長期糖皮質(zhì)激素用藥對老年全麻手術(shù)患者維庫溴銨肌松效應(yīng)的影響

郭偉華　朱小兵　吳論　戚志超　彭學(xué)強(qiáng)

【摘要】 目的：探討長期糖皮質(zhì)激素用藥對老年全麻手術(shù)患者維庫溴銨肌松效應(yīng)的影響。方法：擇期老年全麻手術(shù)患者60例，性別不限，年齡≥65歲，BMI 18～22 kg/m2，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，根據(jù)患者是否長期糖皮質(zhì)激素用藥分為對照組（非激素組，C組）和激素組（J組），各30例。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，面罩吸入8%七氟醚，氧流量為8 L，每30 s遞減2%，直至4%，睫毛反射消失后，靜脈注射維庫溴銨0.15 mg/kg，經(jīng)1 min靜脈注射瑞芬太尼2 μg/kg，30 s后停止吸入七氟醚，氣管插管后行機(jī)械通氣，靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。采用TOF-Watch SX加速度儀監(jiān)測肌松程度，記錄維庫溴銨起效時(shí)間、肌顫搐最大抑制程度、臨床作用時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)。結(jié)果：與C組比較，J組維庫溴銨起效時(shí)間延長，肌顫搐最大抑制程度降低，臨床作用時(shí)間縮短，恢復(fù)指數(shù)減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：長期糖皮質(zhì)激素用藥可減弱老年全麻手術(shù)患者維庫溴銨肌松效應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 糖皮質(zhì)激素類； 神經(jīng)肌肉阻滯； 老年患者

The Effect of Long-term Glucocorticoid Admininstration on Neuromuscular Block of Vecuronium in Elderly Patients Undergoing Operation/GUO Wei-hua，ZHU Xiao-bing，WU Lun，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：107-110

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of long-term glucocorticoid admininstration on neuromuscular block of vecuronium in elderly patients undergoing operation.Method：60 elderly patients undergoing elective surgery under general anesthesia，male or female，aged ≥65 years，BMI 18～22 kg/m2，ASA gradeⅡ-Ⅲ，according to whether the patients long-term glucocorticoid treatment，patients were divided into the control group （non hormone group，C group） and hormone group （J group），each of 30 cases.Intravenous injection of Midazolam 0.03 mg/kg，inhaled 8% Sevoflurane，Oxygen flow rate of 8 L，per 30 s decline of 2%，until 4%，after the eyelash reflex disappeared，intravenous injection of Vecuronium 0.15 mg/kg，1 min after intravenous injection of Remifentanil 2 g/kg，and 30 s after Sevoflurane stop，tracheal intubation after mechanical ventilation，target controlled infusion of Propofol and Remifentanil anesthesia.Used TOF-Watch SX acceleration to monitor the degree of muscle relaxation，recorded the onset time of vecuronium，twitch the maximal degree，clinical duration，recovery index.Result：Compared with group C，the onset time of vecuronium group J prolonged，muscle twitch maximal inhibition decreased and shorten the clinical action time，recovery index decreased，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of long-term glucocorticoid admininstration on neuromuscular block of vecuronium is enduced in elderly patients undergoing operation.

【Key words】 Glucocorticoid； Neuromuscular block； Elderly patient

First-authors address：The Affiliated Hospital of Jinggangshan University，Jian 343000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.031

