“健康中國”國家戰(zhàn)略的倫理意蘊
——生命倫理學的視角*

曹永福

(山東大學基礎醫(yī)學院醫(yī)學心理學-倫理學系，山東 濟南 250012,cyongfu@sdu.edu.cn)

·健康中國倫理·

“健康中國”國家戰(zhàn)略的倫理意蘊
——生命倫理學的視角*

曹永福

(山東大學基礎醫(yī)學院醫(yī)學心理學-倫理學系，山東 濟南 250012,cyongfu@sdu.edu.cn)

“健康中國”成為國家戰(zhàn)略，其倫理意蘊和價值表現(xiàn)在：第一，超越了“醫(yī)療”與“衛(wèi)生”的手段善、結果善和外在善，確立了“健康”的目的善、自身善和內在善的終極性的價值地位；第二，為“健康道德”建設和“健康倫理學”發(fā)展提供了很好的機遇和氛圍，有利于不同社會主體明確其健康道德責任；第三，有利于破除現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生制度運行中“公益性及其回歸主體不清”的倫理難題。

健康中國;倫理意蘊;終極性價值;健康道德;公益性

當前，“健康中國”政策已經(jīng)上升為一項國家戰(zhàn)略，成為我國經(jīng)濟社會發(fā)展的重要內容和中華民族偉大復興的基本保障，其積極意義不言而喻。而“政策”是生命倫理學的一個道德維度[1]，“政策和法制生命倫理學”是其一個重要的研究領域[2]。因此，筆者試圖從當代生命倫理學的視角，揭示“健康中國”國家戰(zhàn)略的倫理意蘊，分析其具有的倫理價值。

1 從“防病治病”到“呵護健康”：相對于醫(yī)療衛(wèi)生，健康更具終極道德價值

長期以來，人們賦予“醫(yī)療”與“衛(wèi)生”以崇高的道德使命，醫(yī)療衛(wèi)生應該預防治療疾病、維護生命健康、延長人類壽命、提升生命質量等，以至于現(xiàn)在社會，人們將醫(yī)療衛(wèi)生作為一項帶有福利性質的社會公益事業(yè)予以發(fā)展，即所謂的“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”。但仔細分析，不難發(fā)現(xiàn)：其實“醫(yī)療”和“衛(wèi)生”只是保障和維護人們“健康”的一種手段而已，僅僅具有工具性和手段性的道德價值，而“健康”才是根本的目的和目標，才具有更終極性的道德價值。從元倫理的角度分析，“健康”是“目的善(good-as-an-end)、自身善(good-in-itself)”。之所以作為目的善和自身善，是因為“其自身而非結果就是可欲的、就能夠滿足需要、就是人們追求的目的善?！盵3]健康能夠產(chǎn)生許多善的結果，如更多的快樂、更高的成就、更美的人生等。但是，即使沒有這些善的結果，僅僅健康自身就是可欲的，就是人們追求的目的，健康就是這樣的善。因此，健康乃是“內在善”(intrinsic-good)。

與“健康”不同，“醫(yī)療”與“衛(wèi)生”更多具有的卻是“手段善”(instrumental-good)價值?！啊侄紊啤部梢苑Q之為“外在善(extrinsic-good)”或‘結果善’”[3]，乃是其結果是可欲的、能夠滿足需要從而是人們追求的目的善，是“能夠產(chǎn)生某種自身善的結果的善，是其結果而非自身成為人們追求的目的的善，是其自身作為人們追求的手段、而其結果才是人們所追求的目的善。”[3]也就是說，“醫(yī)療”與“衛(wèi)生”的結果是可欲的，是一種善，是人們追求的目的；“醫(yī)療”與“衛(wèi)生”是達到這種“善目的”的手段，因而也是一種善。但是，“醫(yī)療”與“衛(wèi)生”的這種善與它的結果，即“健康”不同，它不應該是人們追求的目的，而只能是人們用來達到這種目的的手段。所以，“醫(yī)療”與“衛(wèi)生”更多是“手段善”。

