西部農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員離職意愿及影響因素分析
——以陜西省為例

劉錦林 毛 瑛

西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院 陜西西安 710049

·衛(wèi)生人力·

西部農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員離職意愿及影響因素分析
——以陜西省為例

劉錦林 毛 瑛

西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院 陜西西安 710049

目的：以陜西省為例，分析西部農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員的離職意愿及其影響因素。方法：利用探索性因子分析對(duì)工作壓力和工作滿意度進(jìn)行降維分析；對(duì)工作壓力、工作滿意度和離職意愿進(jìn)行單因素分析；對(duì)離職意愿進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果：25.6%的樣本衛(wèi)生人員有離職意愿；工作壓力、工作滿意度、個(gè)人學(xué)歷、職稱和機(jī)構(gòu)類別是衛(wèi)生人員產(chǎn)生離職意愿的顯著影響因素；工作壓力和工作滿意度對(duì)離職意愿分別具有正向促進(jìn)和反向抑制作用，工作壓力對(duì)離職意愿具有完全中介效應(yīng)；學(xué)歷高、職稱低、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院的衛(wèi)生人員具有較高的離職意愿。結(jié)論：通過調(diào)整薪酬水平，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員的收入滿意度；擴(kuò)充基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員隊(duì)伍，適當(dāng)降低現(xiàn)有衛(wèi)生人員的工作壓力；對(duì)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員的工作與生活條件加以改善。

農(nóng)村地區(qū)； 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)； 衛(wèi)生人員； 離職意愿； 影響因素

當(dāng)前，如何促進(jìn)農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生人員的留用已成為世界各國(guó)衛(wèi)生體系發(fā)展面臨的一個(gè)嚴(yán)峻問題。[1]加強(qiáng)衛(wèi)生人員的留用可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的穩(wěn)定及和諧團(tuán)隊(duì)關(guān)系的形成，從而提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。而較高的衛(wèi)生人員流動(dòng)率(如離職行為)將加重現(xiàn)有衛(wèi)生人員的工作負(fù)荷，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供的低效率與低質(zhì)量。[2,3]

影響衛(wèi)生人員離職行為的因素較多，例如低薪酬、職業(yè)結(jié)構(gòu)不清晰、缺乏培訓(xùn)機(jī)會(huì)、工作和生活條件不充足等。[4- 7]相比于城市及發(fā)達(dá)地區(qū)，農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)的衛(wèi)生人員往往面臨更大的挑戰(zhàn)，如更高的工作負(fù)荷、較差的工作環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備匱乏等，這將增加其離職意愿，進(jìn)而在城市及發(fā)達(dá)地區(qū)尋找工作。[8]相關(guān)學(xué)者從工作滿意度的角度出發(fā)進(jìn)行系統(tǒng)性研究，發(fā)現(xiàn)工作滿意度對(duì)衛(wèi)生人員的離職意愿具有顯著的影響。[9-11]

中國(guó)西部地區(qū)相比于東、中部地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基礎(chǔ)較薄弱，衛(wèi)生人力資源整體短缺，而這些問題在其農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更為突出。在此形勢(shì)下，如何保留與穩(wěn)定現(xiàn)有的農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才隊(duì)伍顯得尤為緊迫。為此，本研究以陜西省為例，分析農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員離職意愿及其影響因素，以期為陜西省及中國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)留住衛(wèi)生人才提供參考。

1 資料與方法

課題組在陜西省陜北、關(guān)中和陜南地區(qū)選取了延安子長(zhǎng)縣、西安藍(lán)田縣和商洛鎮(zhèn)安縣作為樣本地區(qū)。于2012—2013年在樣本縣分別選取縣醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦保院、疾控中心和3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對(duì)其衛(wèi)生人員(包括醫(yī)生和護(hù)士)開展問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷500份，回收有效問卷450份，回收率為90%。

調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括四部分：個(gè)人基本情況、工作壓力、工作滿意度、離職意愿。工作壓力和工作滿意度均采用Likert Scale形式調(diào)查。

