大劑量分割放療和常規(guī)分割放療在乳腺癌根治術(shù)后中的應(yīng)用對(duì)比

張曉峰

【摘要】 目的：探討大劑量分割放療和常規(guī)分割放療在乳腺癌根治術(shù)中的臨床療效，為臨床選擇乳腺癌根治術(shù)后患者放療選擇更好的方式。方法：回顧性分析2008年9月-2010年9月期間本院行放療的210例乳腺癌根治術(shù)患者，其中行常規(guī)分割放療患者110例為對(duì)照組，行大劑量分割放療100例為觀察組，比較兩組患者在不同放療方案下的1、3及5年總生存率，治療后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率以及急性不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：對(duì)照組1、3、5年生存率分別為95.45%、87.27%、79.09%，觀察組分別為97.00%、92.00%、83.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組的局部復(fù)發(fā)率8.18%，觀察組為7.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為3.64%，觀察組為3.00%（3/100），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。急性不良反應(yīng)以放射性肺炎、放射性皮膚反應(yīng)為主，其中對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為33.64%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為32.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)于乳腺癌根治術(shù)后行放療的患者，大劑量分割療法在保證療效、生存率同時(shí)大幅縮短了患者的療程時(shí)間，減輕了患者的負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。

【關(guān)鍵詞】 大劑量分割； 放療； 常規(guī)； 乳腺癌根治術(shù)

Clinical Application of Large Dose and Conventional Dose of Fractionated Radiotherapy after the Radical Mastectomy/ZHANG Xiao-feng.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：052-055

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of large dose and conventional dose of fractionated radiotherapy in the radical mastectomy and choose a better therapy for patients with breast cancer.Method：The data about 210 patients of receiving the radical mastectomy and fractionated radiotherapy from September 2008 to September 2010 in our hospital was retrospectively analyzed.The subjects were divided into control group of 110 cases and observation group of 100 cases.The control group was given the conventional dose of fractionated radiotherapy，the observation group was given the large dose of fractionated radiotherapy.After 1，3 and 5 years treatment，the overall survival rates of two groups were compared， the local recurrence rate， distant metastasis rate and the incidence rate of acute adverse reactions of two groups were observed.Result：After 1，3 and 5 years treatment，the overall survival rate in control group were respectively 95.45%，87.27% and 79.09%；the overall survival rate in observation group were respectively 97.00%，92.00% and 83.00%，the differences were no statistically significant（P>0.05）.The local recurrence rate for control group and observation group was respectively 8.18% and 7.00%，the difference was statistically significant（P>0.05）.The distant metastasis rate for control group and observation group was respectively 3.64% and 3.00%，the difference was no statistically significant（P>0.05）.The major acute adverse reactions were radiation pneumonitis and radition skin reaction，the adverse event rate for control group and observation group was respectively 33.64% and 32.00%，the difference was no statistically significant（P>0.05）.Conclusion：After the radical mastectomy， the large dose of fractionated radiotherapy can guarantee the curative effect and survival rate，shorten the treatment courses，reduce the patients burden and economic pressure.endprint

【Key words】 Large dose of fractionated； Radiotherapy； Conventional； Radical mastectomy

First-authors address：The Peoples Hospital of Dianbai District of Maoming City，Maoming 525400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.015

乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤之一，嚴(yán)重影響女性的身體健康和生活質(zhì)量。近年來，乳腺癌的發(fā)病率一直呈增長趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國城市女性乳腺癌的發(fā)病率已達(dá)到0.3%左右。由于近年來女性乳腺癌防治知識(shí)宣傳較廣，因此乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)率較高，并且乳腺癌5年生存率高達(dá)約60%[1-2]，然而乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)50%[3-4]。乳腺癌根治術(shù)是乳腺癌患者臨床治療的重要手段之一，而術(shù)后放療是鞏固療效、提高5年生存率的另一手段。臨床常用的放療方案有常規(guī)分割放療、大劑量分割放療兩種，本文旨在探討兩種放療方案的總生存率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率以及急性不良反應(yīng)發(fā)生率，現(xiàn)筆者將2008年9月-2010年9月期間本院行放療的210例乳腺癌根治術(shù)患者相關(guān)資料整理總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年9月-2010年9月期間本院行放療的210例乳腺癌根治術(shù)患者，其中行常規(guī)分割放療患者110例為對(duì)照組，行大劑量分割放療100例為觀察組，兩組患者的一般資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）210例患者根據(jù)術(shù)后病理明確診斷為乳腺癌患者；（2）腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底；（3）T3、T4期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目>4枚，且鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）患者自愿參與并簽署知情同意書，并由醫(yī)院理論委員會(huì)簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者伴有嚴(yán)重的心肝腎等慢性疾?。唬?）妊娠期或哺乳期患者；（3）術(shù)前已行放化療。

