同軸1.8mm微切口超聲乳化術(shù)治療短眼軸白內(nèi)障的療效

李 丹，劉志英，崔 巍，路 強(qiáng)

·臨床論著·

同軸1.8mm微切口超聲乳化術(shù)治療短眼軸白內(nèi)障的療效

李 丹1，劉志英2，崔 巍1，路 強(qiáng)1

Correspondence to:Wei Cui.Department of Ophthalmology，Inner Mongolia People's Hospital，Hohhot 010017，Inner Mongolia Autonomous Region，China.Cuiwei1957yanke@163.com

·AIM:To observe the clinical effect of 1.8mm clear corneal incisionphacoemulsificationwithultra-thin intraocular lenses（IOLs）implantation for the treatment of short eye axis cataract，and to compare with the 3.0mmtraditionalclearcornealincision phacoemulsification.

·METHODS:A prospective randomized study.Eightyfour cases（84 eyes）with short eye axis were selected. Ocular axis ranged 17.68～21.32mm（the average axis was 20.26±1.59mm）.The cases with age-related cataract were randomly divided into two groups.Micro incision group（group A）:1.8mm coaxial micro-incision phacoemulsification with ultra-thin IOLs implantation；Small incision group（group B）:3.0mm coaxial small incision phacoemulsification with IOLs implantation.The effective phaco time（EPT）and the mean intraoperative ultrasoundenergy（AVE）wererecorded.The postoperative best corrected visual acuity，intraocular pressure（IOP），central anterior chamber depth，corneal endothelial cell density，surgically induced astigmatism and operation complications were observed.All cases were followed up at 1d，1wk，1 and 3mo.

·RESULTS:The EPT of group A and group B were 6.88± 3.05，7.04±3.57s respectively，the AVE were（14.54± 7.26）%and（15.08±3.67）%.The EPT and AVE had no statisticallysignificantdifferencebetweenthetwo groups.At postoperative 1d，1wk，1 and 3mo，surgically induced astigmatism of group A was lower than that of group B and there was a significant difference between the two groups（P＜0.05）.The best corrected visual acuityandcornealendothelialcelldensityhadno significantdifferencebetweenthetwogroups. Postoperativeintraocularpressurewassignificantly decreased in two groups and postoperative anterior chamberdepthwassignificantdeepen.Anterior chamber kept stable in all patients，no complications and noincisionthermalburnwerefoundduringthe operation.

·CONCLUSION:The 1.8mm coaxial micro-incision can effectivelyreducetheastigmatism，andsignificantly improve the early visual function for treatment of short eye axis cataract compared to traditional 3.0mm coaxial small incision phacoemulsification.

目的：觀察1.8mm透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合超薄人工晶狀體植入術(shù)治療短眼軸白內(nèi)障的臨床療效，并與傳統(tǒng)的3.0mm透明角膜切口超聲乳化手術(shù)進(jìn)行比較。方法：前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。將84例84眼平均眼軸長20.26±1.59mm（眼軸范圍17.68～21.32mm）的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者隨機(jī)分為兩組，分別行1.8mm同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)和3.0mm同軸小切口白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)中記錄兩組患者超聲乳化所用的有效超聲時(shí)間（EPT）和平均超聲能量（AVE），術(shù)后隨訪1d，1wk，1、3mo，觀察兩組術(shù)后最佳矯正視力、眼壓、中央前房深度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、手術(shù)源性散光和手術(shù)并發(fā)癥情況。

結(jié)果：A、B兩組患者術(shù)中EPT分別為6.88±3.05、7.04± 3.57s，術(shù)中AVE分別為（14.54±7.26）%和（15.08±3.67）%。術(shù)后1d，1wk，1、3mo微切口組手術(shù)源性散光低于小切口組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間最佳矯正視力及角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度無顯著性差異。兩組患者術(shù)后眼壓均較術(shù)前明顯下降，術(shù)后前房深度均較術(shù)前明顯加深。所有患者術(shù)中前房穩(wěn)定，術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，均無切口熱燒傷。

結(jié)論：同軸1.8mm微切口與傳統(tǒng)的同軸3.0mm小切口超聲乳化手術(shù)治療短眼軸白內(nèi)障相比，能有效地減少手術(shù)源性散光，可顯著改善早期視功能。