當然，“內在善”與“手段善”的區(qū)分具有一定的相對性。因為“內在善”往往同時也可能是“手段善”；反之亦然。如上所述，“健康”相對于“醫(yī)療”與“衛(wèi)生”是“內在善”，同時，“健康”又可以是人們建功立業(yè)的手段，因此成為“手段善”。那么，有沒有絕對的內在善，也就是至善(ultimately-good)、最高的善、終極善呢？亦即絕對不可能是手段善而只能是目的善的內在善。亞里士多德稱這種善為幸福。“我們說，為其自身而追求的東西，比為它物而追求的東西更加靠后?？雌饋?，只有幸福才有資格稱作最后的，我們永遠只是為了它本身而選取它，而絕不是因為其他別的什么?！盵4]幸福具有終極善的道德價值。幸福是什么？古往今來，人們爭論不休。但細究起來，“幸福乃是享有人生重大的快樂和免除人生重大痛苦；是人生重大需要、欲望、目的的肯定方面得到實現(xiàn)和否定方面得以免除的心理體驗；是生存發(fā)展達到某種完美和免除嚴重損害的心理體驗?！盵5]其客觀實質是人的生存與發(fā)展之完滿。而人類的一切生活和生產(chǎn)活動，其實都是為了生存和發(fā)展，而人類生存和發(fā)展的基礎無疑就是人們的“健康”。由此可見，健康是人們幸福的基礎，是“幸福的載體和創(chuàng)造的手段”[8]。健康相對于醫(yī)療與衛(wèi)生，具有更終極性的道德價值。

對于“健康”和“醫(yī)療衛(wèi)生”不同道德價值的上述元倫理分析，給我們以啟示：我們不能為了醫(yī)學科技本身而發(fā)展醫(yī)學科技、不能為了醫(yī)療衛(wèi)生本身而發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，我們發(fā)展醫(yī)學科技和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的目的應該是為了人們的健康！醫(yī)學和醫(yī)療衛(wèi)生的目的原本是解救疾病苦難之中的人，然而，在其漫長的發(fā)展過程中，尤其是近現(xiàn)代以來，醫(yī)學卻正與它最初的目標漸行漸遠?！艾F(xiàn)代醫(yī)學的主旨思想和基本內涵有著巨大的缺陷，以至于出現(xiàn)疾病越治越多，醫(yī)患之間的矛盾越來越大，醫(yī)療費用越來越高，而醫(yī)院或醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的信譽卻越來越低的危機四伏局面。”[6]醫(yī)學相對其目的和宗旨的這種異化，仔細分析不難發(fā)現(xiàn)，其原因是醫(yī)學和醫(yī)療衛(wèi)生的專業(yè)化、職業(yè)化(行業(yè)化和部門化)、一定程度上的商業(yè)化和市場化。隨著醫(yī)學科學已經(jīng)發(fā)展成為一個龐大的科學知識體系，豐富和完善醫(yī)學科學知識無形中成為現(xiàn)代醫(yī)學專業(yè)發(fā)展的目的，廣大醫(yī)學專業(yè)工作者積極開展醫(yī)學科學研究，取得并發(fā)表醫(yī)學科學研究成果成為他們的工作目的；現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生又成為社會分工的一個組成部分，成為一種職業(yè)，發(fā)展為一種行業(yè)，成為政府的一個部門，提供服務獲得回報成為醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的職業(yè)目的，行業(yè)利益成為其行業(yè)目的，部門利益難免固化；現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生已經(jīng)成為一種服務性商品，社會需要通過商品交換將醫(yī)療衛(wèi)生領域的人、財、物、信息等資源組織起來，一定程度的商品化、市場化不可避免，從一定意義上，獲取經(jīng)濟收益成為提供醫(yī)療服務的目的。專業(yè)目的、職業(yè)目的和商業(yè)目的“讓醫(yī)學擁有了獨立的價值，并使這種價值不斷強化，但人的存在卻被不斷地忽略和解構?！盵7]醫(yī)學和醫(yī)療衛(wèi)生的終極性目的——健康卻在這個過程中不知不覺地被淡忘和忽視。

