循證護(hù)理在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能鍛煉中的應(yīng)用

張 穎， 喻 薇

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032

循證護(hù)理在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能鍛煉中的應(yīng)用

張 穎， 喻 薇*

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032

目的探討循證護(hù)理(EBN)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能鍛煉中的應(yīng)用價(jià)值。方法將2015年5月至2016年5月收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者60例分為對(duì)照組、觀察組(n=30)。對(duì)照組按骨科護(hù)理常規(guī)要求進(jìn)行功能鍛煉；觀察組根據(jù)患者情況提出護(hù)理問題，運(yùn)用軟件檢索查找循證護(hù)理依據(jù)，分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能鍛煉的開始時(shí)間、早期功能鍛煉的時(shí)長(zhǎng)與方法、最佳功能鍛煉的方法、減輕患者功能鍛煉時(shí)疼痛的方法及提高患者功能鍛煉依從性的方法，制定功能鍛煉方案。比較兩組患者功能鍛煉時(shí)疼痛程度、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、脫位發(fā)生率、功能鍛煉依從性。結(jié)果功能鍛煉時(shí)疼痛方面，觀察組與對(duì)照組術(shù)后3 d 數(shù)字評(píng)定量表(NRS)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后1周、2周NRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后2周Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組與對(duì)照組均無脫位發(fā)生。觀察組功能鍛煉依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論基于EBN的護(hù)理模式可減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能鍛煉時(shí)的疼痛，有利于促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時(shí)能夠有效提高患者功能鍛煉的依從性。

循證護(hù)理；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；功能鍛煉

循證護(hù)理(evidence-based nursing, EBN)可定義為護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過程[1]。EBN能指導(dǎo)護(hù)士在作出臨床判斷時(shí)，通過查詢研究證據(jù)、評(píng)鑒科研證據(jù)、有效利用科研證據(jù)，并且能夠?qū)⑺玫降目蒲凶C據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)與患者的需求相聯(lián)系，制定有效的、科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，從而提高護(hù)理質(zhì)量[2]。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是用人工假體置換被疾病或損傷所破壞的髖關(guān)節(jié)，能解除疼痛、切除病灶、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)及原有的功能，有效提高生活質(zhì)量[3]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病有顯著療效，不但能夠有效地緩解關(guān)節(jié)疼痛及改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而且能提高患者的生活質(zhì)量。但接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者多為老年患者，并且該術(shù)式創(chuàng)傷較大、操作復(fù)雜，因此術(shù)后功能鍛煉對(duì)患者恢復(fù)健康尤為重要。我科于2015—2016年將EBN的理念運(yùn)用到髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的功能康復(fù)鍛煉中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月—2016年5月我院收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者60例為研究對(duì)象。排除存在嚴(yán)重心腦血管疾病的患者以及合并精神疾病無法配合護(hù)理操作的患者。在2015年5月—10月本科室收治的患者中，選取30例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為對(duì)照組；在2015年11月—2016年5月本科室收治的患者中，選取30例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為觀察組。對(duì)照組：男性17例，女性13例；年齡58～76歲，平均(66.35±5.68)歲。觀察組：男性19例，女性11例；年齡63～79歲，平均(68.67±4.51)歲。兩組患者中，股骨頸骨折45例、骨關(guān)節(jié)炎15例。兩組患者性別、年齡、文化程度、手術(shù)方式、手術(shù)材料、手術(shù)距離骨折時(shí)間、病程等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

對(duì)照組按照骨科護(hù)理常規(guī)要求進(jìn)行功能鍛煉，由責(zé)任護(hù)士在術(shù)前術(shù)后宣教時(shí)按常規(guī)內(nèi)容指導(dǎo)患者。觀察組根據(jù)EBN，應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索查找循證依據(jù)，構(gòu)建基于循證數(shù)據(jù)的功能鍛煉方案。

1.2 EBN干預(yù)方法

1.2.1 確定護(hù)理問題 針對(duì)患者術(shù)后功能鍛煉存在的問題，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)際，提出以下護(hù)理問題：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能鍛煉的開始時(shí)間、早期功能鍛煉的時(shí)長(zhǎng)與方法、最佳功能鍛煉的方法、減輕患者功能鍛煉時(shí)疼痛的方法以及提高患者功能鍛煉依從性的方法。