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)；微創(chuàng)；短眼軸

引用：李丹，劉志英，崔巍，等.同軸1.8mm微切口超聲乳化術(shù)治療短眼軸白內(nèi)障的療效.國際眼科雜志2016；16（3）:439-442

0　引言

由于短眼軸白內(nèi)障特殊的解剖結(jié)構(gòu)，使得超聲乳化時(shí)可操作的空間變小，易發(fā)生角膜內(nèi)皮損傷及后囊膜破裂，增加了手術(shù)的難度。隨著微切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，其對(duì)短眼軸白內(nèi)障的臨床效果也逐漸引起眼科醫(yī)生的關(guān)注。本研究旨在評(píng)價(jià)同軸1.8mm微切口與傳統(tǒng)的同軸3.0mm小切口超聲乳化治療短眼軸白內(nèi)障在角膜損傷、超聲能量、術(shù)源性散光以及術(shù)后視功能恢復(fù)等方面的臨床效果。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 選取2011-09/2013-07在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院施行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者中的短眼軸患者84例84眼，其中男45例，女39例，年齡38～72（平均49.37±10.27）歲，術(shù)前眼軸17.68～21.32（平均20.26±1.59）mm。將患者84例84眼隨機(jī)分為兩組:微切口組（A組），行同軸1.8mm微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合超薄人工晶狀體植入術(shù)42例42眼；小切口組（B組），行傳統(tǒng)同軸3.0mm小切口超聲乳化吸除植入聯(lián)合折疊人工晶狀體植入術(shù)42例42眼。所有患者晶狀體核硬度根據(jù)Emery-Little分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ級(jí)21例（25%），Ⅲ級(jí)54例（64%），Ⅳ級(jí)9例（11%）。檢查設(shè)備:中央前房深度:采用SUOER SW-3200L UBM于術(shù)前及術(shù)后行中央前房深度檢查；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù):采用TOPCON SP-3000P角膜內(nèi)皮鏡于術(shù)前及術(shù)后行角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查；手術(shù)源性散光:采用TOMEY TMS-4角膜地形圖于術(shù)前及術(shù)后行角膜曲率及角膜散光檢查；眼壓:采用NIDEK NT-2000非接觸式眼壓計(jì)于術(shù)前及術(shù)后行眼壓檢查。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 微切口組:術(shù)前術(shù)眼常規(guī)散瞳，愛爾凱因表面麻醉后，依次做球后麻醉、上直肌牽引縫線及上方球結(jié)膜下浸潤麻醉，于10∶00～11∶00位使用專用微型手術(shù)刀行1.8mm隧道式透明角膜切口，于2∶00位行側(cè)切口。前房注入黏彈劑，做直徑為5.5～6mm的連續(xù)環(huán)形撕囊和水分離及水分層。應(yīng)用Stelleris超聲乳化儀，采用水平攔截劈核法超聲乳化晶狀體核，清除晶狀體皮質(zhì)，將Akreos MI60 IOL植入囊袋內(nèi)，吸除黏彈劑，縮瞳，切口水密閉。術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏。小切口:步驟及設(shè)備同A組，于10∶00～11∶00位行3.0mm隧道式角膜切口，植入Akreos Adapt IOL。

表1　兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間視力的比較眼

1.2.2術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo) 術(shù)中記錄兩組患者超聲乳化所用的有效超聲時(shí)間（EPT）和平均超聲能量（AVE）。兩組術(shù)后1d，1wk，1、3mo隨訪，觀察患者的視力、中央前房深度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、手術(shù)源性散光、眼壓和并發(fā)癥的情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:使用《中國醫(yī)學(xué)百科全書——醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》統(tǒng)計(jì)軟件包（第3版）PEMS 3.1 for windows軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1EPT和AVE A、B兩組患者術(shù)中EPT分別為6.88± 3.05、7.04±3.57s，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 0.22，P=0.83）。A、B兩組患者術(shù)中AVE分別為（14.54± 7.26）%和（15.08±3.67）%，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.43，P=0.67）。

2.2最佳矯正視力 兩組患者術(shù)后最佳矯正視力較術(shù)前均有顯著提高（A組χ2=67.891，P=0.000；B組χ2= 48.590，P=0.000），見表1。

2.3角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù) 采用微切口組（A組）和小切口組（B組）白內(nèi)障超聲乳化術(shù)術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=67.53，P=0.000）。兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F= 757.91，P=0.000），見表2。

2.4手術(shù)源性散光 采用微切口組（A組）和小切口組（B組）白內(nèi)障超聲乳化術(shù)術(shù)后角膜曲率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.100，P=0.752），散光比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=22.802，P=0.000）。兩組患者在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)角膜曲率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.978，P=0.118），術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)散光比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=92.863，P =0.000）。兩組手術(shù)前后不同時(shí)間角膜地形圖曲率及散光比較見表3、4。

2.5眼壓 采用微切口（A組）和小切口（B組）白內(nèi)障超聲乳化術(shù)術(shù)后眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.449，P= 0.505）。兩組患者在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=225.63，P=0.000）。兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