究其原因，是因為沒有將“促進和維護健康”上升到社會發(fā)展和國家使命的高度，僅僅作為醫(yī)學界和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的任務。而且，長期以來，醫(yī)學界和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)基本是“以疾病為中心”，以“防病治病”為主要任務。其實，不能用醫(yī)療衛(wèi)生體系替代或包辦了健康保障體系或健康事業(yè)?！搬t(yī)療是用來打壓疾病的，不是用來打造健康的，用打壓疾病的方式來打造健康，事實早已被證明是行不通的?！盵8]將“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略，從“發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生”到“推進健康中國建設”，意味著我們要“以健康為中心”，這必然會大大提升“健康”的道德價值和道德地位：健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟社會發(fā)展的基礎條件，是民族昌盛和國家富強的重要標志，也是廣大人民群眾的共同追求。對于一個人，健康是其成長和享受幸福生活的前提；對于一個國家，健康是其富強和開創(chuàng)美好未來的根基；對于一個民族，健康是其自尊和屹立世界民族之林的力量。但是，“一個僅僅依靠醫(yī)療衛(wèi)生方式來保衛(wèi)健康的民族或國家是很難做到真正意義上‘全民健康’的?！盵8]“健康中國”戰(zhàn)略對于“健康”道德價值的這種認識，無疑超越了醫(yī)療衛(wèi)生的“手段善”層次，而是提升到“內在善”“目的善”和“自身善”的高度，從而作為整個國家和全社會的一種更終極性的價值目標和價值追求。

2 “健康道德”的再思考：健康倫理有利于不同社會主體明確其健康道德責任

20世紀80年代，醫(yī)學倫理學界提出了一個新概念：“健康道德”[9]，在此基礎上試圖構建“健康倫理學”。所謂健康道德，是“調整人與人、人與自然、人與環(huán)境以及人與社會之間的關系，使之適應人類健康需要的行為準則和規(guī)范的總和?！盵10]健康倫理學就是“研究在創(chuàng)造健康社會，維護健康群體方面的社會道德關系、道德責任和道德規(guī)范的一門科學?！盵5]健康倫理學以人類健康與自然、社會、心理等因素之道德關系為研究對象、以揭示健康道德的本質及其發(fā)展規(guī)律為目的，集中全面研究“以人的健康為中心”的倫理問題。然而，由于尚缺乏從國家層面和社會全局發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的體制與機制，難以真正實現(xiàn)“以健康為中心”，不斷深化的醫(yī)學專業(yè)化、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)化和部門化也必然導致并不斷強化“以疾病為中心”，健康道德建設日漸式微，健康倫理學的發(fā)展并不理想。

“健康中國”國家戰(zhàn)略的提出，為健康道德建設和健康倫理學發(fā)展提供了很好的機遇和氛圍?！敖】抵袊笔俏覈鴮Ξ斍昂徒窈笠粋€時期更好保障人民健康作出的制度性安排，其堅持健康優(yōu)先原則，以提高人民健康水平為核心，從廣泛的健康影響因素入手，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務、完善健康保障、建設健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點，把健康融入所有政策，全方位、全周期保障人民健康，大幅提高全民健康水平，顯著改善全民健康公平。可見，該戰(zhàn)略的核心倫理理念正是“以健康為中心”，這正是健康道德所要求的，顯然，“健康中國”應該成為健康倫理學的重要研究內容。因此，“健康中國”國家戰(zhàn)略必然要求重新確立健康道德，而健康倫理非常有利于明確不同社會主體的健康道德責任。

