頸動(dòng)脈狹窄外科手術(shù)治療的研究進(jìn)展

王曉民， 職康康， 曲樂豐

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院血管外科，上海 200001

頸動(dòng)脈狹窄外科手術(shù)治療的研究進(jìn)展

王曉民， 職康康， 曲樂豐*

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院血管外科，上海 200001

自1953年DeBakey完成第1例頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)(carotid endarterectomy, CEA)以來，CEA逐漸成為治療顱外段頸動(dòng)脈狹窄的主要手段。歐美多項(xiàng)臨床研究已經(jīng)證實(shí)CEA對(duì)缺血性腦卒中的預(yù)防和治療均有顯著效果。經(jīng)過多年的發(fā)展，現(xiàn)在主要有補(bǔ)片式CEA及外翻式CEA兩種術(shù)式，且經(jīng)研究證明兩者在安全性、有效性等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)CEA。本文就頸動(dòng)脈狹窄外科手術(shù)治療的發(fā)展現(xiàn)狀作一綜述。

頸動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)；缺血性卒中

腦血管疾病致死率占我國居民死亡率第1位；而缺血性腦卒中占腦血管疾病的2/3，且近年來發(fā)病率逐步增高[1]。其中，有約1/3的缺血性腦卒中由顱外段頸動(dòng)脈狹窄所致[2]。有研究[2]顯示，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄占頸動(dòng)脈狹窄總數(shù)的90%。所以對(duì)頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行積極干預(yù)對(duì)預(yù)防腦卒中的發(fā)生具有重要意義。現(xiàn)有研究[3-7]已經(jīng)表明，對(duì)于有手術(shù)指征的患者行手術(shù)治療相比于藥物治療具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。而頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)(carotid endarterectomy, CEA)是國際上公認(rèn)的治療顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

目前，CEA術(shù)式主要有以下3種：傳統(tǒng)的頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)(carotid endarterectomy, CEA)，補(bǔ)片式頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)(carotid endarterectomy with patch, pCEA)，外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)(eversion carotid endarterectomy, eCEA)。雖然傳統(tǒng)的CEA具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但大量研究[3-7]證實(shí)，傳統(tǒng)CEA圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、遠(yuǎn)期再狹窄發(fā)生率均高于eCEA及pCEA。在歐美國家，傳統(tǒng)CEA已經(jīng)逐漸被eCEA和pCEA所取代。本文主要針對(duì)eCEA及pCEA研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CEA的適應(yīng)證與高危因素

1.1 CEA適應(yīng)證 對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，根據(jù)美國神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)(American Academic of Neurology, AAN)更新的關(guān)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄(近半年內(nèi)出現(xiàn)過相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、視力下降)指南[8]推薦，頸動(dòng)脈狹窄>50%的患者行CEA能有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

歐洲血管外科學(xué)會(huì)(ESVS)頸動(dòng)脈狹窄診治指南[9]指出，狹窄大于>70%的無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄是CEA的絕對(duì)適應(yīng)證，狹窄大于>50%的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者可能是手術(shù)適應(yīng)證；并且指出患者在最后1次癥狀發(fā)生后2周內(nèi)行CEA治療獲益更大。

1.2 CEA高危因素 (1)充血性心力衰竭(NYHA分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí))或已知的嚴(yán)重左心功能障礙；(2)發(fā)病6周內(nèi)需要進(jìn)行開胸手術(shù)的患者；(3)近期發(fā)生心肌梗死或腦出血；(4)不穩(wěn)定型心絞痛(CCS分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí))；(5)嚴(yán)重的肺部疾病；(6)頸部手術(shù)史及放療史患者。此外，年齡也被認(rèn)為是CEA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 pCEA

為了避免CEA術(shù)后再狹窄的發(fā)生，Imparato等[10]早在1956年就在CEA中常規(guī)使用補(bǔ)片，以起到擴(kuò)大血管管腔的作用，從而抑制局部血栓的形成和內(nèi)膜增生導(dǎo)致的再狹窄，達(dá)到提高遠(yuǎn)期通暢率的目的。

2.1 補(bǔ)片的選擇 現(xiàn)有補(bǔ)片主要包括自體血管、合成材料及生物材料。其中，用自體血管(主要是自體大隱靜脈)作為補(bǔ)片是CEA術(shù)中較早使用的方法。這種補(bǔ)片由于其血管內(nèi)皮仍然被保留，有很好的抗血栓形成和降低再狹窄發(fā)生率的功能；同時(shí)作為自體血管的移植，不會(huì)發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，并且移植物感染的風(fēng)險(xiǎn)也較合成材料補(bǔ)片的發(fā)生率低。但是，由于需要自體血管移植，會(huì)對(duì)患者造成額外創(chuàng)傷，國內(nèi)采用較少。

