老年危重癥患者預(yù)后預(yù)測(cè)模型的研究進(jìn)展

董家輝，孫杰 ，曾安 ，郭振輝*

(1廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院老年重癥醫(yī)學(xué)科， 廣東省老年感染與器官功能支持重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州市老年感染與臟器功能支持重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510010；2廣東工業(yè)大學(xué)計(jì)算機(jī)學(xué)院，廣州 510000)

我國已進(jìn)入老齡化時(shí)代，全國60歲以上老年人口數(shù)已達(dá)2億，預(yù)計(jì)2050年老年人口比例將高達(dá)41.9%。年齡增長可致器官老化、衰弱和功能減退，再加上各種基礎(chǔ)疾病，老年人一旦病情危重化，很容易出現(xiàn)臟器功能衰竭，而且救治時(shí)間窗窄，投入大，致殘率和病死率高[1]，因此預(yù)后評(píng)估很重要。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation，APACHE)模型、簡化急性生理評(píng)分(Simplified Acute Physiology Score，SAPS)模型、死亡概率模型(Mortality Prediction Models，MPM)、序貫器官衰竭評(píng)分(Sepsis-related Organ Failure Assessment，SOFA)模型等，既可對(duì)疾病嚴(yán)重程度做出評(píng)價(jià)，又可對(duì)住院死亡率進(jìn)行預(yù)測(cè)，對(duì)醫(yī)療資源的投入和配置可發(fā)揮指導(dǎo)作用，目前已廣泛用于危重癥患者的評(píng)估[2-5]。但上述評(píng)估模型主要針對(duì)成人，而老年人由于遺傳因素、環(huán)境暴露、年齡相關(guān)疾病如衰弱綜合征、腦卒中、阿爾茨海默病、關(guān)節(jié)炎等其他疾病，易使傳統(tǒng)評(píng)估模型對(duì)危重癥患者預(yù)后的評(píng)估結(jié)果不確定、甚至嚴(yán)重偏差[6-9]。國外研究表明，衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)可作為衡量衰弱綜合征的客觀方法用于預(yù)測(cè)老年人預(yù)后，已在老年綜合評(píng)估中廣泛應(yīng)用[10,11]。

1 APACHEⅡ模型評(píng)估老年危重癥患者的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

APACHEⅠ模型的觀察變量多為主觀變量，暫無該模型用于評(píng)估老年危重癥患者的報(bào)道。APACHEⅡ模型廣泛用于評(píng)估老年危重癥患者，它簡化了上一代模型[2]，使用簡單，設(shè)計(jì)合理，國外于上世紀(jì)90年代末本世紀(jì)初經(jīng)常將其用于老年危重病研究。筆者對(duì)1992～2006年期間評(píng)估老年危重癥患者預(yù)后的11個(gè)前瞻性隊(duì)列研究分析發(fā)現(xiàn)，其中8個(gè)研究使用APACHE評(píng)估模型：7個(gè)為APACHEⅡ模型，1個(gè)使用APACHEⅡ模型中的急性生理評(píng)分部分。

但是，APACHEⅡ模型樣本是基于美國1985年重癥監(jiān)護(hù)室的有關(guān)數(shù)據(jù)，由于存在人種、治療條件和觀念差異，另疾病患病率不同，參數(shù)不全面，臨床使用該模型評(píng)估危重癥患者時(shí)易不準(zhǔn)確。如英國一個(gè)多中心研究回顧分析了16 000多例患者，APACHEⅡ模型的受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積(area under curve，AUC)為0.835[12]。香港一個(gè)多中心前瞻研究結(jié)果表明APACHEⅡ模型AUC僅為0.743[13]，一些研究人員已明確提出APACHEⅡ模型預(yù)測(cè)死亡存在不準(zhǔn)確性，建議開發(fā)更精確的模型[14]。

2 SAPSⅡ模型在老年危重癥評(píng)估中逐漸取

代APACHEⅡ模型

SAPSⅠ模型基于APACHEⅠ模型簡化所得，SAPSⅡ模型較APACHEⅡ模型更簡單，它舍棄了如呼吸頻率、實(shí)際碳酸氫根濃度、血pH值等不易明確的指標(biāo)，使得評(píng)估時(shí)間明顯縮短。而且近年老年危重病評(píng)估的多中心研究中均使用SAPSⅡ模型，該模型已逐漸取代APACHEⅡ模型[15,16]。研究表明對(duì)于某些疾病如膿毒癥，SAPSⅡ模型預(yù)測(cè)住院死亡率能力比APACHEⅡ模型更好[17]，也有研究表明SAPSⅡ模型AUC與APACHEⅡ模型或APACHEⅢ模型AUC相當(dāng)[12]。SAPSⅢ模型在2005年被報(bào)道，它增加了評(píng)估內(nèi)容，針對(duì)不同地區(qū)用不同的死亡風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算公式，但無亞洲地區(qū)的專有公式。