健康道德責任的確定應該依據(jù)影響健康的因素情況才是科學和合理的?！笆澜缧l(wèi)生組織對影響健康的因素進行過如下總結：健康=60%生活方式+15%遺傳因素+10%社會因素+8%醫(yī)療因素+7%氣候因素?！盵11]“資料顯示，我國人群死亡前十位疾病的病因和疾病危險因素中，人類生物學因素占31.43%，行為生活方式因素占37.73%，環(huán)境因素占20.04%，醫(yī)療衛(wèi)生保健因素占10.08%?！盵12]可見，那種認為維護健康僅是醫(yī)療衛(wèi)生保健行業(yè)及其工作人員責任的觀點顯然已經(jīng)不合時宜，需要從更高層次、更廣視野來確定健康道德責任?！敖】抵袊鄙仙秊閲覒?zhàn)略，健康倫理就非常有利于確定不同層次、不同方面的健康道德責任。

首先，這一戰(zhàn)略明確了維護人民健康的國家責任。1978年的《阿拉木圖宣言》呼吁各國政府制定國家政策、戰(zhàn)略和行動計劃，開展和持久開展作為國家綜合衛(wèi)生體制組成部分的，且與其他部分協(xié)調的初級衛(wèi)生保健。該宣言從道義上提出各國政府維護本國民眾健康的責任，并呼吁各國向國際社會做出承諾。我國曾向國際社會承諾了中國實現(xiàn)初級衛(wèi)生保健的戰(zhàn)略目標。當前，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》將“健康中國”作為一項國家戰(zhàn)略提了出來，明確維護人民健康的國家責任，指出推進健康中國建設，是黨對人民的鄭重承諾，也是我國積極參與全球健康治理、履行我國對聯(lián)合國“2030可持續(xù)發(fā)展議程”承諾的重要舉措，向國際社會承諾中國國家和政府的健康道德責任。

與此同時，該戰(zhàn)略還一方面明確了各級黨委和政府的健康道德責任，要求各級黨委和政府把“推進健康中國建設”重大民心工程擺上重要日程，強化責任擔當，狠抓推動落實。另一方面提出了“將健康融入所有政策，人民共建共享”的衛(wèi)生與健康工作方針，“將健康融入所有政策”明確了各部門、各方面的健康道德責任。這些部門和政策除了當然的醫(yī)藥衛(wèi)生部門及其政策外，至少還應該包括環(huán)境與生態(tài)保護、食品衛(wèi)生、勞動保護、社會保障、民政、旅游、財政、人事等其他部門及其政策?！按_立科學的健康治理模式……一種凝聚政府各部門、企業(yè)、非政府組織等社會各界和全體國民力量的模式。為了實現(xiàn)社會發(fā)展模式和健康治理模式的根本轉變，需要從政治、經(jīng)濟、社會、法制等方面著手。包括：明確政府責任，建立有利于促進人民健康的行政管理體制；形成經(jīng)濟與社會協(xié)調發(fā)展以及有利于國民健康的經(jīng)濟發(fā)展模式；動員全社會力量營造維護和增進健康的社會氛圍；建立完善維護和增進國民健康的法治環(huán)境?！盵13]

另外，該戰(zhàn)略提出“人民共建共享”健康以及“倡導健康文明的生活方式”，正好契合了“人人為健康，健康為人人”[14]的健康道德基本原則。實際上明確了每個個人對自己和他人的健康責任。人人都有健康，應該人人參與，人人都懂得什么是健康，什么是不健康；自己的健康責任是什么，健康道德義務有哪些；以及怎樣去改變不健康的意識和行為?！敖】抵袊眹覒?zhàn)略為此要求樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，建立健全健康教育體系，提升全民健康素養(yǎng)，推動全民健身和全民健康深度融合。

3 “健康中國”國家戰(zhàn)略有利于破除現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生制度運行中的倫理難題

