大力關注和研究老年失能問題

何權瀛

(北京大學人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100044)

我國已經(jīng)進入老齡社會，各種老年病已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)面臨的主要問題，同時，用于診治老年病的醫(yī)療經(jīng)費已經(jīng)成為沉重的經(jīng)濟負擔。此外，我們還必須意識到，除了老年病之外，大量的老年失能問題并沒有引起人們的足夠重視?？梢哉J為，失能老年是老年病的前期，是介于健康老人和老年病之間的灰色地帶，因而也是健康管理工作中必須面對和重視的一個問題。本文將深入闡述與之相關的一系列問題。

1 中國人口老齡化的特點

中國是世界上唯一老年人過億的國家，并具有老年人口規(guī)模大、老齡化速度快、峰值高、老齡化程度不均衡等特點?！吨袊丝诶淆g化發(fā)展趨勢預測研究報告》指出，與其他國家相比，中國人口老齡化具有以下特征[1]。

1.1 老齡人口規(guī)模巨大

截止2013年底，中國老年人口已超過2億。預計到2025年老年人口總數(shù)將超過3億，2033年超過4億，平均每年增加1000萬老年人口。2億老年人， 相當于印度尼西亞的總?cè)丝跀?shù)，已超過了巴西、俄羅斯、日本3個國家的總?cè)丝跀?shù)之和。

1.2 老齡化速度最快

65歲以上老年人占總?cè)丝诘谋壤龔?%提升至14%，發(fā)達國家大多經(jīng)歷45年以上的時間，其中法國130年、瑞典85年、澳大利亞和美國79年左右，中國只用27年就會完成這個過程，并且在今后很長的一個時期內(nèi)都將保持著很高的遞增速度，屬于老齡化速度最快國家之列。

1.3 地區(qū)發(fā)展不平衡

中國人口老齡化發(fā)展具有明顯的由東向西的區(qū)域梯度特征，東部沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)明顯快于西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，以最早進入人口老齡化行列的上海(1979年)和最遲進入人口老齡化行列的寧夏(2012年)比較，時間跨度長達33年。

1.4 城鄉(xiāng)倒置顯著

發(fā)達國家人口老齡化的歷程表明城市人口老齡化水平一般高于農(nóng)村，中國的情況則不同。農(nóng)村的老齡化水平高于城鎮(zhèn)1.24個百分點，這種城鄉(xiāng)倒置的狀況將一直持續(xù)到2040年，農(nóng)村老年人口規(guī)模是城市的1.69倍，這是中國人口老齡化不同于發(fā)達國家的重要特征之一。

1.5 女性老年人口數(shù)量多于男性

老年人口中女性比男性多464萬人，2049年將達到峰值，多達2645萬人。多出的女性老年人口中50%～70%都是≥80歲年齡段的高齡女性人口。

1.6 老齡化超前與現(xiàn)代化

歐美發(fā)達國家人口老齡化是在國民經(jīng)濟相當發(fā)達的情況下緩慢發(fā)展起來的。現(xiàn)在世界上進入老齡化的國家已有66個。發(fā)達國家是先富后老，人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(gross national product,GDP)≥5000美元，有相當?shù)慕?jīng)濟實力來滿足老齡化所帶來的醫(yī)療衛(wèi)生需求。我國則是先老后富，人均GDP僅1000美元。老齡化趨勢與我國經(jīng)濟發(fā)展水平并不同步，在綜合國力尚不強大的情況下老齡化匆匆到來，給我國的社會、經(jīng)濟、公共衛(wèi)生帶來了非常嚴峻的挑戰(zhàn)。