3 MPM模型在某些醫(yī)學(xué)領(lǐng)域評(píng)估中顯示出優(yōu)勢(shì)

MPMⅠ模型與APACHEⅡ模型同年被報(bào)道，并通過13個(gè)國家139家醫(yī)院的研究試驗(yàn)后更新，其包括入院當(dāng)時(shí)(MPM 0)和入院后24 h(MPM 24)兩部分，兩部分指標(biāo)不甚相同，其特點(diǎn)是沒有給予具體項(xiàng)目的分值，而是滿足項(xiàng)目條件時(shí)計(jì)為1分，否則為0分，根據(jù)不同項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，通過公式計(jì)算死亡風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測(cè)死亡率=風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)/(1+風(fēng)險(xiǎn)系數(shù))。MPM0模型在臨床中使用較多，有研究表明MPMⅡ模型預(yù)測(cè)神經(jīng)外科患者死亡率的能力優(yōu)于SAPSⅡ模型[18]。對(duì)于胰腺炎患者，MPMⅡ模型較SAPSⅡ、APACHEⅡ模型預(yù)測(cè)能力佳，同時(shí)可反映組織灌注狀態(tài)[19]。該模型在2007年更新為第三代，第三代模型區(qū)分度較好，能力稍劣于ApacheⅣ模型[20]。目前MPM模型對(duì)于老年危重癥患者的預(yù)測(cè)能力仍沒有足夠的研究結(jié)果支持。

4 APACHE更新模型未能完全替代舊有模型

盡管APACHEⅢ、Ⅳ模型較APACHEⅡ模型更精確，但現(xiàn)有研究結(jié)果未表明APACHEⅢ模型能完全取代舊模型[12,21]，它甚至有可能低估病死率，針對(duì)此情況，某些地區(qū)重新校正和定制了APACHE模型公式。而APACHEⅣ模型預(yù)測(cè)出的樣本死亡率基本等于實(shí)際死亡率，而且APACHEⅣ模型包括住院時(shí)間的估算，其標(biāo)準(zhǔn)化死亡比值為0.997，基本與實(shí)際死亡一致，因此APACHEⅣ模型用于預(yù)測(cè)預(yù)后的希望很大，但目前僅一個(gè)針對(duì)更新模型的研究[4]，研究結(jié)果表明APACHEⅢ、Ⅳ模型預(yù)測(cè)能力相似，但優(yōu)于SPASⅢ和MPMⅢ模型。

這些模型對(duì)于老年危重癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)能力不甚清楚。有證據(jù)表明，SAPS、MPM、APACHE Ⅳ模型提高了預(yù)測(cè)預(yù)后的準(zhǔn)確性[4,17]，這也可能是得益于數(shù)據(jù)庫更新、指標(biāo)細(xì)化及更有效的權(quán)重分配。但筆者針對(duì)老年危重癥患者的研究[22]結(jié)果表明，對(duì)于老年患者，APACHEⅣ模型有良好的預(yù)測(cè)能力，而對(duì)于嚴(yán)重感染老年患者，APACHEⅡ模型的預(yù)測(cè)能力較差，可能不適合作為該疾病的評(píng)估模型。并且APACHEⅡ和Ⅳ模型對(duì)于老年危重癥群體擬合度差，提示我們需要對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行更深層的研究。

5 針對(duì)老年危重患者評(píng)估的對(duì)策

目前針對(duì)APACHEⅡ模型不準(zhǔn)確的對(duì)策主要是使用更新的評(píng)估模型，幫助臨床醫(yī)師判斷預(yù)后，因此應(yīng)運(yùn)而生了很多以嚴(yán)重疾病為基礎(chǔ)的預(yù)后預(yù)測(cè)模型，其中多為回歸模型,參雜很多信息，包括生理紊亂、準(zhǔn)入診斷、年齡和一些合并癥等。在普通ICU中,這些預(yù)測(cè)模型如SPAS、MPM、APACHEⅣ模型，預(yù)測(cè)危重癥患者的死亡較可靠。但一項(xiàng)共入選7個(gè)對(duì)照研究的分析結(jié)果卻表明，沒有一個(gè)模型預(yù)測(cè)老年危重癥患者的死亡可信、可靠和足夠準(zhǔn)確[14]。而衰弱指數(shù)包括對(duì)老年危重癥患者的院前狀態(tài)和合并癥評(píng)估，近年已成為老年危重癥患者預(yù)后預(yù)測(cè)的熱門模型。