1.2 方法 兩組患者術(shù)后行放療，其中對(duì)照組患者采用常規(guī)分割放療，具體為：2 Gy/次，5次/周，一共治療5周，總劑量50 Gy。觀察組患者則是采取大劑量分割放療，具體為：2.8 Gy/次，5次/周，治療3周，總劑量42 Gy。兩組患者的放療范圍包括胸壁和同側(cè)鎖骨上區(qū)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在不同放療方案下的1、3及5年總生存率、治療后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率以及急性不良反應(yīng)發(fā)生率[5-7]。

1.4 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者在全程放療結(jié)束時(shí)的急性放射性皮膚反應(yīng)以及放療結(jié)束1個(gè)月后的放射性肺炎發(fā)生率[8]。急性放射性皮膚反應(yīng)分級(jí)采用RTOG/EORTC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：0級(jí)：無變化；Ⅰ級(jí)：濾泡樣暗色紅斑或干性脫發(fā)或出汗減少；Ⅱ級(jí)：觸痛性或鮮色紅斑，片狀濕性脫皮或中度水腫；Ⅲ級(jí)：皮膚皺折以外部位融合濕性脫皮或凹陷性水腫；Ⅳ級(jí)：潰瘍或出血、壞死。放射性肺炎的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：患者胸部有接受放射治療的病史，在照射野內(nèi)發(fā)現(xiàn)肺組織炎癥性改變，排除肺轉(zhuǎn)移。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放療后的生存率比較 兩組患者的1、3及5年的生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較 兩組患者的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 急性不良反應(yīng)以放射性肺炎、放射性皮膚反應(yīng)為主，其中對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為33.64%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為32.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.344，P>0.05），見表4。

3 討論

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床治療乳腺癌的選擇性也越來越豐富，如手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌、靶向等，而手術(shù)治療依然是目前Ⅰ、Ⅱ期患者首選方案之一。早在1894年Halsted就已經(jīng)采用乳腺癌根治術(shù)[9-12]，而如今乳腺癌切除范圍經(jīng)過反復(fù)多次的臨床試驗(yàn)，已經(jīng)發(fā)展為根治性切除術(shù)、擴(kuò)大下根治切除術(shù)、改良根治術(shù)以及保乳手術(shù)。根治術(shù)的理論基礎(chǔ)在于早期乳腺癌為局部浸潤，以淋巴道為其主要轉(zhuǎn)移途徑，在腫瘤后期才有血行轉(zhuǎn)移情況發(fā)生。而最新的研究則表示，乳腺癌患者早期就存在血行轉(zhuǎn)移，其淋巴轉(zhuǎn)移途徑也并非只有早期存在，因此對(duì)于行乳腺癌根治術(shù)的患者而言，在術(shù)后行放療能夠進(jìn)一步地鞏固療效，提高生存期，統(tǒng)計(jì)顯示乳腺癌術(shù)后放射治療可以減低患70%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和9%～12%的死亡率[13-15]。臨床上常見的放療方式有大劑量分割以及常規(guī)分割兩種，其中常規(guī)分割放療的總劑量為50 Gy，2 Gy/次，攻擊25次，總時(shí)長需要5周，預(yù)計(jì)患者完成整個(gè)常規(guī)放療需要2個(gè)月的時(shí)間[16-19]。而大劑量分割療法通常是在保證總的照射劑量前提下，通過增加每一次的照射劑量，從而縮短了照射次數(shù)，因此也就直接縮短了患者的治療時(shí)間，避免了患者反復(fù)多次的住院，大大降低了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道稱，乳腺癌根治術(shù)后的患者采取大劑量分割放療其療效能夠保證，同時(shí)整個(gè)療程短、安全、可靠，其療效和常規(guī)的分割放療并不存在明顯差異，甚至往往會(huì)稍高于常規(guī)分割放療。隨著放療技術(shù)的不斷發(fā)展，目前的放療相比于以往，不僅療效有了質(zhì)的飛躍，同時(shí)放療產(chǎn)生的毒副反應(yīng)也不斷減輕。考慮到乳腺癌發(fā)病部位較為特殊，同時(shí)術(shù)后瘢痕區(qū)域?yàn)橹攸c(diǎn)靶區(qū)，因瘢痕區(qū)皮膚出現(xiàn)放射性皮膚損傷幾率較高，容易發(fā)生脫皮、色素沉著甚至是水腫等[20]，如何盡量減小放療過程中患者的皮膚反應(yīng)顯得尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)分割放療患者的放射性皮損在治療2周左右即開始出現(xiàn)，這就勢(shì)必會(huì)對(duì)整個(gè)治療進(jìn)程、深度造成影響，從而影響整個(gè)療效，而大分割方案患者放射性皮膚反應(yīng)僅在治療結(jié)束出現(xiàn)率較高[21-22]，不會(huì)影響治療過程，對(duì)療效影響程度較低。另外，放射性肺炎產(chǎn)生的原因是乳腺癌鎖骨上野，縱膈區(qū)照射野內(nèi)的肺組織肺上皮細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和支氣管上皮細(xì)胞代謝旺盛，對(duì)放射線更加敏感，因此較容易發(fā)生放射性肺炎[5]。endprint