2.6中央前房深度 采用微切口（A組）和小切口（B組）白內(nèi)障超聲乳化術(shù)術(shù)后中央前房深度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.952，P=0.332）。兩組患者在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)中央前房深度與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=681.041，P=0.000）。兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)中央前房深度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表6）。

2.7術(shù)后并發(fā)癥 所有患者術(shù)中前房穩(wěn)定，術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，均無切口熱燒傷。

表2　兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間角膜內(nèi)皮細(xì)胞的比較（±s，個(gè)/mm2）

表2　兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間角膜內(nèi)皮細(xì)胞的比較（±s，個(gè)/mm2）

注:A組:微切口組；B組:小切口組。

組別術(shù)前術(shù)后7d術(shù)后30d術(shù)后90d A組3024.41±104.102860.87±200.152841.91±175.832709.39±209.14 B組3009.29±63.982712.09±186.382415.26±211.552492.31±197.89 t 0.4250.0000.0000.000 0.8025.50515.5198.010 P

表3　兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間角膜地形圖曲率變化比較（±s，D）

表3　兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間角膜地形圖曲率變化比較（±s，D）

注:A組:微切口組；B組:小切口組。

組別術(shù)前術(shù)后7d術(shù)后30d術(shù)后90d A組44.59±0.7544.60±0.8343.94±0.9543.82±0.94 B組44.58±0.7744.42±0.9543.81±0.9343.92±1.04 t 0.9520.3580.5280.645 0.0600.9250.6340.462 P

表4　兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間角膜地形圖散光變化比較（±s，D）

表4　兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間角膜地形圖散光變化比較（±s，D）

注:A組:微切口組；B組:小切口組。

組別術(shù)前術(shù)后7d術(shù)后30d術(shù)后90d A組0.8200.0000.0000.000 1.30±0.371.47±0.491.31±0.381.44±0.40 B組1.32±0.431.94±0.341.84±0.381.92±0.34 t 0.2295.1076.3925.926 P

表5　兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間眼壓變化的比較（±s，mmHg）

表5　兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間眼壓變化的比較（±s，mmHg）

注:A組:微切口組；B組:小切口組。

組別術(shù)前術(shù)后7d術(shù)后30d術(shù)后90d A組19.21±1.9114.98±2.1813.50±1.6712.76±1.64 B組19.07±1.5214.83±2.1913.45±1.9012.83±1.54 t 0.6250.7540.8170.841 0.4830.3150.2340.202 P

表6　兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間中央前房深度變化的比較（±s，mm）

表6　兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間中央前房深度變化的比較（±s，mm）

注:A組:微切口組；B組:小切口組。

組別術(shù)前術(shù)后7d術(shù)后30d術(shù)后90d A組1.96±0.112.79±0.092.81±0.292.93±0.23 B組1.91±0.152.82±0.232.74±0.222.89±0.19 t 0.0850.4330.1570.387 1.7420.7871.4290.867 P

3　討論

短眼軸是指眼軸長度＜22mm，短眼軸包括真性小眼球者以及眼軸＜22mm且不合并其它先天異常者。短眼軸白內(nèi)障患者多眼前段狹窄，角膜相對(duì)較小，前房淺，術(shù)中可操作空間小，前房穩(wěn)定性下降；晶狀體相對(duì)較大，晶狀體在囊袋內(nèi)飽滿，晶狀體膨脹后前房進(jìn)一步變淺；玻璃體腔壓力高，術(shù)中易導(dǎo)致后囊膜破裂［1］。這些特點(diǎn)導(dǎo)致短眼軸白內(nèi)障患者手術(shù)難度增加，術(shù)中前房不穩(wěn)定，易發(fā)生角膜水腫、后囊破裂和懸韌帶斷裂。由于短眼軸眼的特殊性，過去一直認(rèn)為是白內(nèi)障手術(shù)的難點(diǎn)，隨著超聲乳化技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及對(duì)短眼軸患者解剖結(jié)構(gòu)的深入了解，現(xiàn)在術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥逐漸減少，術(shù)后效果明顯提高。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失是超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，是影響術(shù)后早期視力恢復(fù)的主要因素。由于手術(shù)切口的明顯縮小，使得術(shù)中切口灌注液的滲漏也相對(duì)減少，對(duì)超聲乳化頭的冷卻和前房穩(wěn)定性的維持更加有利，有效地保護(hù)了角膜內(nèi)皮［2］。另外，Stellarris獨(dú)特的液流控制技術(shù)加強(qiáng)了對(duì)上升時(shí)間、握持力、隨行性和抽吸的控制，間歇期緩沖了前房內(nèi)的紊流狀態(tài)，減少了液體對(duì)角膜內(nèi)皮的沖刷［3］，同時(shí)由于抽吸時(shí)晶狀體核塊的隨行性增強(qiáng)，也減少了對(duì)角膜內(nèi)皮的無序碰撞［4］。從本研究的結(jié)果可以看到，1.8mm組術(shù)后3mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為2709.39± 209.14個(gè)/mm2，而3.0mm組術(shù)后3mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為2492.31±197.89個(gè)/mm2，兩組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），這是早期恢復(fù)視力的重要條件。