6 老年評(píng)估與衰弱綜合征

老年人隨著年齡增大，機(jī)體、器官功能會(huì)出現(xiàn)退行性改變，以及所伴隨的多種基礎(chǔ)疾病，他們的生理、病理生理機(jī)制特殊[6]；另外遺傳因素、環(huán)境暴露、飲食、年齡相關(guān)疾病如衰弱綜合征、腦卒中、阿爾茨海默病、關(guān)節(jié)炎以及其他疾病、受教育程度、社會(huì)地位、家庭以及社會(huì)網(wǎng)絡(luò)支持等方面的差異，使得老年綜合征范圍更廣；同時(shí)，老年患者疾病的表現(xiàn)往往缺乏特異性[23]，例如心理狀態(tài)改變、行為改變、步態(tài)不穩(wěn)、跌倒和體質(zhì)量減輕。因此，評(píng)估老年患者所需的模型和其他模型有本質(zhì)的不同。

老年人綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment, CGA)是一個(gè)多維、多特征的診斷工具，臨床醫(yī)師通過收集醫(yī)療、軀體、精神功能和受限信息進(jìn)行綜合評(píng)估,分級(jí)管理老年患者，制定治療方法和長期治療策略，安排首要治療、康復(fù)等項(xiàng)目，決定長期治療需要并安排治療地點(diǎn)，可使醫(yī)療資源得到最合理使用，因而CGA已經(jīng)成為老年醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)與實(shí)踐中必不可少的工具[24]。Meta分析結(jié)果表明CGA可減少老年人短期死亡率，延長其居家生活時(shí)間，減少住院機(jī)會(huì)，并且改進(jìn)生理和認(rèn)知能力，減少住院患者的直接費(fèi)用[25]，但評(píng)估量表繁雜、冗長，需要花費(fèi)時(shí)間較久。

6.1 衰弱綜合征是老年綜合評(píng)估的核心內(nèi)容

衰弱綜合征是老年綜合評(píng)估的核心，它是一種進(jìn)行性、伴有多系統(tǒng)損傷、生理功能減退后對(duì)外界不良刺激易患疾病的狀態(tài)。多系統(tǒng)進(jìn)行性損傷包括生理、炎癥、免疫、生化等多個(gè)方面。它們的失調(diào)降低了維持穩(wěn)態(tài)的生理功能，使患者抵抗如感染、醫(yī)療副作用這類刺激的能力減弱。20世紀(jì)80年代，Woodhouse等[26]對(duì)老年人的健康和衰弱進(jìn)行了描述，并引起越來越多研究人員對(duì)老年衰弱的關(guān)注。隨著對(duì)老年衰弱的進(jìn)一步觀察，人們開始發(fā)現(xiàn)衰弱往往伴隨著眾多的并發(fā)癥，例如跌倒、墜床、尿失禁、便秘、抑郁、生活能力下降，可導(dǎo)致老年患者住院、接受重癥監(jiān)護(hù)甚至死亡。Fried等[27]在2001年首先對(duì)衰弱做出定義。他們通過前瞻性研究納入65歲以上5000例心血管健康者，并對(duì)衰弱導(dǎo)致的后果進(jìn)行分析，得出5條定義衰弱的標(biāo)準(zhǔn)：(1)自我疲乏(低握力)；(2)耐力下降；(3)移動(dòng)能力下降；(4)無意識(shí)的體質(zhì)量下降；(5)活力下降(攝入減少)；具備其中 3條則提示衰弱。其主要的不良后果包括跌倒、思維機(jī)械、應(yīng)用工具能力或生活自理功能減退甚至死亡。衰弱隨著年齡增高而程度加重，65～70歲者發(fā)生率僅3.2%，而85～90歲者發(fā)生率高達(dá)25.7%，其中慢性疾病、抑郁癥、殘疾、低收入和低教育人群更多見。Fried及其同事的研究結(jié)果表明，衰弱人群較正常人群更容易發(fā)生以下事件：跌倒(15%vs28%)、住院(33%vs59%)、使用工具能力(8%vs39%)、生活能力(23%vs51%)及長期生存率下降(3%vs18%)。