1.2.2 檢索循證依據(jù) 根據(jù)提出的問題以“髖關(guān)節(jié)置換/髖部骨折/股骨頸骨折/功能鍛煉/依從性”為關(guān)鍵詞檢索中國(guó)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、維普資訊-中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)相關(guān)依據(jù)的臨床適用性、可靠性以及真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，根據(jù)JBI證據(jù)推薦級(jí)別進(jìn)行級(jí)別評(píng)定，最終確定可靠依據(jù)。

1.2.3 構(gòu)建基于循證數(shù)據(jù)的鍛煉方案 根據(jù)文獻(xiàn)檢索和證據(jù)評(píng)價(jià)后，制定基于證據(jù)的功能鍛煉方案：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后12 h患者即可開始功能鍛煉。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)間應(yīng)控制在約30 min[4]。采取漸進(jìn)式功能鍛煉方式，鍛煉強(qiáng)度上采用逐漸加強(qiáng)、循序漸進(jìn)的方法，進(jìn)行階段性、長(zhǎng)期性的功能鍛煉。護(hù)士通過康復(fù)專家的指導(dǎo)，作為患者功能鍛煉主要的干預(yù)者[5]?；颊咝g(shù)后功能鍛煉依從性的主要影響因素為疼痛；睡眠質(zhì)量差、缺乏自理能力、抑郁等不良情緒也是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉依從性的影響因素。通過有針對(duì)性的心理干預(yù)可以提高患者術(shù)后功能鍛煉的依從性[6]。

1.2.4 鍛煉方案的臨床應(yīng)用 組織科室人員進(jìn)行功能鍛煉系統(tǒng)化培訓(xùn)，請(qǐng)康復(fù)科專家以小講課形式進(jìn)行科室內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，講解功能鍛煉中的注意事項(xiàng)及要點(diǎn)，培訓(xùn)后進(jìn)行試題考核。根據(jù)患者情況，首先功能鍛煉時(shí)間應(yīng)控制在30 min內(nèi)，由康復(fù)科醫(yī)師根據(jù)患者情況協(xié)助制定功能鍛煉方案，然后由病房護(hù)士根據(jù)方案每日督促患者進(jìn)行功能鍛煉，鍛煉時(shí)應(yīng)依照逐步加強(qiáng)、循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行。在功能鍛煉前按醫(yī)囑使用止痛藥物進(jìn)行疼痛干預(yù)，減少疼痛的發(fā)生。鍛煉后及時(shí)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)囑患者做好心理護(hù)理，多與患者交流溝通，了解患者目前功能鍛煉時(shí)存在的問題并及時(shí)解決，提高患者功能鍛煉的依從性。

1.3 評(píng)定指標(biāo) 功能鍛煉時(shí)的疼痛程度：采用數(shù)字評(píng)定量表(numerical rating scale, NRS)[7]進(jìn)行評(píng)定。該量表是以患者自我評(píng)價(jià)為主體的疼痛強(qiáng)度評(píng)估工具。無痛：0分；輕度疼痛：1～3分，不影響睡眠；中度疼痛：4～6分，輕度影響睡眠；重度疼痛：7～10分，疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分：總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。術(shù)后功能鍛煉的依從性：采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，通過提問和觀察的方法對(duì)患者是否了解功能鍛煉的重要性、功能鍛煉的自覺性、掌握功能鍛煉方法以及功能鍛煉完成情況等進(jìn)行評(píng)估，將評(píng)估內(nèi)容按照完全依從、部分依從、不依從來統(tǒng)計(jì)。另外統(tǒng)計(jì)脫位的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者功能鍛煉時(shí)疼痛程度比較 結(jié)果(表1)表明：功能鍛煉時(shí)疼痛方面，觀察組與對(duì)照組術(shù)后3 d NRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后1周、2周NRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后功能鍛煉疼痛程度比較 n=30,

*P<0.05與對(duì)照組相比

2.2 兩組患者術(shù)后2周Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分及脫位比較 觀察組術(shù)后2周Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(80±3vs90±5)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無脫位發(fā)生。

