區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中病人跨區(qū)域流動分析方法及實證研究
——以上海市為例

熊雪晨

周奕男1 白 鴿1 金 超1 付 晨2 吳凌放3 陳海樂1 羅 力1

·衛(wèi)生資源配置·

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中病人跨區(qū)域流動分析方法及實證研究
——以上海市為例

熊雪晨1

周奕男1白 鴿1金 超1付 晨2吳凌放3陳海樂1羅 力1

1.復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032 2.上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會 上海 200125 3.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

由于病人自由就醫(yī)出現(xiàn)區(qū)域內(nèi)病人流出、區(qū)域外病人流入的交叉流動情況，致使根據(jù)常住人口不能直接計算醫(yī)療資源需求。本研究通過收集整理行政區(qū)劃、醫(yī)療機構(gòu)地址數(shù)據(jù)庫、病人地址數(shù)據(jù)庫，以及病人就診機構(gòu)等相關(guān)信息，將基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫轉(zhuǎn)化為地理信息系統(tǒng)軟件可以識別和分析的地理數(shù)據(jù)庫，測算各區(qū)縣流入病人占比、流出病人占比、負荷占比三項指標，分析病人跨區(qū)域流動情況，研制病人跨區(qū)域流向分析方法。本文提出的方法定量反映區(qū)域間醫(yī)院病人就醫(yī)的交錯分布情況，清晰揭示各地區(qū)之間病人流動情況的差異性，上海市實證結(jié)果證實該方法具有可行性和科學性，為完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃提供思路方法和政策建議。

跨區(qū)域； 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃； 病人； 空間分布； 地理信息系統(tǒng)

近年來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，跨省、跨區(qū)域流動就醫(yī)人群越來越多。政府也越來越關(guān)注對流動就醫(yī)人群的管理。測算特定區(qū)域內(nèi)常住居民醫(yī)療需要或醫(yī)療需求，以核定醫(yī)療資源的方法[1]已經(jīng)越來越不能滿足社會發(fā)展的要求?！缎l(wèi)生事業(yè)發(fā)展十二五規(guī)劃》(國發(fā)〔2012〕57 號)提出“以群眾實際需求為導向編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，按人口分布和流動趨勢調(diào)整醫(yī)療資源布局與結(jié)構(gòu)”的要求。因此，政府管理人員在制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃時，不僅要從本地區(qū)出發(fā)，還要重視流動人口對醫(yī)療資源利用造成的影響。但是，目前對流動就醫(yī)現(xiàn)象進行研究的較少[2-3]，主要原因是病人信息獲取困難，無法獲得病人地址信息，更加無法甄別病人是否為本區(qū)域患者。有研究者采用抽樣調(diào)查和問卷調(diào)查的方式收集某地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門診病人信息[4]，分析門診病人流動情況。隨著醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域信息化程度不斷提高，信息獲取的難度將越來越小，亟待開創(chuàng)對醫(yī)療領(lǐng)域健康數(shù)據(jù)進行深度挖掘分析的方法，為人群健康做出貢獻。本文旨在利用病人和醫(yī)療機構(gòu)的地址信息，理清本區(qū)域居民流出就醫(yī)和流入就醫(yī)的情況，為科學合理制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃提供政策制定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文需要地理信息數(shù)據(jù)、醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)、病人分布數(shù)據(jù)。地理數(shù)據(jù)包括區(qū)縣行政區(qū)劃圖。

(1)區(qū)劃圖涉及變量包括區(qū)域內(nèi)各行政區(qū)縣名稱、編碼等基本信息。醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)庫變量包括機構(gòu)名稱、醫(yī)療機構(gòu)代碼、機構(gòu)地址、行政區(qū)劃、所有制形式、類別、級別、等次、經(jīng)營性質(zhì)等。病人分布數(shù)據(jù)庫變量包括就診醫(yī)療機構(gòu)及代碼、病人現(xiàn)住地址、入院日期等。以上數(shù)據(jù)以SHP格式儲存。坐標采用地理坐標系統(tǒng)(GCS_Beijing_1954坐標系)。