6.2 衰弱指數(shù)和分級(jí)成為衡量衰弱綜合征的客觀模型

Rockwood等[28]認(rèn)為衰弱是大量功能缺失導(dǎo)致的非健康狀態(tài)，針對(duì)伴隨疾病、不良健康狀態(tài)、軀體功能和認(rèn)知功能等34個(gè)變量構(gòu)建了衰弱指數(shù)[29]，用于量化老年人的衰弱。隨后10 263例65歲以上老年人應(yīng)用該模型，入選的每一個(gè)變量不健康時(shí)的定義為1，健康時(shí)定義為0，衰弱指數(shù)定義為個(gè)體健康缺失的總和，即取值為不健康的指標(biāo)個(gè)數(shù)與34個(gè)個(gè)體健康缺失變量的比值。2005年，Rockwood等[31]又對(duì)2305例大于65歲的老年人進(jìn)行了5年的前瞻性分析，并制定了衰弱的分級(jí)表(clinical frailty scale，CFS)，量表分為7級(jí)，隨著級(jí)別增加，事件風(fēng)險(xiǎn)概率明顯增加。因此，該量表被認(rèn)為能有效評(píng)估老年患者多種并發(fā)癥以及衰弱綜合征預(yù)后，但對(duì)于老年患者病情危重化救治成效的預(yù)測(cè)及有效性需要客觀的定量指標(biāo)。

衰弱指數(shù)和分級(jí)作為老年人預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，基于老年綜合評(píng)估已廣泛被用于臨床。衰弱指數(shù)是老年人健康指標(biāo)中取值為不健康的指標(biāo)個(gè)數(shù)比健康的指標(biāo)個(gè)數(shù)，這些指標(biāo)涵蓋人口學(xué)資料、社交情況、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)能力、平衡能力、日常生活能力及器具使用能力，這些指標(biāo)有以下特點(diǎn)：在臨床中容易獲取、與年齡相關(guān)、指標(biāo)與預(yù)后呈相關(guān)但不會(huì)過早飽和[31]。這些指標(biāo)通常30～70個(gè)，基于此理論的常用模型為衰弱指數(shù)(70個(gè)指標(biāo))，衰弱分級(jí)是衰弱指數(shù)的臨床版本[29,30]。

6.3 衰弱指數(shù)和分級(jí)對(duì)老年患者預(yù)后的影響

衰弱指數(shù)和分級(jí)不但可提示老年危重化概率，與老年危重癥患者短期、長期生存相關(guān)，也與存活患者的健康質(zhì)量相聯(lián)系。NSQIP研究結(jié)果表明，超過10萬例術(shù)后老年患者中，衰弱指數(shù)高的患者有更高的危重化概率[32]。Hope等[33]回顧分析47 427例老年危重癥患者，發(fā)現(xiàn)合并衰弱狀態(tài)的老年危重癥患者的住院死亡率和3年死亡率更高，經(jīng)過調(diào)整的優(yōu)勢(shì)比分別為1.52(95%CI：1.35～1.63)和1.84(95%CI：1.70～1.99)。而Heyland及其同事進(jìn)行的關(guān)于22個(gè)ICU的多中心前瞻性研究結(jié)果表明[11]，衰弱指數(shù)、分級(jí)對(duì)老年危重癥患者12個(gè)月后良好生存質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)比分別為0.48和0.29，提示低衰弱水平為良好生存質(zhì)量的保護(hù)性因素。而我們的研究結(jié)果表明結(jié)合急性生理參數(shù)的改良，衰弱指數(shù)預(yù)測(cè)ICU病死率的AUC為0.89，衰弱指數(shù)大于0.46的老年患者90 d內(nèi)均死亡[8]。近年一些研究也探討了衰弱對(duì)老年危重癥患者預(yù)后的影響[34,35]，結(jié)果與上述研究類似。

綜上所述，SPAS、MPM、APACHE等傳統(tǒng)模型雖然預(yù)測(cè)危重癥患者的死亡比較可靠，但對(duì)老年危重癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)可能會(huì)出現(xiàn)預(yù)測(cè)偏移或群體校準(zhǔn)不良。后續(xù)研發(fā)出的專用老年預(yù)測(cè)模型，不具有足夠的準(zhǔn)確性、可信性或可靠性。衰弱綜合征目前是老年綜合評(píng)估的核心。國外研究表明衰弱指數(shù)和分級(jí)可作為衡量衰弱綜合征的客觀模型，影響老年人群預(yù)后，并已在老年危重癥預(yù)后評(píng)估中成為研究熱點(diǎn)。

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