1.7 中國的城市化加速了農(nóng)村的老齡化

人口城市化與老齡化已經(jīng)成為我國人口發(fā)展的兩大主題。在我國城市化的進程中，一些年齡較大的農(nóng)村人口在當?shù)厣盍藥资?，他們的心理傾向、文化素質(zhì)、生活習慣、勞動技能等都使他們更容易滿足現(xiàn)狀，安心待在農(nóng)村，不愿背井離鄉(xiāng)遷徙到一個自己很不熟悉的城市環(huán)境中去。相反，一些比較年輕的農(nóng)村人口則具有脫離農(nóng)村向往城市的強烈愿望，而且城市也往往更加需要這樣的年輕人。這樣就會使得在城市化的過程中，從農(nóng)村遷往城市的人口絕大多數(shù)都是青壯年，所以，城市化的直接結(jié)果首先是引起和加重了農(nóng)村人口的老齡化趨勢。從1990年開始，我國鄉(xiāng)村遷徙人口的規(guī)模及其對農(nóng)村人口老齡化的影響開始逐年增大。進入21世紀之后，鄉(xiāng)村遷徙人口的規(guī)模進一步增大，對農(nóng)村人口老齡化的影響更加顯著。到2010年為止，農(nóng)村地區(qū)人口老齡化的比率已經(jīng)達到10%。此外，研究發(fā)現(xiàn)我國城市化過程中，省際人口的遷徙更加劇了中西部欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)村人口的老齡化[2]。

2 老年醫(yī)學與老年失能[3-6]

越來越多的老年醫(yī)學工作者已經(jīng)認識到，老年醫(yī)學并非單純?yōu)榱酥委熂膊『徒档退劳雎?，更重要的是維護功能和延長健康預期壽命。美國醫(yī)學會提出的“促進健康和維護功能是衛(wèi)生保健機構(gòu)的基本任務”，建議醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)評估老年患者的功能狀況。目前，維護機體功能已經(jīng)成為現(xiàn)代老年醫(yī)學核心和基本任務之一。

與既往以疾病為中心的模式比較，以功能為核心的現(xiàn)代醫(yī)學模式不僅關注疾病本身，更關注老年人日常生活能力。這種新興醫(yī)學模式的核心是進行全面的功能評估，通過功能評估發(fā)現(xiàn)老年人是否存在功能受損或失能(disability)，判斷其嚴重程度，必要時采取相應的干預措施，最大限度地維護老年人的功能，改善生活質(zhì)量。

2.1 失能的定義、流行病學和負擔

失能這一概念廣泛應用于社會醫(yī)學、公共衛(wèi)生領域和臨床已逾50年。最早是由Nagi等于1965年提出，當時的失能被定義為日常生活能力受損，各種病理狀態(tài)導致器官損傷，從而使個體活動受限，最終導致失能。1980年，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)提出了一種新的健康狀況分類方法，即《國際功能受損、失能和障礙分類》(International Classification of Impairment,Disability and Handicap,ICIDH)。它關注的是疾病對患者的功能、生活能力和社會負擔的影響，強調(diào)身體功能的受限。2001年WHO進一步提出了《國際功能、傷殘和健康分類》(International Classification of Func-tioning, Disability and Health, ICFDH)。這里的功能包括了身體的結(jié)構(gòu)和功能、活動、參與3個方面。這是人類為了生存所需要具備的基本能力。失能被重新定義為對功能受損、活動受限、和社會參與受限的一個概括性術語。在中國，失能這個概念被廣泛應用的時間不過20年，“disability”曾被翻譯為殘疾，其實翻譯為失能更能恰當?shù)胤从称浔举|(zhì)。

2.1.1 失能的定義 失能的定義包括功能損失、活動受限和社會參與的受限，它包括了很多維度，如日常生活能力、工具性日常生活能力、情感、認知功能、社會參與、活動能力、感知能力、交流能力等。ICFDH作為描述功能和失能的現(xiàn)代理論框架，促進了人們對失能的認識，使失能的評估更加標準化，并逐漸獲得了社會學家、流行病學家、康復專家和臨床專家的認可，失能概念的引入改變了人們對于失能傳統(tǒng)的理解。失能不僅僅是個體特征，而且是具有一定健康狀況的個體和環(huán)境因素之間相互作用的結(jié)果。這有助于選擇最適宜的場所對失能人群進行集中干預。干預的目標也不再局限于個體水平，而是需要在社會水平上消除障礙，真正改善患者的功能和健康水平，提高生活質(zhì)量。