調(diào)查數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行清洗與整理，并采用卡方檢驗(yàn)、探索性因子分析(Exploratory Factor Analysis, EFA)和二元Logistic回歸方法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 工作壓力和工作滿意度信度與效度分析

由于工作壓力與工作滿意度涉及題項(xiàng)較多(分別包括8個(gè)題項(xiàng)和23個(gè)題項(xiàng))，本文首先利用探索性因子分析，對(duì)工作壓力和工作滿意度進(jìn)行降維分析。工作壓力可分為“工作任務(wù)量”和“工作負(fù)面情緒(如緊張不安等)”兩個(gè)因子，工作滿意度可分為“組織管理滿意度”、“收入滿意度”、“工作自身滿意度”和“社會(huì)支持滿意度”四個(gè)因子。在此基礎(chǔ)上，對(duì)工作壓力和工作滿意度分別進(jìn)行二次信度和效度檢驗(yàn)(表1)?？梢园l(fā)現(xiàn)，工作壓力與工作滿意度的信度與效度檢驗(yàn)結(jié)果都較好，同時(shí)通過因子分析選取的二維變量也具有合理性。

表1 工作壓力和工作滿意度信度與效度分析

為便于計(jì)算與分析，對(duì)各題選項(xiàng)進(jìn)行賦值，依次為1～5分。“工作任務(wù)量”、“工作負(fù)面情緒”、“組織管理滿意度”、“收入滿意度”、“工作自身滿意度”和“社會(huì)支持滿意度”六個(gè)因子的分值為對(duì)應(yīng)題項(xiàng)的得分均值?！肮ぷ鲏毫Α焙汀肮ぷ鳚M意度”兩個(gè)一維變量的分值，是由對(duì)應(yīng)二維因子得分乘以相對(duì)應(yīng)的因子分析中因素載荷歸一化系數(shù)加總得出。各個(gè)變量和因子的得分均在1～5分之間。工作壓力相關(guān)變量和因子的得分越低，表示工作壓力越小，反之，表示工作壓力越大；工作滿意度相關(guān)變量和因子的得分越低，表示工作滿意度越低，反之，表示滿意度越高。

總體來看，樣本農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員具有較高的離職意愿，超過1/4(25.6%)的衛(wèi)生人員具有離職傾向。工作壓力比較大，平均得分為3.250，其中工作任務(wù)量平均得分3.426，工作負(fù)面情緒平均得分3.145。工作滿意度比較好，平均得分為3.222。其中，社會(huì)支持滿意度、組織管理滿意度和工作自身滿意度均較好，得分依次為3.639、3.415、3.197，但收入滿意度較差，平均得分為2.745(表1)。

大年三十前夕，大雪依然紛紛揚(yáng)揚(yáng)。父親將我們召集到一起，問想吃什么，明天是年前最后一次逢集，都給買回來。

2.2 單因素分析

首先對(duì)不同人口學(xué)特征衛(wèi)生人員的工作壓力、工作滿意度及離職意愿進(jìn)行比較。不同人口學(xué)特征衛(wèi)生人員工作壓力與工作滿意度的比較采用均值比較，離職意愿率的比較采用列聯(lián)表分析。

不同人口學(xué)特征衛(wèi)生人員之間，其工作壓力、工作滿意度和離職意愿存在差異。就工作壓力來看，不同婚姻狀況、學(xué)歷水平、收入水平、職稱水平和機(jī)構(gòu)類別的衛(wèi)生人員之間存在顯著差異。其中，離婚或喪偶、本科及以上學(xué)歷、較低收入水平(1 001～2 000元/月)、主治醫(yī)師級(jí)別、縣醫(yī)院的衛(wèi)生人員，自我感知工作壓力最大。就工作滿意度來看，不同學(xué)歷、收入水平和機(jī)構(gòu)類別的衛(wèi)生人員之間存在顯著差異。其中，本科及以上學(xué)歷、最低收入水平(1 000元/月以下)、縣醫(yī)院的衛(wèi)生人員，自我感知工作滿意度最低。就離職意愿來看，不同學(xué)歷水平、職稱水平和機(jī)構(gòu)類別的衛(wèi)生人員之間存在顯著差異。其中，本科及以上學(xué)歷、醫(yī)師級(jí)別、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生人員離職意愿率最高，另外，縣醫(yī)院衛(wèi)生人員離職意愿也非常高(表2)。