(2)住院病人數(shù)據(jù)來源于上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會，數(shù)據(jù)時間截止為2014年年底。涉及住院病人居住地址，醫(yī)院名稱，醫(yī)院代碼，入院、出院日期信息。原始數(shù)據(jù)以SAS格式儲存。住院病人空間定位采用《基于地理信息系統(tǒng)技術(shù)的醫(yī)療保險定點藥店增選方法研究》的方法。[5]最終儲存為SHP格式的住院病人數(shù)據(jù)庫，坐標系統(tǒng)采用地理坐標系統(tǒng)(GCS_Beijing_1954坐標系)。

(3)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)來源于上海市衛(wèi)生監(jiān)督所，截止時間為2014年3月。涉及機構(gòu)地址，機構(gòu)類型，機構(gòu)級別，機構(gòu)等級，所屬區(qū)縣等信息。將機構(gòu)地址信息轉(zhuǎn)換為地理信息系統(tǒng)軟件可以識別的經(jīng)緯度數(shù)據(jù)。機構(gòu)定位方法采用《基于地理信息系統(tǒng)技術(shù)的醫(yī)療保險定點藥店增選方法》中醫(yī)保藥店定位方法[5]。研究數(shù)據(jù)以SHP格式儲存，坐標系統(tǒng)采用地理坐標系統(tǒng)(GCS_Beijing_1954坐標系)。

1.2 研究方法

借助地理信息系統(tǒng)軟件ArcGIS空間分析模塊，確定病人是否屬于跨區(qū)縣就醫(yī)病人。病人跨區(qū)縣流動情況的分析，主要集中于各區(qū)縣流入病人占比、各區(qū)縣流出病人占比、各區(qū)縣負荷指數(shù)三個核心指標的測算。

1.2.1 流入病人占比指標

流入病人占比，指各區(qū)縣流入的外地病人數(shù)與本區(qū)縣接受的病人數(shù)之比，分子為流入病人數(shù)，分母為本區(qū)縣接受的總病人數(shù)。流入病人占比越大，表示本區(qū)縣醫(yī)療衛(wèi)生資源對外區(qū)縣的吸引力越大，說明該區(qū)縣醫(yī)療資源對本區(qū)縣居民依賴程度越低。

A區(qū)縣流入病人占比=

1.2.2 流出病人占比指標

流出病人占比，指各區(qū)縣流出的本地病人數(shù)與本區(qū)縣需要尋求醫(yī)療服務(wù)的人數(shù)之比，分子為流出病人數(shù)，分母為本區(qū)縣居民到所有醫(yī)療機構(gòu)的病人數(shù)。流出病人占比越大，表示本區(qū)縣醫(yī)療衛(wèi)生資源對本區(qū)縣的吸引力越小，說明該區(qū)縣病人對本區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)依賴程度越低。

A區(qū)縣流出病人占比=

1.2.3 負荷占比指標

負荷指數(shù)，是本區(qū)縣醫(yī)療服務(wù)實際供給增量與本區(qū)縣醫(yī)療需要之比，反映各區(qū)縣實際醫(yī)療服務(wù)供給水平。指各個區(qū)縣醫(yī)療服務(wù)供給能力在滿足本區(qū)縣醫(yī)療服務(wù)需要的基礎(chǔ)上，為其他區(qū)縣提供的醫(yī)療服務(wù)凈增量與本區(qū)縣醫(yī)療服務(wù)需要量之間的比。分子為各個區(qū)縣病人凈增量，分母為各區(qū)縣病人需要量，是在各區(qū)縣綜合外區(qū)縣流入病人和本區(qū)縣流出病人后，得到的基于本區(qū)縣醫(yī)療需要前提下，實際提供的醫(yī)療服務(wù)增量占比。

A區(qū)縣負荷占比=

負荷指數(shù)=0，表示本區(qū)縣醫(yī)療服務(wù)實際提供量等于需要量，即流入病人量和流出病人量持平，醫(yī)療服務(wù)供給和需求相對保持在動態(tài)穩(wěn)定的狀態(tài)。