2.1.2 失能的流行病學 WHO和世界銀行的調(diào)查結(jié)果顯示，全球約有10億人存在有不同程度的失能，占總?cè)丝诘?5%。由于采用的診斷標準不同，各國失能率差異非常顯著。中國的失能率大約5%。研究結(jié)果顯示，人群中失能率隨著年齡的增長而增加：15～49歲人群失能率為8.9%，50～59歲人群為20.6%，≥60歲人群為38.1%。此外，調(diào)查結(jié)果還顯示低收入國家的失能率高于高收入國家，女性失能率高于男性。

2.1.3 老年失能的社會負擔 國內(nèi)外多項研究均發(fā)現(xiàn)失能會嚴重影響老年人的健康相關生活質(zhì)量，而體育鍛煉可以改善失能狀況和提高生活質(zhì)量。另有研究顯示，年齡并非老年人生活質(zhì)量的負性影響因子，而失能狀況卻可以顯著影響老年人的生活質(zhì)量。失能不僅會影響老年人本身的生活質(zhì)量，還會給其家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟和照護負擔。國外研究表明，失能老年人的醫(yī)療費用是功能正常老年人的3倍，治療失能不僅能顯著提高老年人的生活質(zhì)量，還可以顯著降低相關的醫(yī)療費用。研究結(jié)果顯示，除了失能老人和家庭自身的額外花費外，社會對失能老人的醫(yī)療、保健、生活等方面也需要支付巨額費用。可以預見，隨著老年人口的不斷增長,我國對于失能老人的投入也必將逐年增加。

隨著我國逐步進入老齡社會，老年人口增加必將導致失能率升高，國內(nèi)統(tǒng)計數(shù)據(jù)預測，≥65歲老年失能人數(shù)將由2000年的1742.88萬快速增長至2050年的5902.34萬，失能人數(shù)的比例也將進一步提高，由2000年的45.28%增長至2050年的66.15%，失能率和失能的嚴重程度將隨著人口高齡化的程度加劇而升高。相比之下，目前我國廣大醫(yī)務人員和研究者對失能還缺乏足夠的認識。臨床診治體系還停留在以疾病為中心的階段，忽視了對老年患者的功能評估、維護和康復。因此，迫切需要提高臨床醫(yī)師和研究者對老年失能的認識和關注，加強對老年失能的研究。據(jù)李真真等[7]報道，他們采用按類分層分階段隨機整群抽樣方法，在不同地區(qū)的7個城市調(diào)查城鄉(xiāng)社區(qū)≥60歲老年人共6864名，采用統(tǒng)一問卷，入戶調(diào)查社區(qū)老年人的基本信息和失能相關信息，結(jié)果顯示平均失能率為7.0%(加權值)，其中女性高于男性(7.9%vs6.0%，P<0.01)，農(nóng)村老年人高于城區(qū)老年人(10.9%vs4.7%，P<0.01)，北方地區(qū)老年人高于南方地區(qū)老年人(7.6%vs5.4%，P<0.01)；北京、重慶、哈爾濱、成都、西安、長沙和上海7個城市的城區(qū)老年人失能率分別為5.7%、5.3%、4.5%、3.9%、3.0%、2.3%、1.2%；老年人失能率隨著年齡增加而增高，在60～、65～、70～、75～、≥80歲5個年齡段平均失能率分別為2.5%、4.0%、5.3%、9.9%、25.1%。

2.2 老年失能的危險因素

失能是個體的一種不良功能狀態(tài)，受個體、社會、環(huán)境等諸多因素影響。而不同的因素之間又可以相互影響，構(gòu)成復雜的網(wǎng)絡體系。老年失能的危險因素可以概括為個體因素、行為因素和環(huán)境因素3大類。個體因素包括高齡、女性、體質(zhì)量指數(shù)、總體健康狀況、罹患各種慢性軀體或心理疾患等。行為因素包括活動量、吸煙、喝酒、社會參與等。環(huán)境因素包括社會經(jīng)濟狀況、社會知識、衛(wèi)生服務體系、居住環(huán)境等。其中年齡是老年失能最危險的因素，增齡可以導致老年人的身體結(jié)構(gòu)或功能改變，進而發(fā)生失能，如增齡導致感覺器官功能減退、心肺功能下降、骨骼肌萎縮等都是導致失能的直接因素。