表2 不同人口學(xué)特征衛(wèi)生人員工作壓力、工作滿意度和離職意愿

2.3 多因素回歸分析

在對(duì)工作壓力和工作滿意度進(jìn)行均值比較，及對(duì)離職意愿進(jìn)行列聯(lián)表分析的基礎(chǔ)上，對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員的離職意愿進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析。首先對(duì)因變量、自變量和控制變量進(jìn)行定義。因變量離職意愿為二分變量，0代表無離職意愿，1代表有離職意愿。自變量為工作壓力和工作滿意度的六個(gè)二維因子，均為連續(xù)型變量?？刂谱兞繛?個(gè)人口學(xué)特征分類變量，在進(jìn)行回歸分析時(shí)均先轉(zhuǎn)化為虛擬變量。然后采用進(jìn)入法進(jìn)行多步回歸分析。模型1僅引入因變量和自變量中的工作壓力因子，模型2在模型1的基礎(chǔ)上引入自變量中的工作滿意度因子，模型3在模型2的基礎(chǔ)上引入了控制變量，分析自變量和控制變量對(duì)因變量的影響。表3為模型1&2&3的模型檢驗(yàn)系數(shù)，結(jié)果顯示三個(gè)模型擬合結(jié)果均較好，可進(jìn)行回歸分析。

表3 衛(wèi)生人員離職意愿二元Logistic回歸分析模型檢驗(yàn)系數(shù)

表4為三個(gè)模型的二元Logistic回歸統(tǒng)計(jì)結(jié)果。模型1回歸結(jié)果顯示，工作負(fù)面情緒對(duì)于農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員的離職意愿具有顯著影響(P=0.007<0.01)。其回歸系數(shù)B=0.511>0，即工作負(fù)面情緒越大，其離職意愿越強(qiáng)。另外，隨著工作任務(wù)量增加，離職意愿也會(huì)增強(qiáng)(B=0.200>0)，但影響并不顯著(P=0.272>0.1)。

表4 衛(wèi)生人員離職意愿二元Logistic回歸分析結(jié)果

注：+P<0.10,*P<0.05,**P<0.01

模型2分析了工作壓力和工作滿意度對(duì)離職意愿的影響。模型2回歸結(jié)果顯示，工作任務(wù)量和工作負(fù)面情緒的回歸系數(shù)分別是0.232和0.049，均大于0，說明工作壓力越大，離職意愿越強(qiáng)，但兩個(gè)變量的顯著性水平均大于0.1，即影響作用并不顯著。組織管理滿意度、收入滿意度和工作自身滿意度的回歸系數(shù)均小于0，說明組織管理滿意度、收入滿意度和工作自身滿意度越高，離職意愿越弱。但僅有收入滿意度對(duì)衛(wèi)生人員離職意愿具有顯著影響作用(P=0.000<0.01)。另外，社會(huì)支持滿意度的回歸系數(shù)為0.179>0，說明社會(huì)支持滿意度越高，其離職意愿越強(qiáng)，但其影響作用并不顯著(P=0.371>0.1)。

