情景教學模式在七年制兒科臨床見習中的應用

丁瑛雪 崔紅

[摘要] 目的 探討情景教學模式在七年制兒科臨床見習教學中的應用效果。 方法 選擇在北京友誼醫(yī)院兒科見習的首都醫(yī)科大學2009級臨床醫(yī)學專業(yè)七年制學生（兒科見習時間2014年9月～2014年12月），分為情景教學組（24名）和傳統(tǒng)教學組（20名）。根據(jù)考試成績來評價教學效果，并通過問卷調查形式了解情景教學對學生各方面的影響。 結果 情景教學組專業(yè)知識成績?yōu)椋?9.2±3.6）分，高于傳統(tǒng)教學組的（86.1±3.3）分，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；但臨床技能考核兩組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。問卷調查結果顯示情景教學有助于培養(yǎng)及提高學生臨床思維方式的形成，提高自學能力、解決問題能力。 結論 情景教學較于傳統(tǒng)教學有明顯的優(yōu)越性，學生易于接受，積極主動性高，有利于長年制醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)。

[關鍵詞] 情景教學；臨床見習 ；兒科；長學制教育

[中圖分類號] R05 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（a）-0149-04

Application of situational teaching in the pediatric clinical probation for students of seven-year program

DING Yingxue CUI Hong

Department of Pediatrics， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China

[Abstract] Objective To explore the application of situational teaching mode in the pediatric clinical probation for students of seven-year program. Methods Clinical professional seven-year program students， Grade 2009 of Capital Medical University （practiced in Department of Pediatrics during September 2014 to December 2014） were selected and divided into two groups， situational teaching group （24 students） and traditional teaching group （20 students）， situational teaching group was assigned to situational teaching group， traditional teaching group was assigned to traditional teaching group， the effectiveness of teaching was assessment by student test scores and influences of students were realized by questionnaire survey. Results Theory scores of situational teaching group was （89.2±3.6） scores， it was significantly higher than that of the traditional teaching group [（86.1±3.3） scores]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. However， clinical skills between two groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Questionnaire survey results showed situational teaching promoted the skills of self-study， collaboration， clinical thinking mode and problem solving. Conclusion Compared with traditional teaching mode， situational teaching highlighted the superiority of high positive initiative of students， reliable acceptance and more helpful in culture of the clinical thinking.

[Key words] Situational teaching； Clinical probation； Pediatrics； Education of long schooling program

長學制醫(yī)學教育是我國培養(yǎng)高層次醫(yī)學人才的需要，由于長學制醫(yī)學生的專業(yè)特殊性和學制特殊性，在學業(yè)發(fā)展中存在一些獨特的規(guī)律[1]。七年制醫(yī)學專業(yè)設立之初的培養(yǎng)目標是“培養(yǎng)適應我國社會主義現(xiàn)代化建設實際需要的德、智、體全面發(fā)展的達到碩士水平的高級臨床醫(yī)師”，為了實現(xiàn)這一目標，各個醫(yī)學院校制訂了各具特色的培養(yǎng)方案，注重全面提高學生的素質和創(chuàng)新能力，整體優(yōu)化，面向臨床，達到臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位的要求[2]。兒科學是臨床醫(yī)學中非常獨特的一個學科，從新生兒至14歲各年齡層次均有，由于其年齡特點，多數(shù)患兒不能主動敘述病情，且大多是獨生子女，家長對其病情關注度高，情緒易激動。七年制醫(yī)學生臨床見習、實習時間均較五年制醫(yī)學生長，不僅要學會運用有效的醫(yī)患溝通方法及兒科診療技巧去解決臨床的診治問題，更要注重此階段的臨床思維方法和臨床技能的培養(yǎng)[3]，因此七年制兒科臨床見習面臨較大的挑戰(zhàn)[4]。