目前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制在改革過程中產(chǎn)生了諸多倫理難題[15]，這些難題的破解仍然存在著體制機制方面的制約問題，需要從更高層次進行制度設計。推進健康中國建設，從國家戰(zhàn)略高度謀篇布局，有利于破解這些倫理難題。在這里，我們選擇“公立醫(yī)院回歸公益性”改革政策來說明這個問題。公立醫(yī)院改革無疑是深化醫(yī)改極其重要的任務，“公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的核心、重中之重，可以毫不夸張地說，如果公立醫(yī)院改革方向錯誤、不見成效，那么其他的許多醫(yī)改措施都有可能功虧一簣?！盵16]回歸公益性又是公立醫(yī)院改革的一項重要內容。然而，公立醫(yī)院回歸公益性存在著體制難題[17]，這意味著在從生命倫理學角度分析，現(xiàn)行醫(yī)療體制下的公立醫(yī)院難以回歸公益性，從某種意義上看，回歸公益性也不太合理。這就需要對該醫(yī)改政策進行必要的調整。筆者認為，在“健康中國”國家戰(zhàn)略框架下，可以將“公立醫(yī)院回歸公益性”醫(yī)改政策調整為“通過公立醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性”，即國家和政府是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的責任主體，而使公立醫(yī)院成為實現(xiàn)公益性的責任載體，從而使“公益性”的價值目標最終得以實現(xiàn)。

為什么說“公立醫(yī)院回歸公益性”是一個倫理難題呢？通過分析公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務這一倫理行為，不難得出結論。一個機構的公益性質是由其提供社會服務的倫理行為性質決定的：如果其提供服務的行為動機和目的是為了公共利益、公眾利益和社會利益，行為效果和手段有利于公共利益、公眾利益和社會利益，無疑，其提供服務行為就是公益性的倫理行為，否則，就不是公益性的倫理行為，該機構就不具有公益性。這是因為，“倫理行為是受利害己他意識支配的行為”[3]，是否具有利害人己意識是區(qū)分倫理行為與非倫理行為的關鍵，因此，公益動機和目的對于公益?zhèn)惱硇袨樾再|的確定起到?jīng)Q定性作用。也就是說，固然公益?zhèn)惱硇袨橐笮袨槭侄魏托Ч麘撚欣诠怖?、公眾利益和社會利益，但如果倫理行為的動機和目的不是為了公共利益、公眾利益和社會利益，也就不能說這種行為是公益?zhèn)惱硇袨?。例如，在市場?jīng)濟條件下，每個商品生產(chǎn)經(jīng)營者盡管生產(chǎn)經(jīng)營滿足社會、他人需要的商品，采取的是有利于他人和社會的手段，但其行為目的，都是為了自己賺取利潤，為了實現(xiàn)利潤最大化，都是為了利己，為了實現(xiàn)自己利益最大化，顯然，這些商品生產(chǎn)經(jīng)營行為不是公益行為，這些機構不是公益機構，因此不能說具有公益性質。