模型 3分析了所有自變量和控制變量對(duì)離職意愿的影響?？紤]到表格容量，表4中模型3僅列出了除自變量外，對(duì)衛(wèi)生人員離職意愿具有顯著影響的控制變量。模型3回歸結(jié)果顯示，自變量中，除了模型2中的收入滿意度對(duì)離職意愿具有顯著影響外，工作自身滿意度(職業(yè)滿意度)也對(duì)離職意愿具有顯著影響?？刂谱兞恐?，衛(wèi)生人員的學(xué)歷、職稱和機(jī)構(gòu)類別都對(duì)其離職意愿具有顯著影響。首先，在學(xué)歷方面，相比于中專及以下學(xué)歷，本科及以上學(xué)歷的回歸系數(shù)為1.364，大于大專的回歸系數(shù)1.210，且兩者均大于0，說明隨著學(xué)歷水平的提高，其離職意愿逐漸增強(qiáng)。其次，在職稱方面，相比于醫(yī)士，具有醫(yī)師職稱的衛(wèi)生人員具有更強(qiáng)的離職意愿(B=0.924>0，P=0.032<0.05)。另外，在機(jī)構(gòu)類別方面，疾控中心、婦幼保健院和中醫(yī)院的回歸系數(shù)依次為-1.488、-2.429、-1.727，均小于0，說明相比于這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生人員具有更強(qiáng)的離職意愿。

3 討論

其次，對(duì)于工作滿意度與離職意愿的關(guān)系，已有諸多研究表明工作滿意度是衛(wèi)生人員離職意愿的影響因素之一。[9-11]本研究進(jìn)一步證實(shí)了工作滿意度對(duì)衛(wèi)生人員離職意愿具有反向抑制作用。表4中模型3分析得出收入滿意度與工作自身滿意度(職業(yè)滿意度)是導(dǎo)致衛(wèi)生人員產(chǎn)生離職傾向的兩個(gè)主要因素。

另外，對(duì)于個(gè)人學(xué)歷、職稱、機(jī)構(gòu)類別與離職意愿的關(guān)系，可以發(fā)現(xiàn)由于高學(xué)歷的衛(wèi)生人才普遍向往留在城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很難吸引高學(xué)歷衛(wèi)生人員的長(zhǎng)期保留。尤其當(dāng)工作壓力大和工作滿意度差的情況下，更會(huì)刺激這些高學(xué)歷人才的流失。對(duì)于較低職稱的衛(wèi)生人員，由于農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)晉升職稱相對(duì)城市地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比較困難，所以他們會(huì)面臨比較大的工作和升職壓力，容易產(chǎn)生離職傾向，流向城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。以上也都是城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“虹吸”農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員的一些潛在原因。

隨著我國(guó)新醫(yī)改縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的全面推開，縣醫(yī)院醫(yī)療工作量大大提高，其衛(wèi)生人員工作負(fù)荷急劇增加，而縣醫(yī)院短期內(nèi)又無法通過擴(kuò)大衛(wèi)生人員容量來分擔(dān)。盡管績(jī)效考核方案改革后，縣醫(yī)院衛(wèi)生人員的薪酬結(jié)構(gòu)和總量得到調(diào)整，但對(duì)其激勵(lì)效果并不明顯，因此在這種緊張及高負(fù)荷的工作壓力下容易產(chǎn)生離職意愿。對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生人員，隨著公共衛(wèi)生服務(wù)工作量的加大，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已逐漸弱化為公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其基本醫(yī)療服務(wù)功能正逐漸削弱甚至消失，一方面既不能體現(xiàn)衛(wèi)生人員的自身價(jià)值，另一方面鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入也不盡人意，因此在各級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的離職意愿率最高。

4 政策建議

對(duì)于如何吸引和保留農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人才，世界衛(wèi)生組織已提出過相關(guān)的循證建議。[1]其中包括教育手段(Education)、監(jiān)管干預(yù)(Regulatory interventions)、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)(Financial incentives)、個(gè)人與專業(yè)發(fā)展支持(Personal and professional support)等四類共16項(xiàng)政策建議。基于本文研究結(jié)果，為促進(jìn)我國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才的保留，應(yīng)主要從提高現(xiàn)有衛(wèi)生人員的工作滿意度，減輕其工作壓力等方面入手進(jìn)行改善。在工作滿意度方面，主要是提高農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員收入水平，同時(shí)通過對(duì)衛(wèi)生人員工作與生活條件加以改善，以此來提高其工作滿意度。在工作壓力方面，工作滿意度的提高在一定程度上有助于降低工作壓力帶來的離職傾向，同時(shí)應(yīng)該通過實(shí)施多種措施，增加農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)量，從而緩解現(xiàn)有衛(wèi)生人員的工作負(fù)荷，降低其離職意愿。具體建議如下：