2.3 老年失能的評估和診斷標準

2.3.1 老年失能的常用評估工具 對于≥75歲的老人、或者存在上述危險因素的≥65歲的老人，都應該進行定期評估。失能的主要評估工具是功能評估量表或失能量表。目前用于評估失能的量表有數(shù)百種之多，質(zhì)量參差不齊。到目前為止已有100多種量表用于評估生活自理能力。根據(jù)研究對象的不同，量表可分為針對全部人群的普適性量表和針對某種特定疾患人群的特異性量表。根據(jù)信息來源的不同，又可將量表分為自陳式和客觀評估量表，這兩類量表各有優(yōu)缺點，但兩者具有良好的相關性，自陳式量表更適合于診斷失能。常用于老年人的自陳式量表目前有25種，其中13種量表是專門針對老年人的。使用最多的量表是Barthel指數(shù)、Lawton等制定的工具性日常生活活動能力(instrumental activities of daily living, IADL)量表和功能獨立量表(function independent measure, FIM)。

在評估失能時應該從四個領域進行全面評估，包括身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動參與和環(huán)境因素。而每個領域又包含不同的維度。例如，活動參與領域包含了日常生活能力、工具性日常生活能力、自理能力、交流、和他人相處、社會參與等維度。每個維度又可采用多種不同的條目進行評估，如可以通過進食、穿衣、行走、沐浴等條目評估日常生活能力。常用于評估老年人的工具包括以下幾種。(1)GARS量表。1900年由Kempen等學者編制的針對社區(qū)老年人的功能評估量表。該量表共有18個條目，可以同時評估老年人的日常生活能力和工具性日常生活能力。GARS量表屬于等級量表，每個條目根據(jù)受試者功能受損程度評1～3級，將所有條目的分值相加，得到量表總分(18～54分)，分值越高說明患者的功能受損程度越輕。完成一份GARS量表平均需要15min。研究顯示GARS量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度、校標關聯(lián)效度、一致性信度和重復測量信度。(2) Katz指數(shù)。1959年由Katz等創(chuàng)制的日常生活指數(shù)(簡稱Katz指數(shù))。這是一種用來評估日常生活能力的經(jīng)典方法。主要從洗澡、穿衣、上廁所、運動、大小便和進食等方面評估患者基本日常生活能力。這項指標要求受試者完成的任務比較簡單，對于輕度失能的老年人的敏感度較差。(3)LB-IADL量表。由Lawton和Brody于1969年編制，是評估日常生活活動能力的經(jīng)典方法，共包含8個條目，分別從打電話、購物、做飯、做家務、洗衣、使用交通工具、服藥、理財?shù)?個方面綜合評估患者的日常生活自理能力。這個量表要求受試者完成的任務比較復雜和艱難。(4)老年功能與失能量表(late life function and disability instrument,LLFDI)和簡易老年功能與失能量表(short form of late life function disability instrument，SF-LLFDI)。是專門針對社區(qū)老年人設計的失能評估量表，主要考察老年人的日常生活和社會參與能力。

常用于老年人的客觀評估量表包括軀體功能量表(physical performance test,PPT)以及中文版簡易軀體功能量表(Chinese version mini-Physical Performance Test, CM-PPT)，其中，PPT用于評估與日常生活自理能力密切相關的軀體功能。此外，還有一些針對老年人特有疾病的失能評估量表，如用于癡呆老人的評估量表等。