2.3 兩組患者術(shù)后功能鍛煉依從性比較 結(jié)果(表2)表明：觀察組患者術(shù)后功能鍛煉依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后功能鍛煉依從性比較 n=30,n(%)

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效治療患者關(guān)節(jié)疼痛，有助于關(guān)節(jié)功能的盡快恢復(fù)，使患者能夠正常站立、行走，而術(shù)后的功能鍛煉對(duì)患者康復(fù)起到至關(guān)重要的作用。EBN將研究成效或研究證據(jù)運(yùn)用于指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作，有利于科學(xué)地提高護(hù)理實(shí)踐，充分發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，對(duì)促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，提高臨床護(hù)理水平起到重要作用。該方法通過豐富護(hù)理人員的知識(shí)、提高護(hù)理理論水平、提升護(hù)理質(zhì)量，從而使護(hù)理人員不僅憑以往經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行護(hù)理。但是，該研究存在樣本較少、查找文獻(xiàn)不全等問題，在實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)綜合臨床情境進(jìn)行選擇和決策。

綜上所述，采用EBN的方式對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的功能鍛煉進(jìn)行指導(dǎo)，能夠促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，起到緩解患者術(shù)后1周、2周疼痛的效果。同時(shí)，EBN對(duì)于護(hù)理難度較高的患者有較大的臨床意義。

[ 1 ] 胡 雁. 循證護(hù)理學(xué)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012:10-23.

[ 2 ] 胡 雁. 正確認(rèn)識(shí)循證護(hù)理推動(dòng)護(hù)理實(shí)踐發(fā)展[J].中華護(hù)理雜志, 2005,40(9):714-717.

[ 3 ] 高 娜. 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究, 2011,25(36):3310-3312.

[ 4 ] 趙丹寧, 王曉紅, 田東巖, 等.功能鍛煉對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血液流變學(xué)的影響[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2006,21(2):15-17.

[ 5 ] 葛向煜, 王君俏, 劉邦忠, 等.漸進(jìn)式功能鍛煉對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)的影響[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2009,24(2):25-28.

[ 6 ] 程 宏, 張娟芳, 任慶宏. 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期功能鍛煉的依從性[J].解放軍護(hù)理雜志, 2010,27(6):431-432,435.

[ 7 ] 成 燕, 童鶯歌, 劉敏君, 等. 術(shù)后活動(dòng)性疼痛護(hù)理評(píng)估對(duì)疼痛管理質(zhì)量的影響[J].中華護(hù)理雜志, 2015,50(8):924-928.

Application of evidence-based nursing in functional exercise of patients after total hip replacement

ZHANG Ying, YU Wei*

Department of Orthopedics, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To explore the application of evidence-based nursing in functional exercise of patients after total hip replacement.MethodsTotally 60 patients after total hip replacement from May 2015 to May 2016 were randomly divided into control group (n=30) undergoing functional exercise according to the routine nursing requirements of Orthopedics Department, and observation group undergoing functional exercise according to the evidence-based nursing (n=30). In observation group, the relevant nursing problems were submitted, then the start time of functional exercise, the time and methods of early functional exercise, the optimal method of functional exercise, the methods for reducing the pain during exercise and the ways to promote the compliancy of functional exercise were analyzed through literature retrieval of nursing evidences, so as to formulate an exercise scheme. The degree of pain, Harris hip score, incidence of dislocation and compliance rate of functional exercise were compared between two groups.ResultsNo significant difference in NRS score three days after operation was found between two groups, while the NRS score in observation group was significantly lower than that in control group 1 week and 2 weeks after operation (P<0.05). Two weeks after operation, the Harris hip score in observation group was significantly higher than that in control group (P<0.05). No dislocation was observed in both groups and the compliance rate of functional exercise in observation group was significantly higher than that in control group (P<0.05).ConclusionsEvidence-based nursing can reduce the pain of patients during functional exercise after total hip replacement, which can promote the recovery of hip function and improve the compliance rate of functional exercise effectively.

evidence-based nursing; total hip replacement; functional exercise

2017-06-29接受日期2017-11-17

張 穎，主管護(hù)師. E-mail: zhang.ying2@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-2907, E-mail: yu.wei@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170549

R 47

A

[本文編輯] 廖曉瑜，賈澤軍