負荷指數(shù)<0，表示本區(qū)縣醫(yī)療服務(wù)實際提供量小于需要量，即流入病人量小于流出病人量，醫(yī)療服務(wù)供給能力沒有能夠滿足本區(qū)縣病人需求，大量病人流失，醫(yī)療服務(wù)供給和需求失衡。負荷指數(shù)越小，則失衡程度越嚴重。

負荷指數(shù)>0，表示本區(qū)縣醫(yī)療服務(wù)實際提供量大于需要量，即流入病人量大于流出病人量，醫(yī)療服務(wù)供給不僅滿足本區(qū)縣病人需求，還為其他區(qū)縣病人提供醫(yī)療服務(wù)，大量病人流入，醫(yī)療服務(wù)供給和需求失衡。負荷指數(shù)越大，則失衡程度越嚴重。

2 結(jié)果

借助地理信息系統(tǒng)軟件ArcGIS空間分析模塊，確定病人是否屬于跨區(qū)縣住院病人。2014年上海市本地住院病人1 630 696人，各區(qū)縣共接受外區(qū)縣住院病人1 090 363人，外區(qū)縣住院病人數(shù)占總住院病人數(shù)的48%，即在上海市本地住院病人中，約有一半的住院病人跨區(qū)縣住院。

2.1 上海市各區(qū)縣流入病人占比

2014年，流入病人占比最高為靜安區(qū)(87%)，即靜安區(qū)所有醫(yī)療機構(gòu)中住院病人有87%為上海市其他區(qū)縣居民。說明靜安區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源對外區(qū)縣的吸引力最大，其醫(yī)療資源對本區(qū)縣居民依賴程度最低。流入病人占比最低為崇明縣(3%)，即崇明縣所有醫(yī)療機構(gòu)中住院病人中3%為上海市其他區(qū)縣居民。說明崇明縣醫(yī)療衛(wèi)生資源對外區(qū)縣的吸引力最小，其醫(yī)療資源對本區(qū)縣居民依賴程度最高。住院病人流動情況較為穩(wěn)定的是嘉定區(qū)，住院病人流入人口和流出人口相對持平。除靜安區(qū)，徐匯、黃埔、閘北、長寧、虹口，流入病人較流出病人多，這些區(qū)縣的醫(yī)療衛(wèi)生資源對本區(qū)縣居民的依賴程度不高，對外區(qū)縣居民的吸引力大(表1)。

2.2 上海市各區(qū)縣流出病人占比

2014年，流出病人占比最高為虹口區(qū)(77%)，即虹口區(qū)所有需要住院的病人中有77%會選擇虹口區(qū)以外的區(qū)縣住院。說明虹口區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源對本區(qū)居民的吸引力最小，住院病人對本區(qū)醫(yī)療機構(gòu)依賴程度最低。流出病人占比最低為金山區(qū)(28%)，即金山區(qū)所有需要住院的病人中22%的住院病人會選擇金山區(qū)以外的區(qū)縣住院。說明金山區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源對本區(qū)居民的吸引力最大，虹口區(qū)住院病人對本區(qū)醫(yī)療機構(gòu)依賴程度最高(表2)。

表1 2014年上海市各區(qū)縣住院病人流入情況

表2 2014年上海市各區(qū)縣住院病人流出情況

(續(xù))

2.3 上海市各區(qū)縣負荷占比

2014年，靜安區(qū)負荷占比最高為190%，表示考慮跨區(qū)縣流動就醫(yī)的情況下，靜安區(qū)住院服務(wù)提供凈增量是該區(qū)住院需求的1.9倍，即靜安區(qū)在滿足本區(qū)縣住院病人全部需求的基礎(chǔ)上，提供給其他區(qū)縣額外1.9倍的住院供給。主要原因是靜安區(qū)流入住院病人數(shù)遠大于靜安區(qū)流出病人數(shù)，大量住院病人流入，使得靜安區(qū)住院資源不僅為靜安住院病人服務(wù)，同時還為大量外來區(qū)縣住院病人服務(wù)。靜安區(qū)的住院服務(wù)供給遠大于本區(qū)住院服務(wù)需求，供給和需求失衡。