糖皮質(zhì)激素臨床常用于哮喘、COPD及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等患者，并且往往需要長時(shí)間使用[1]，這些患者往往大部分為老年人。文獻(xiàn)[2-4]研究表明，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者，術(shù)中非去極化肌松藥肌松效應(yīng)變化不一。本課題組前期研究表明，長期糖皮質(zhì)激素用藥可減弱老年全麻手術(shù)患者順苯阿曲庫銨肌松效應(yīng)[5]，維庫溴銨與順苯阿曲庫銨的藥物代謝方式不同[6-7]，長期糖皮質(zhì)激素用藥對老年全麻手術(shù)患者維庫溴銨肌松效應(yīng)的影響有待于進(jìn)一步研究。本研究擬評價(jià)長期糖皮質(zhì)激素用藥對老年全麻手術(shù)患者維庫溴銨肌松效應(yīng)的影響，為臨床長時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素老年患者手術(shù)肌松藥的應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期老年全麻手術(shù)患者60例，性別不限，年齡≥65歲，BMI 18～22 kg/m2，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，肝腎功能未見異常，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能未見異常，無水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，術(shù)前未用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的藥物，無預(yù)知的困難氣道，無已知的異喹啉藥物過敏史。根據(jù)患者是否長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（連續(xù)使用糖皮質(zhì)激素≥3個(gè)月）分為對照組（非激素組，C組）和激素組（J組），各30例。兩組患者年齡、體重指數(shù)、性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，不給予術(shù)前用藥。入室后連接MP40監(jiān)護(hù)儀（Philips公司，荷蘭）常規(guī)監(jiān)測ECG、BP和SpO2，局麻下行動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓。開放靜脈輸液，輸注乳酸林格氏液6 mL/（kg·h）。采用TOF-Watch肌松監(jiān)測儀（Orangon公司，荷蘭）刺激前臂尺神經(jīng)，應(yīng)用四個(gè)成串刺激（電流50 mA，持續(xù)時(shí)間0.2 ms，頻率2 Hz，串間間隔時(shí)間15 s）方法監(jiān)測拇內(nèi)收肌的肌松程度，術(shù)中采用肌松監(jiān)測儀的體溫探頭監(jiān)測大魚際皮膚溫度，采用保溫措施，維持大魚際皮膚溫度32～34 ℃，監(jiān)測鼻咽溫度，維持核心溫度>36 ℃。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，面罩吸入8%七氟醚，氧流量為8 L，每30 s遞減2%，直至4%，睫毛反射消失后，靜脈注射維庫溴銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙居藥業(yè)，批號：20130805）0.1 mg/kg（3倍ED95），經(jīng)1 min靜脈注射瑞芬太尼2 μg/kg，30 s后停止吸入七氟醚，氣管插管后行機(jī)械通氣，VT 8～10 mL/kg，

調(diào)整呼吸頻率，維持PETCO2 35～40 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa），氧流量為1 L，術(shù)中全憑靜脈麻醉維持，靶控輸注丙泊酚（生產(chǎn)廠家：費(fèi)森尤斯卡比，批號：120712，）和瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，批號：110904）維持麻醉，血漿靶濃度為4～4.5 μg/mL和4～6 ng/mL，BIS值45～60。術(shù)中維持患者生命體征穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間小于50 min及大于2 h剔除本研究。術(shù)中未再追加維庫溴銨，如因手術(shù)需要追加則剔除出本研究。術(shù)后送PACU，未給予肌松拮抗劑。手術(shù)時(shí)間大于2 h及術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓剔除出本研究。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄維庫溴銨起效時(shí)間（給藥完畢至肌顫搐達(dá)到最大抑制程度的時(shí)間）、肌顫搐最大抑制程度、臨床作用時(shí)間（T1恢復(fù)至25%的時(shí)間）、恢復(fù)指數(shù)（T1恢復(fù)從25%～75%的時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、丙泊酚和瑞芬太尼用量比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、丙泊酚和瑞芬太尼用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者肌松效應(yīng)指標(biāo)比較 與C組比較，J組維庫溴銨起效時(shí)間延長，肌顫搐最大抑制程度降低，臨床作用時(shí)間縮短，恢復(fù)指數(shù)減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

肌松監(jiān)測一直都是臨床麻醉中重要的監(jiān)測之一，它可指導(dǎo)臨床麻醉中肌松藥的使用，肌松及時(shí)恢復(fù)是確保手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的重要因素之一。老年患者全麻手術(shù)對肌松藥尤其敏感，探討老年患者全麻術(shù)中肌松藥的應(yīng)用具有重要的臨床意義。本試驗(yàn)的樣本量估計(jì)，參照文獻(xiàn)[5]及預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，檢驗(yàn)效能1-β=95%時(shí)計(jì)算各組樣本量不少于30。

