激消化道粘膜有關(guān)，未進(jìn)一步考慮其他致病因素。經(jīng)積極糾正心功能及對(duì)癥治療后，癥狀有所改善，亦未再進(jìn)一步檢查。出院后腹痛再次加重，查腹部CT顯示小腸系膜病變。

腸系膜脂膜炎（mesenteric panniculites）又稱孤立性腸系膜脂肪營(yíng)養(yǎng)不良、腸系膜炎及硬化性腸系膜炎等，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、排便習(xí)慣改變、血便、發(fā)熱、乏力等癥狀，臨床癥狀缺乏特異性[3]。該患者以腹痛、進(jìn)食差為主。該病病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制不清楚，可能與外傷、感染、腫瘤、免疫功能異常等有關(guān)[4]。Cooper等[5]于1990年提出該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①系膜脂肪單發(fā)或多發(fā)“結(jié)節(jié)樣”軟組織病變，或系膜廣泛彌漫增厚；②組織學(xué)是伴非特異性炎癥和嗜脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)的脂肪壞死；③應(yīng)除外胰腺炎、腸道感染疾病引起的脂肪壞死。其診斷還需結(jié)合臨床和影像學(xué)檢查，進(jìn)行排除，最終確診需要組織病理學(xué)的診斷。本例為老齡患者，加用糖皮質(zhì)激素治療后癥狀改善明顯，根據(jù)患者及家屬意愿，未再進(jìn)一步行病理學(xué)檢查。文獻(xiàn)報(bào)道本病預(yù)后良好，但也有相當(dāng)病例存在復(fù)發(fā)情況，需密切隨訪，改善預(yù)后。

患者病史中出現(xiàn)血常規(guī)三系減少，伴肝功能不全，呈現(xiàn)多臟器功能異常，一方面考慮是否與慢性心功能不全有關(guān)，一方面還應(yīng)考慮是否同時(shí)存在自身免疫病、占位性病變，需積極完善相關(guān)檢查化驗(yàn)，不應(yīng)為治療效果的表面現(xiàn)象所蒙蔽，要不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，抓住治療過(guò)程中的微小細(xì)節(jié)，拓寬診療思路。

[1] 林琳,李俊,龔青,等. BNP與老年心力衰竭患者LVEF、心功能分級(jí)及預(yù)后相關(guān)性研究[J]. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2014,6(4):464-6.

[2] 錢偉莉,楊新春,張娟,等. 慢性心力衰竭患者N端腦鈉肽前體、內(nèi)皮素與心功能的關(guān)系[J]. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2014,6(3):311-3.

[3] 韓少良,周宏眾,張陪趁,等. 腸系膜脂膜炎一例報(bào)道與文獻(xiàn)分析[J].外科理論與實(shí)踐,2008,13(5):460-1.

[4] 閭長(zhǎng)安,姜新宇,潘青華,等. 腸系膜脂膜炎的CT表現(xiàn)及鑒別診斷[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2011,40(14):1400-2.

[5] Cooper Cj,Silverman PM,Forer L,et al. Abdominal case of the day[J]. Mesenteric panniculitis.AJR Am J Roentgenol,1990,154:1328-9.

本文編輯：孫竹

R541.61

A

1674-4055(2017)01-0109-02

1075000 張家口,解放軍第251醫(yī)院心內(nèi)一科;2075000張家口,解放軍251醫(yī)院腎病中醫(yī)科;3075000 張家口,張家口軍分區(qū)干休所;4075000 張家口,解放軍251醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

孫毅,E-mail:sunyihengshui@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.01.32