短眼軸患者由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，前房較淺，手術(shù)難度相對(duì)增大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)增加。術(shù)中還有可能出現(xiàn)前房持續(xù)變淺［5］，此時(shí)應(yīng)停止手術(shù)，查找原因，及時(shí)補(bǔ)充黏彈劑，適當(dāng)加大灌注液壓力以加深前房［6］。我們使用的Stellarris超聲乳化儀特殊的控制前房液流的真空動(dòng)力系統(tǒng)與Stable Chamber前房穩(wěn)定器的設(shè)計(jì)，保證了在穩(wěn)定的低流量下可以輸送高達(dá)600mmHg的真空水平，更加便于隨行性和抽吸力的控制［7］。本研究結(jié)果表明兩組患者術(shù)后前房均較術(shù)前明顯加深，降低了術(shù)后并發(fā)癥，且在整個(gè)手術(shù)過程中實(shí)現(xiàn)可靠的前房穩(wěn)定性，提高了術(shù)中預(yù)測(cè)性，使短眼軸患者的術(shù)中安全性進(jìn)一步提高。

超聲乳化手術(shù)引起的角膜散光狀態(tài)的改變?nèi)Q于手術(shù)切口的大小、位置及術(shù)中對(duì)角膜切口的熱損傷的程度［8］。Hayashi等［9］的研究表明，在一定范圍內(nèi)，切口大小與手術(shù)源性散光成正比，即切口直徑越小，引起的手術(shù)源性散光越小，切口每減少0.5mm，散光程度約減少0.25D。本研究中，術(shù)后微切口手術(shù)組的最佳矯正視力明顯高于小切口組，這一差異可能就是由角膜散光所決定的。本研究顯示，術(shù)后1wk，1、3mo時(shí)，微切口組角膜地形圖曲率和散光明顯小于小切口組。這說明同軸1.8mm微切口白內(nèi)障手術(shù)由于手術(shù)切口更小，傷口愈合更快，散光狀態(tài)更早的趨于穩(wěn)定［10］，更有利于視力的早期恢復(fù)。

本研究表明兩組患者有效超聲時(shí)間和平均超聲能量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中我們將探針吸住核塊后再啟動(dòng)超聲，探針嵌入核塊中央無法進(jìn)行有效超聲時(shí)暫停超聲的操作原則，這樣既可避免無效空吸導(dǎo)致前房不穩(wěn)定，也減少了超聲能量帶來的熱損傷［11］，提高了手術(shù)的安全性，又可縮短超聲時(shí)間，減少了對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷，進(jìn)一步提高術(shù)后早期視力。

通過不同大小手術(shù)切口的兩組短軸白內(nèi)障患者治療結(jié)果來看，術(shù)后視力、眼壓以及中央前房深度，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者均無并發(fā)癥的發(fā)生。但微切口組術(shù)源性散光明顯小于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)也高于小切口組。提高了患者術(shù)后視覺質(zhì)量，故1.8mm同軸微切口超聲乳化吸除術(shù)是治療短眼軸白內(nèi)障的新手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinicalstudyof1.8mmcoaxial microincisionphacoemulsificationfor short eye axis cataract

Dan Li1，Zhi-Ying Liu2，Wei Cui1，Qiang Lu1

Research Foundation of Science and Technology Department of Inner Mongolia Autonomous Region（No.20130409）1Department of Ophthalmology，Inner Mongolia People's Hospital，Hohhot 010017，Inner Mongolia Autonomous Region，China；2Department of Ophthalmology，the First Affiliated Hospital of BaotouMedicalCollege，Baotou014010，InnerMongolia Autonomous Region，China

2015-11-18 Accepted:2016-02-16

phacoemulsification；micro-incision；short eye axis

內(nèi)蒙古自治區(qū)科技廳科研基金（No.20130409）

1（010017）中國內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院眼科；2（014010）中國內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市，內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科

李丹，畢業(yè)于浙江大學(xué)，博士，主治醫(yī)師，研究方向:屈光方向。

崔巍，畢業(yè)于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，教授，主任醫(yī)師，研究方向:白內(nèi)障、青光眼.Cuiwei1957yanke@163.com

2015-11-18

2016-02-16

Li D，Liu ZY，Cui W，et al.Clinical study of 1.8mm coaxialmicroincisionphacoemulsificationforshorteyeaxis cataract.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:439-442

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.08