一是調(diào)整薪酬分配方案，提高衛(wèi)生人員收入水平?；谵r(nóng)村地區(qū)縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況，在現(xiàn)有薪酬方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整與完善，利用全成本核算及績(jī)效考核，建立更加合理靈活的薪酬分配機(jī)制，進(jìn)一步提高農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員的整體收入水平。在調(diào)整薪酬分配方案時(shí)，既要體現(xiàn)“按勞分配、多勞多得”的原則，也要注重基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部不同級(jí)別、不同類別衛(wèi)生人員之間的收入公平性。

二是實(shí)施多項(xiàng)政策，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員總量。將擴(kuò)大基層醫(yī)療服務(wù)體系衛(wèi)生人員隊(duì)伍作為政府衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的一項(xiàng)重點(diǎn)工程與建設(shè)目標(biāo)，形成由政府多部門共同決策與有效實(shí)施的治理機(jī)制。首先，應(yīng)打破編制限制，向全員聘用轉(zhuǎn)變，并賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主招聘權(quán)。其次，有效實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策，加大農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策的宣傳工作，擴(kuò)大農(nóng)村地區(qū)免費(fèi)醫(yī)學(xué)生招生數(shù)量。最后，利用多樣化的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)政策吸引不同專業(yè)衛(wèi)生人員到農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。

三是改善工作與生活條件，提高工作滿意度。改善衛(wèi)生人員工作與生活條件，可以在一定程度上提高其工作滿意度。應(yīng)基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)目標(biāo)對(duì)工作環(huán)境與設(shè)備條件進(jìn)行建設(shè)，對(duì)衛(wèi)生人員的辦公室環(huán)境、手術(shù)室環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備等進(jìn)行定期維護(hù)、升級(jí)與更新，并且圍繞衛(wèi)生人員租房、居住環(huán)境衛(wèi)生、公共設(shè)施建設(shè)等予以補(bǔ)貼與改善，為衛(wèi)生人員提供充分的后勤保障。

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(編輯 薛云)

Analysis on turnover intention and its influencing factors of human resource for health in the western rural Chinese primary healthcare institutions: A case study of Shaanxi Province

LIUJin-lin,MAOYing

SchoolofPublicPolicyandAdministration,Xi’anJiaotongUniversity,Xi’anShaanxi710049,China

Objective: Based on the case study of Shaanxi Province, this paper conducted analysis on turnover intention and its influencing factors of the human resource for health (HRH) in the western rural Chinese primary healthcare institutions. Methods: Exploratory factor analysis was adopted to measure the work stress and job satisfaction’s dimensionality reduction; made single factor (univariate) analysis to compare the work stress, job satisfaction and turnover intention; and made a binary logistic regression analysis on turnover intention. Results: 25.6% of the sampled HRH had turnover intention. Work stress, job satisfaction, education background, job position and institutions categories are the significant influencing factors on turnover intention. Work stress played a positive role in improving turnover intention and had a complete mediating effect on it while job satisfaction played a positive role in inhibiting it. The health personnel who had higher education, lower job positions and who worked in township and district hospitals had higher turnover intention. Conclusion: Problems should be solved through adjusting the salary levels to improve the primary healthcare institutions and HRH income satisfaction and increasing the number of workers to reduce the existing HRH’s under pressure work. Meanwhile, the government should pay attention and improve the work and living conditions of HRH in rural areas.

Rural areas; Primary healthcare institutions; Human resource for health (HRH); Turnover intention; Influencing factors

美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)項(xiàng)目(10-029) 作者簡(jiǎn)介： 劉錦林，男(1989年—)，博士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生體系與衛(wèi)生政策。E-mail: liujinlin_xjtu@163.com

毛瑛。E-mail: mao_ying@mail.xjtu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.03.007

2015-12-17

2016-03-02