文獻(xiàn)[8]研究表明，糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間大于3個(gè)月患者可出現(xiàn)明顯的生理變化，因此本研究參照文獻(xiàn)[8-9]選擇糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間大于3個(gè)月的老年患者為研究對象。參照文獻(xiàn)[10]的氣管插管方法，本研究采用吸入麻醉誘導(dǎo)氣管插管，麻醉深度穩(wěn)定后給予維庫溴銨，盡可能避免其他因素對肌松效應(yīng)的影響。血壓的嚴(yán)重波動(dòng)亦可影響肌松藥的代謝，本研究中維持患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中嚴(yán)重低血壓剔除出本研究，確保排除了血壓對肌松效應(yīng)的影響。

維庫溴銨氣管插管劑量為2～3倍ED95，維持劑量為氣管插管劑量的1/4～1/3，起效時(shí)間為160～240 s，臨床作用時(shí)間為20～40 min[11-14]，本研究選擇維庫溴銨初次劑量1.0 mg/kg，C組患者起效時(shí)間為180 s，臨床作用時(shí)間為24 min，說明本研究選擇的維庫溴銨劑量是適宜的。

本研究結(jié)果表明，與C組比較，J組維庫溴銨起效時(shí)間延長，肌顫搐最大抑制程度降低，臨床作用時(shí)間縮短，恢復(fù)指數(shù)減小，提示長時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素可減弱老年全麻手術(shù)患者維庫溴銨的肌松效應(yīng)，推測其原因可能是長期使用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)骨骼肌變化，并引起非去極化肌松阻滯效果的變化。文獻(xiàn)[2-3]研究表明，長期接受強(qiáng)的松治療的患者，術(shù)中阿曲庫銨和維庫溴銨的神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)間明顯縮短。另文獻(xiàn)[4]研究表明，倍氯米松可減弱阿曲庫銨和維庫溴銨的神經(jīng)肌肉阻斷作用。文獻(xiàn)[2]研究表明，糖皮質(zhì)激素可上調(diào)骨骼肌表明功能性乙酰膽堿受體的表達(dá)水平，神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜煙堿型乙酰膽堿受體有2類：nAChRε，其亞基組成為（α1）βδε；nAchRγ，其亞基組成為（α1）βδγ。2類受體均為異源五聚體，僅有1個(gè)亞基的差別。文獻(xiàn)[15]研究表明，在燒傷、失神經(jīng)支配、制動(dòng)等情況下，骨骼肌對非去極化肌松藥的抵抗與神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜煙堿型nAchR表達(dá)上調(diào)有關(guān)，特別是nAchRαγ。Yamamoto等[16]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，連續(xù)腹腔注射強(qiáng)的松7 d可增強(qiáng)筒箭毒箭對脛骨前肌的肌松效應(yīng)，本研究結(jié)果相反，可能原因?yàn)椋罕狙芯繉ο鬄檫B續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3個(gè)月以上患者，時(shí)間較長，可能對骨骼肌影響不同；骨骼肌纖維類型不同其對肌松藥的敏感性不同[17-19]；筒箭毒箭與維庫溴銨產(chǎn)生肌松效應(yīng)的機(jī)制不同[20]。endprint

本研究屬臨床初步研究，未能按糖皮質(zhì)激素不同使用時(shí)間、劑量分組，未能探討糖皮質(zhì)激素不同使用時(shí)間對維庫溴銨肌松效用的影響，將在今后研究中進(jìn)一步探討。

綜上所述，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減弱老年全麻手術(shù)患者維庫溴銨肌松效應(yīng)。

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（收稿日期：2016-07-16） （本文編輯：張爽）endprint