仔細分析不難發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務同樣具有商品生產(chǎn)經(jīng)營行為的非公益性質：目前，我國醫(yī)療機構根據(jù)其設立目的，分為營利性和非營利性兩類；根據(jù)其設立是否使用公共資金，分為公立與私立兩類。目前，大多數(shù)公立醫(yī)院被核定為非營利性醫(yī)療機構，也可根據(jù)規(guī)定核定為營利性醫(yī)療機構。根據(jù)上述分析，營利性的公立醫(yī)院以營利為目的，其非公益性質不言而喻。然而，非營利性的公立醫(yī)院是否是公益性醫(yī)療機構？從政策邏輯來看，顯然尚不是公益性醫(yī)療機構，否則就不必制定“公立醫(yī)院回歸公益性”的醫(yī)改政策了。問題是，公立醫(yī)院能否回歸公益性呢？筆者認為在現(xiàn)行體制下存在困難。這是因為，根據(jù)《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理的實施意見》，盡管非營利性醫(yī)療機構是為社會公眾利益服務而設立和運營的，不以營利為目的，但其收入用于彌補醫(yī)療服務成本，實際運營中的收支結余只能用于自身的發(fā)展，如改善醫(yī)療條件、引進技術、開展新的醫(yī)療服務項目等。也就是說，盡管公立醫(yī)院的設立者不以營利為目的，但公立醫(yī)院卻需要通過運營求得自己的生存與發(fā)展：公立醫(yī)院“是以自己的‘生存和發(fā)展’為目的，以‘救死扶傷、防病治病，維護公眾的生命健康’為手段的，故并不是公益性醫(yī)療機構?！盵17]因此，只要不回歸公費醫(yī)療體制，即國家稅收醫(yī)療模式，公立醫(yī)療機構不可能真正回歸公益性。但這種將醫(yī)療服務的籌資者、購買者與提供者高度集成的衛(wèi)生保健模式需要有強大而持續(xù)的財政能力，由于其服務水平和效率不高而頗受詬病。而且，即使是這種模式的典型代表英國，也展開了內部市場化改革，將醫(yī)療服務的籌資者、購買者與提供者分開，作為籌資者的國家“將購買醫(yī)療服務的合同外包給多元的醫(yī)療服務購買者，而醫(yī)療服務提供者必須向購買者競爭服務合同?！盵18]也就是說，醫(yī)療服務的提供者(醫(yī)院)的服務行為也已經(jīng)不是公益性行為，其不是公益性機構，不具有公益性質。我國醫(yī)改自始確定的就是將醫(yī)療服務的籌資者、購買者與提供者分開的社會醫(yī)療保險模式，這決定著包括公立醫(yī)院在內的各級各類醫(yī)院都是獨立的法人實體，其提供醫(yī)療衛(wèi)生服務要么是以“營利”為目的，要么是以自身的“存在和發(fā)展”為目的。

然而，醫(yī)療衛(wèi)生關涉每個人的生命健康，其公益性不言而喻。但是，試圖讓公立醫(yī)院成為實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生公益性行為主體的“公立醫(yī)院回歸公益性”政策，并非良策。這一倫理難題的破解需要提升公益性行為主體的層次，“健康中國”國家戰(zhàn)略，將維護健康的公益性責任主體明確為國家和各級政府，而非醫(yī)療衛(wèi)生組織和單位，從而從根本上破解了這一倫理難題：公益性的責任主體是國家和政府，包括公立醫(yī)院在內的各級各類醫(yī)療機構可以是醫(yī)療衛(wèi)生公益性的載體：通過各級各類醫(yī)療機構提供醫(yī)療衛(wèi)生服務來實現(xiàn)政府維護民眾健康的公益目的。

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〔修回日期 2016-12-30〕

〔編 輯 李丹霞〕

Ethical Implication of the National Strategy of "Healthy China"——From the Perspective of Bioethics

CAOYongfu

(PepartmentofMedicalPsychologyandEthics,SchoolofBasicsMedicalScience,ShandongUniversity,Jinan250012,China,E-mail:cyongfu@sdu.edu.cn)

"Healthy China" has been a national strategy,of which ethical implications and values manifest in the following aspects: firstly,it surpassed the instrumental good,resultant good and extrinsic good of medicine and health,and eventually established the ultimate value position of health as objective good,itself good and intrinsicgood; secondly,the strategy provided a good opportunity and atmosphere to develop the health morality and health ethics,which is beneficial to the different social subjects to clarify their moral responsibility for the health; thirdly,the strategy is beneficial to breaking the ethical dilemma in the current healthcare system,for example,the nature of welfare and its regression objective is unclear.

Healthy China; Ethical Implication; Ultimate Value; Health Morality; Public Welfare

2015年度山東大學研究生公共選修課程建設資助項目(編號YGXK1508)

R-052

A

1001-8565(2017)02-0133-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.02.01

2016-11-24〕