合成材料補(bǔ)片主要有聚四氟乙烯(PTFE)和滌綸補(bǔ)片。PTFE補(bǔ)片具有抗血栓形成和支持再內(nèi)皮化的功能[11]。最近，彈性材料涂層(如聚氨酯)已應(yīng)用于PTFE補(bǔ)片的外表面，以減少縫合時(shí)針眼出血的發(fā)生率。滌綸補(bǔ)片是聚酯纖維、乙二醇和對(duì)苯二甲酸的縮聚物，具有較高的拉伸強(qiáng)度和抗拉伸性[11]。兩種補(bǔ)片均有即用性的優(yōu)點(diǎn)。CEA術(shù)中應(yīng)用合成材料補(bǔ)片主要并發(fā)癥包括移植物感染和假性動(dòng)脈瘤形成。有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，應(yīng)用合成材料補(bǔ)片的CEA術(shù)后假性動(dòng)脈瘤和移植物感染的發(fā)生率約為0.18%。

生物材料補(bǔ)片主要有牛心包補(bǔ)片。Kim等[13]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用牛心包補(bǔ)片與自體靜脈補(bǔ)片者均無早期卒中，前者大于50%的再狹窄率高于后者(3.3%vs1.6%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 牛心包補(bǔ)片可即用，耐用性強(qiáng)，具有很好的組織相容性。與合成材料類補(bǔ)片相比，牛心包補(bǔ)片還具有更低的移植物感染發(fā)生率，且術(shù)中縫合時(shí)出血明顯少于PTFE及滌綸補(bǔ)片，但其費(fèi)用高于另外兩種材料補(bǔ)片。

2.2 pCEA的優(yōu)缺點(diǎn) pCEA術(shù)中補(bǔ)片的應(yīng)用較傳統(tǒng)CEA能明顯降低術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率及卒中、再狹窄的發(fā)生率[11]。有研究[14-16]認(rèn)為，用pCEA時(shí)為縱行切開頸動(dòng)脈，對(duì)頸動(dòng)脈竇神經(jīng)叢損傷小，使術(shù)后血壓、心率更易于控制。但當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重時(shí)則不適合行pCEA，否則可能使補(bǔ)片遠(yuǎn)端打折、迂曲，導(dǎo)致遠(yuǎn)端狹窄或閉塞，此時(shí)可以選擇eCEA將扭曲的頸內(nèi)動(dòng)脈修剪成形，矯正頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲[17]。pCEA缺點(diǎn)還包括手術(shù)難度增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、血管阻斷時(shí)間增加、移植物感染、引發(fā)假性動(dòng)脈瘤及費(fèi)用相對(duì)較高等。

3 eCEA

eCEA由美國醫(yī)生DeBakey最先使用，此術(shù)式對(duì)頸動(dòng)脈的處理完全不同于傳統(tǒng)CEA，首先需充分解剖并將頸動(dòng)脈游離，尤其是將頸內(nèi)動(dòng)脈后壁完全游離，以血管吊帶控制后沿頸動(dòng)脈分叉斜行將頸內(nèi)動(dòng)脈離斷，分清內(nèi)膜斑塊與中膜和外膜之間的層次，之后將頸內(nèi)動(dòng)脈的外膜及部分中膜向上翻起，至斑塊與血管內(nèi)膜正常的移行區(qū)。依次切除頸內(nèi)、頸總、頸外動(dòng)脈斑塊后，將頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈重新吻合，同時(shí)行吻合口成形。

一項(xiàng)包含21項(xiàng)試驗(yàn)的薈萃分析[18]對(duì)比分析了8 530例eCEA患者和7 721例傳統(tǒng)CEA患者，顯示eCEA圍手術(shù)期卒中發(fā)生率(0.35%vs0.62%)、死亡率(0.34%vs0.69%)和卒中相關(guān)死亡率(0.23%vs0.67%)均小于傳統(tǒng)CEA；從長(zhǎng)期結(jié)果來看，eCEA在頸動(dòng)脈閉塞率(0.25%vs0.90%)和遠(yuǎn)期死亡率(0.61%vs0.94%)方面均小于傳統(tǒng)CEA。

eCEA尤其適用于頸動(dòng)脈開口狹窄、頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲。eCEA具有動(dòng)脈阻斷時(shí)間短、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后再狹窄發(fā)生率低、無需移植物及費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。但是，對(duì)于病變范圍大、斑塊冗長(zhǎng)及遠(yuǎn)端鈣化嚴(yán)重等情況，很難通過外翻頸動(dòng)脈的方式完整取出斑塊；頸動(dòng)脈分叉位置較高，遠(yuǎn)端無足夠空間以外翻，也不適合行eCEA；由于需要行血管吻合，手術(shù)難度較pCEA大，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)周期[17]；此外，eCEA術(shù)中離斷頸動(dòng)脈對(duì)頸動(dòng)脈竇神經(jīng)叢損傷較大，圍手術(shù)期血壓、心率較傳統(tǒng)CEA更加難以控制[13-16]。