2.3.2 失能的診斷標準 關于失能的診斷目前還缺乏統(tǒng)一的金標準。早期的量表關注的是受試者的功能受損，其后關注的是受試者自我照顧能力，而新近制定的量表還涉及受試者社會參與能力?，F(xiàn)有的失能研究大多數(shù)選用一種IADL量表作為評估工具，失能的診斷幾乎均是通過量表測量完成的，即受試者完成量表中任何一個條目是否存在困難或者需要他人幫助。還有一些研究采用客觀的指標評估受試者的肢體功能，將失能的診斷標準定義為不能完成其中任何一項或完成某些項目存在困難?？梢姮F(xiàn)有的絕大多數(shù)量表實際上只測量失能的某個維度，即只要測量結(jié)果異常就稱之為失能，并不能更精確地顯示失能的嚴重程度。

2.4 老年失能的干預措施

早期識別失能并進行干預可以預防或減緩老年人失能的發(fā)生和發(fā)展。目前國內(nèi)外對于老年人失能的研究多處于起步階段，主要包括患者教育、營養(yǎng)支持、康復訓練、以及綜合干預模式等。此外，針對某種疾病導致的失能進行病因治療，也可以顯著改善患者的功能狀況。根據(jù)不同人群，還可將失能的干預分為住院老年人的失能干預、社區(qū)老年人的失能干預、和養(yǎng)老機構(gòu)的老年人失能干預。其中多數(shù)領域均屬空白，亟需研究和探索。

提高失能老年人的生活質(zhì)量是一個亟需解決的公共健康問題，必須引起全社會的關注和參與。然而，目前廣大醫(yī)務工作者對于這個問題還缺乏足夠的認識和重視，無論是臨床工作還是研究領域，仍舊處于以疾病為中心的狀態(tài)，必須盡快扭轉(zhuǎn)這種局面。

【參考文獻】

[1]董碧蓉. 新概念老年醫(yī)學[M]. 北京: 北京大學醫(yī)學出版社, 2015: 4-5.

Dong BR. New Concepts of Geriatrics[M]. Beijing: Peking University Medical Press, 2015: 4-5.

[2]王桂新. 在城市化進程中,普遍的、持續(xù)的城鄉(xiāng)人口遷徙和省際人口遷徙導致中國農(nóng)村的老齡化顯著地加重[N]. 北京日報, 2016-02-29.

Wang GX. Common and continuous urban-rural and inter-provincial population migration during urbanization causes increase of aging population in China’s rural areas[N]. Beijing Daily, 2016-02-29.

[3]董碧蓉. 新概念老年醫(yī)學[M]. 北京:北京大學醫(yī)學出版社, 2015: 201-210.

Dong BR. New Concepts of Geriatrics[M]. Beijing: Peking University Medical Press, 2015: 201-210.

[4]徐凌杰, 肖謙, 程雯, 等. 老年人失能綜合征[J].中華老年醫(yī)學雜志, 2015, 34(11): 1262-1264. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2015.11.030.

Xu LJ, Xiao Q, Cheng W,etal. Geriatric dysmobility syn-drome[J]. Chin J Geriatr, 2015, 34(11): 1262-1264. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2015.11.030.

[5]李真真, 湯哲. 老年人失能的流行病學研究進展[J]. 中華流行病學雜志, 2016, 37(7): 1047-1050. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.07.028.

Epidemiological studies of disability in the elderly[J]. Chin J Epidemiol, 2016, 37(7): 1047-1050. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.07.028.

[6]楊佳, 張婷, 董碧蓉, 等. 老年人失能的研究現(xiàn)狀[J]. 中華老年醫(yī)學雜志, 2016, 35(12): 1355-1358. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2016.12.026.

Yang J, Zhang T, Dong BR,etal. Disability in older adults: a review of current research[J]. Chin J Geriatr, 2016, 35(12): 1355-1358. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2016.12.026.

[7]李真真, 湯哲, 王榮. 中國7個城市老年人失能現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 中華流行病學雜志, 2016, 37(12): 1561-1564. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.12.001.

Li ZZ, Tang Z, Wang R. Status of elderly disability in 7 cities of China[J]. Chin J Epidemiol, 2016, 37(12): 1561-1564. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.12.001.