奉賢區(qū)負荷占比最低(-40%)，奉賢區(qū)住院服務(wù)提供凈增量為負，表示在考慮跨區(qū)縣流動就醫(yī)的情況下，奉賢區(qū)住院服務(wù)提供衰減量是奉賢區(qū)住院需求的40%，即奉賢區(qū)實際提供的住院供給量只滿足奉賢區(qū)住院需求的60%。主要原因是奉賢區(qū)流入住院病人數(shù)遠小于奉賢區(qū)流出病人數(shù)，大量住院病人流出，使得奉賢區(qū)實際住院服務(wù)提供量只能滿足60%的本區(qū)縣住院需求，仍有40%的住院病人需求不能滿足。奉賢區(qū)住院服務(wù)利用小于本區(qū)住院服務(wù)需求，供給和需求失衡(表3)。

表3 2014年上海市各區(qū)縣住院病人流動情況

3 討論

3.1 醫(yī)療資源尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源布局狀況對住院病人就醫(yī)行為影響很大

由上海市住院病人跨區(qū)域流動分析結(jié)果可知，流入病人數(shù)占比較多的區(qū)縣主要集中在市區(qū)，流出病人數(shù)占比較多的區(qū)縣主要集中在郊區(qū)。住院病人流動趨向與所在地區(qū)醫(yī)療資源的布局密切關(guān)聯(lián)，醫(yī)療資源尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源布局狀況對住院病人就醫(yī)行為影響很大。目前上海市基本醫(yī)療資源布局較為公平，但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，尤其是三甲醫(yī)療資源則主要集中在市區(qū)。醫(yī)療資源布局尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源布局不均衡是推動上海市各區(qū)縣間住院病人流動的重要原因。

3.2 制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)規(guī)劃時需要考慮人群跨區(qū)縣流動就醫(yī)行為

上海市各區(qū)縣人群住院流動性很大，約有一半的住院病人選擇跨區(qū)縣住院。從宏觀上提示管理者在進行上海市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)規(guī)劃時，不能只聚焦在規(guī)劃所在地的居民醫(yī)療衛(wèi)生需要，還需要關(guān)注各區(qū)縣醫(yī)療衛(wèi)生資源的實際占用情況。一是各地區(qū)可根據(jù)本文提供的病人流向分析方法，理清所在地區(qū)病人流動情況。根據(jù)各地病人流動情況，分析原因，采取適宜措施，提高當?shù)鼐用襻t(yī)療可及性，保障就醫(yī)公平性。二是各地區(qū)在制作當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的過程中，應(yīng)當適當考慮病人流動就醫(yī)對當?shù)蒯t(yī)療資源需求的影響，綜合考慮本地居民醫(yī)療需求和流動病人醫(yī)療需求，更加切合實際地了解當?shù)蒯t(yī)療資源的利用結(jié)構(gòu)，修正現(xiàn)有區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃方法中根據(jù)特定區(qū)域常住人口計算醫(yī)療需求、核定醫(yī)療資源的方法，使區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃基于實際，逐步引導，在保證居民就醫(yī)公平性的基礎(chǔ)上，提高衛(wèi)生資源利用效率。

4 小結(jié)

現(xiàn)有區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃方法根據(jù)特定區(qū)域常住人口計算醫(yī)療需求，核定醫(yī)療資源，忽略病人自由就醫(yī)產(chǎn)生的區(qū)域內(nèi)病人流出和區(qū)域外病人流入的交叉流動情況，以致基于常住人口測算資源需要，核定醫(yī)療資源的規(guī)劃方法與各區(qū)縣實際醫(yī)療資源需求有較大的出入。本方法可以彌補現(xiàn)有區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃方法中靜態(tài)測算的局限性，融入對跨區(qū)縣住院病人流動情況的考慮，為更科學地配置醫(yī)療資源提供借鑒意義。