4 CEA相關(guān)并發(fā)癥

4.1 頸部血腫 頸部血腫是CEA術(shù)后較少見的并發(fā)癥。文獻(xiàn)[20]報(bào)道，CEA術(shù)后頸部血腫發(fā)生率為0.7%～3.1%，主要與術(shù)中肝素的使用、血管縫合不確切、切口止血不徹底、引流管引流不暢、術(shù)后抗血小板及術(shù)后高血壓等相關(guān)。如術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)頸部血腫則提示活動(dòng)性出血存在，且多是由引流不通暢所致。如出血量較大可壓迫器官，嚴(yán)重者可致窒息，此時(shí)需急診行切口探查或氣管切開；如頸部血腫為術(shù)后緩慢形成，則考慮由術(shù)中面靜脈或其他小靜脈結(jié)扎所致靜脈回流不暢，后形成頸部血腫。

4.2 顱神經(jīng)損傷 顱神經(jīng)損傷是CEA術(shù)中操作有關(guān)的并發(fā)癥，也是術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，主要包括舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、面神經(jīng)下頜支、舌咽神經(jīng)及副神經(jīng)的損傷。有文獻(xiàn)[19]報(bào)道，各神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.2%～17%。CEA術(shù)中顱神經(jīng)損傷主要與患者頸動(dòng)脈分叉位置、術(shù)中牽拉損傷、主刀醫(yī)師操作的熟練程度等相關(guān)，但大多數(shù)顱神經(jīng)損傷是暫時(shí)的，在CEA術(shù)后的數(shù)個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)。歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)(ECST)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[21]顯示，永久性顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率僅為0.5%。

4.3 心血管事件 心血管事件主要指心肌梗死、心律失常、心衰等心臟相關(guān)并發(fā)癥。CEA術(shù)后圍手術(shù)期心肌梗死死亡患者占全部死亡病例的25%～50%。這也從另一方面說明了動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病。文獻(xiàn)[20]報(bào)道的CEA心血管事件并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%～1.5%。

4.4 腦過度灌注綜合征(CHS) CHS是頸動(dòng)脈血流重建后的一系列癥狀的總稱，主要表現(xiàn)為術(shù)后興奮、惡心、嘔吐、頭痛、癲癇發(fā)作等，嚴(yán)重者可致腦卒中。其常發(fā)生于CEA術(shù)后的3～5 d，主要與術(shù)后高血壓相關(guān)。有文獻(xiàn)[23]報(bào)道，CHS的發(fā)生率為0.4%～7.7%。因此，頸動(dòng)脈術(shù)后積極控制血壓對(duì)預(yù)防CHS尤為關(guān)鍵，特別是對(duì)于對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈也存在病變的患者。

4.5 感 染 由于頸部血運(yùn)豐富，切口感染在CEA術(shù)后發(fā)生率較低，偶爾發(fā)生于存在自身免疫性疾病或放療術(shù)后的患者。文獻(xiàn)[20]報(bào)道，頸動(dòng)脈術(shù)后頸部切口感染的發(fā)生率為0.09%～0.15%。pCEA中應(yīng)用補(bǔ)片所導(dǎo)致的移植物感染則更為罕見。

5 小 結(jié)

CEA是預(yù)防顱外段頸動(dòng)脈狹窄所致缺血性腦卒中的有效手段，但是pCEA和eCEA尚未得到廣泛應(yīng)用。加強(qiáng)對(duì)患者的篩查、診斷與手術(shù)治療對(duì)于降低我國缺血性腦卒中的發(fā)生率具有重要意義。根據(jù)患者病變的部位、性質(zhì)、血管條件等因素選擇合適的手術(shù)方式，對(duì)于手術(shù)的安全性及有效性具有重要意義。

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The surgical treatment for carotid stenosis: research progress

WANG Xiao-min, ZHI Kang-kang, QU Le-feng*

Department of Vascular Surgery, Changzheng Hospital, Navy Military Medical University, Shanghai 200001, China

Since 1953, DeBakey completed the first case of carotid endarterectomy (CEA), CEA has gradually become the main treatment for extracranial carotid stenosis. Many clinical studies in the United States and Europe have confirmed that CEA had remarkable efficacy in prevention and treatment of ischemic stroke. After many years of development, now there are mainly two kinds of operation, CEA with patch and eversion CEA. The researches show that these two methods are superior to traditional CEA in security and effectiveness. This paper reviewed the research progresses of surgical treatment for carotid stenosis.

carotid artery stenosis; carotid endarterectomy; ischemic stroke

2017-04-09接受日期2017-09-19

王曉民，碩士生. E-mail: ww900115@163.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-81886532, E-mail: qulefengsubmit@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170294

R 543.4

A

[本文編輯] 葉 婷