通過上述研究結(jié)果可知，對(duì)照組1、3、5年生存率分別為95.45%、87.27%、79.09%，觀察組分別為97.00%、92.00%、83.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這說明大劑量分割放療的總照射劑量低于對(duì)照組，但總的生存率情況反而有上升趨勢(shì)。在局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率研究中，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示臨床大劑量分割放療并不會(huì)增加復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率。另外，兩組患者的急性不良反應(yīng)以放射性肺炎、放射性皮膚反應(yīng)為主，其中對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為33.64%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為32.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明了大劑量分割療法盡管增加了單次照射劑量，但并不會(huì)因此而增加不良反應(yīng)，也一定程度說明了該方案的安全性。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)患者采用低分次大分割放療方法并不會(huì)增加放療引起的急性放射性皮膚反應(yīng)、放射性肺炎的發(fā)生率。同時(shí)大分割治療在保證療效前提下，減少了患者放療的次數(shù)，縮短了放療療程，患者的心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力都得到一定程度的緩解，既降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，也節(jié)約了患者治療期間所產(chǎn)生的生活成本，提高患者的生活質(zhì)量。因此，筆者認(rèn)為乳腺癌根治術(shù)后放療大分割方案相對(duì)常規(guī)分割方案更有優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1]王莉莉，王蓓，王開慧，等.思維導(dǎo)圖在乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2013，12（1）：75-76.

[2]龐英，F(xiàn)ISCHER Irmela，KOCH Maike，等.乳腺癌患者的心身癥狀與生活質(zhì)量[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2013，32（4）：257-261.

[3]馬蘭，李惠萍，王德斌.乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長及影響因素的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2013，12（7）：664-666.

[4]鄭瑩，吳春曉，張敏璐.乳腺癌在中國的流行狀況和疾病特征[J].中國癌癥雜志，2013，23（8）：561-569.

[5]中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì).中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）[J].中國癌癥雜志，2015，25（9）：692-754.

[6]雷嵐，黃澤楠，姜華，等.保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)并Ⅰ期假體重建[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2015，9（1）：54-57.

[7]任玉峰，林煥新，文碧秀.早期浸潤性乳腺癌術(shù)后放療研究進(jìn)展[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2015，9（1）：67-70.

[8]孫建偉，劉春生，賴明華，等.保留NAC的改良根治術(shù)并一期乳房重建術(shù)治療早期乳腺癌的臨床效果[J].中國普通外科雜志，2015，13（11）：1530-1535.

[9]李孟天，劉剛，郁曉峰，等.超聲刀與電刀在乳腺癌手術(shù)中應(yīng)用效果比較的Meta分析[J].中國普通外科雜志，2015，32（11）：1541-1546.

[10]李莉，王建軍.乳腺癌保乳術(shù)后同步放化療對(duì)患者機(jī)體免疫力的影響[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2015，9（6）：20-22.

[11]顏曉敏，胡赟宏，崔嶸嶸.保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2015，9（1）：37-39.

[12]武二偉，邢愛民，趙靜，等.乳腺癌根治術(shù)后大分割放療與常規(guī)分割放療的效果比較[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2014，31（1）：34-35.

[13]吳君心，惠周光，李曄雄，等.早期乳腺癌根治術(shù)后不同劑量分割方案的放射治療[J].中華腫瘤雜志，2003，25（3）：285-288.

[14]郁志龍，趙建國，張保禎，等.乳腺癌根治術(shù)后不同方法放療長期療效研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2011，43（12）：1414-1417.

[15]金雪瑛，段瓊玉.不同劑量分割方案放射治療在乳腺癌根治術(shù)后治療中的應(yīng)用效果比較[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（1）：106-108.

[16]王志，龔敏勇，曾靈芝，等.乳腺癌術(shù)后大分割劑量放療近期臨床療效及副反應(yīng)觀察[J].中外健康文摘，2010，7（23）：109-111.

[17]何匯朗，劉輝明，許森奎，等.乳腺癌根治術(shù)后大分割放療與常規(guī)分割放療的急性不良反應(yīng)比較[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2016，22（5）：625-628.

[18]鄧壘，惠周光，王淑蓮，等.早期乳腺癌保乳術(shù)后大分割三維放療Ⅱ期臨床觀察[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2013，22（1）：1-4.

[19]畢利萍，李玉軍，宮學(xué)華，等.乳腺癌改良根治術(shù)后大分割放療的臨床研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（13）：21-23.

[20]韓彥輝，李向平，賀會(huì)江，等.浸潤性乳腺癌保乳術(shù)后常規(guī)分割放療與大分割放療的療效比較[J].山西醫(yī)藥雜志，2014，34（23）：2727-2729.

[21]侯海玲，朱莉，王平，等.早期乳腺癌保留乳房手術(shù)后全乳腺大分割放射治療與常規(guī)分割放射治療的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華乳腺病雜志（電子版），2015，9（3）：163-167.

[22]張偉.乳腺癌改良根治術(shù)后常規(guī)分割與大分割放療毒性對(duì)比分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2015，9（29）：81-83.

（收稿日期：2016-07-25） （本文編輯：周亞杰）endprint