本文提出的病人跨區(qū)域流向分析方法，定量反映區(qū)域間醫(yī)院病人就醫(yī)的交錯分布情況，清晰揭示各地區(qū)之間病人流動情況的差異性。同時，可在病人流向分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源空間分布集聚程度分析，進一步研究優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源空間分布集聚對住院病人就醫(yī)行為的影響。也可結(jié)合病人就醫(yī)病種，進一步研究特定病種病人跨區(qū)域流動情況，為市級學科布點提供參考。本文提出的病人跨區(qū)域流向分析方法作為基礎(chǔ)分析方法，為病人分布研究、醫(yī)療資源布局研究等多方面研究領(lǐng)域提供新的思路和方法學基礎(chǔ)。

本方法借助地理信息系統(tǒng)軟件，根據(jù)住院病人住址和就診醫(yī)院機構(gòu)地址之間的地理空間關(guān)系，結(jié)合行政區(qū)劃電子地圖，確定病人就醫(yī)行為是否屬于跨區(qū)縣就醫(yī)。綜合各區(qū)縣住院病人就醫(yī)情況，通過計算各區(qū)縣流入住院病人占比、流出病人占比和負荷占比三個指標，描述病人跨區(qū)域流動情況。該方法可以從整體上把握各區(qū)縣醫(yī)療資源對本區(qū)縣居民和外區(qū)縣住院病人的依賴程度和吸引情況。同時，利用上海市數(shù)據(jù)，對本方法的可操作性進行了驗證。本方法已被上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會采用作為區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)規(guī)劃的方法學之一。

[1] 毛正中, 蔣家林, 楊躍林, 等. 醫(yī)療服務(wù)需求估計與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2003, 19(3): 12-14.

[2] 蔡聚雨. 基于住院病人來源的醫(yī)療市場發(fā)展戰(zhàn)略研究[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2012, 28(10): 745-747.

[3] 李芬, 王常穎, 王力男, 等. 流動就醫(yī)管理國內(nèi)外經(jīng)驗及啟示[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2014(5): 327-329.

[4] 申一帆, 胡善聯(lián), 黃炯烈, 等. 廣州市醫(yī)院門診服務(wù)調(diào)查報告[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2004, 23(9): 49-51.

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(編輯 劉博)

A methodology on cross-regional flow of patients under the regional health planning:A case study of Shanghai

XIONGXue-chen1,ZHOUYi-nan1,BAIGe1,JINGChao1,FUChen2,WULing-fang3,CHENHai-le1,LUOLi1

1.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China2.ShanghaiMunicipalCommissionofHealthandFamilyPlanning,Shanghai200125,China3.ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter,Shanghai200040,China

The healthcare requirements were calculated by the resident population of certain area in regional health planning. However, as patients are always free to decide where to get health resources or health services, i.e. within and outer the area of patient flow, inflow and cross-flow, this makes it impossible to directly calculate health resources according to the needs of the resident population by spatial distribution. This paper aims to develop a methodology to empirically research on the phenomenon about cross-region behaviors of patients for health service or health products. Firstly, the research collected data including district administrative limits, addresses of medical institutions, address of patients and their treatment agencies, as well as other relevant information. Secondly, format data by transforming original database into geographical database using ArcGIS Software. Thirdly, perform index calculation by calculating the index proportions of inflow and outflow patients, and the ratio of net load in each area respectively. These three indexes are used to analyze patients’ cross-region behaviors when seeking health services. From the proposed method to analyze cross-region behavior of patients with staggered distribution, clearly reveal the patient flow among various regions. Empirical results of Shanghai confirmed that the above methodology is demonstrated to be practicable and scientific, and is a supplement to the recently used methods in health planning through analyzing cross-regional behaviors of patients, which helps support the improvement of regional health planning and provide ideas, methods and policy recommendations for medical institution programs.

Cross-regional; Regional health planning; Patients; Spatial distribution; Geographic information system(GIS)

教育部哲學社會科學研究重大課題攻關(guān)項目(15JZD029)；上海市政府發(fā)展研究中心資助項目(2014-Z-M02)

熊雪晨，女(1992年—)，碩士研究生，主要研究方向為社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理。 E-mail：14211020047@fudan.edu.cn

羅力。E-mail：liluo@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.03.012

2016-01-12

2016-02-03