傳統(tǒng)的臨床教學模式已不適合兒科學長學制醫(yī)學教育的發(fā)展。面對新的挑戰(zhàn)，我們在七年制兒科臨床見習中嘗試情景教學法，在實踐教學中取得了良好效果。情景教學（situational teaching）是指在教學過程中通過設計與教學內容相輔相成的具體場景，將理論知識演化成直觀內容，激發(fā)學生的學習動機和學習興趣，促其主動參與教學過程的一種教學模式[5]。情景教學以教育心理學中的社會建構主義模式為理論基礎，確認了學習過程中教師、學生、任務、環(huán)境等各因素對學習過程的影響[6]。學生在親身體驗過程中，變被動為主動，既有助于臨床思維模式的建立，又能增強理論知識的融會貫通能力，以及對實際問題的應變能力和處理能力[7]。近年來，情景教學模式在教育界應用越來越廣泛，而且越來越多的醫(yī)學院開始嘗試這種教學模式[8-9]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇首都醫(yī)科大學2009級在首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院兒科見習的臨床醫(yī)學專業(yè)七年制學生，兒科見習時間為2014年9～12月，分為傳統(tǒng)教學組和情景教學組，其中情景教學組共24名，男8名，女16名，平均年齡為（22.06±0.38）歲；傳統(tǒng)教學組20名，男6名，女14名，平均年齡為（21.95±0.56）歲，兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 教學實施

1.2.1 傳統(tǒng)教學組 采用傳統(tǒng)的灌注式床邊教學。即老師起主體作用，帶領學生床邊觀察患者，可進行詢問病史，體格檢查等操作，最終由老師集中概括分析該病的發(fā)生機制、病理演變、診斷及鑒別診斷等。

12.2 情景教學組 ①在見習前1周，預先向學生提供病例，并提出問題，3～4人為一組，讓學生圍繞問題，查找和搜集相應的資料，給出結論，并說明診斷依據(jù)。②見習時根據(jù)病例設置情景，情景的設置含有大量鑒別診斷信息并要求學生進行實際演練。學生需扮演不同的角色如醫(yī)生、患兒家屬、患兒，模擬不同的場景如門診、病房或院外發(fā)病地點。情景設計的主題與教學的病例一致，模擬患兒及家長敘述疾病的發(fā)生、發(fā)展，模擬醫(yī)生進行問診、檢查及初步處理過程。模擬情景的訓練不僅促進學生融入真實臨床環(huán)境，也易于學生將書本知識和臨床實際之間搭起橋梁，培養(yǎng)臨床思維。③情景演練時，授課老師作為場外旁觀者應引導“患兒”扮演者表現(xiàn)出該病例的臨床特點，“醫(yī)生”扮演者學會準確、全面的進行病史采集，體格檢查，引導學生針對情景模擬案例中的問題做出決策和選擇；還要引導學生認識病例的復雜性及其背后隱含的各種因素，不死記課本，學會理論聯(lián)系實際。④討論：首先同一組內學生自評，針對演練過程中存在的問題及獲得的病例信息是否詳細、準確，根據(jù)現(xiàn)有信息得出初步診斷及鑒別診斷，及需進一步完善的檢查，指出自己的不足以及改進方法；其次不同組之間學生互相評價，指出他人在模擬演練過程中的不足或成功之處；最后是教師總結，此次演練是否成功，得出的病例信息是否充足，方法是否得當，存在的問題，如何改進，也是臨床思維模式如何形成的過程，所以說教師的最后點評是畫龍點睛之筆。

在情景演練中，主題設置如下：①如何通過問診獲得有用的病史資料；②患兒年齡小，查體不配合，如何在短時間內建立醫(yī)患互信，并快速準確地進行體格檢查；③結合患兒的病史、體征及輔助檢查結果，認為最可能的診斷并給出診斷依據(jù)；④還需要進一步做什么檢查協(xié)助診斷；⑤可能的鑒別診斷，有哪些相同點，哪些不同點；⑥初步的診療計劃。問題均按照臨床思維、臨床實際操作和治療的過程設置。

1.3 考核評價方法

分為專業(yè)知識考試和臨床基本操作技能考核兩部分。專業(yè)知識考試：滿分100分，包括選擇題、簡答題等傳統(tǒng)題型，重在考察學生對基礎知識的掌握，同時還有綜合分析題，多是對病例的分析，重在考查學生理論聯(lián)系實際、分析問題解決問題的能力。臨床基本操作技能考核： 滿分50分，主要是考察學生臨床動手能力，由教研室統(tǒng)一出題?？荚嚱Y束后通過問卷調查的方式，就情景教學模式，咨詢學生的意見、看法。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 考試成績比較

情景教學組學生的專業(yè)知識成績高于傳統(tǒng)教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組臨床技能考核成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

2.2 問卷調查結果

92%的學生認為情景教學模式加強了不同學科之間知識融會貫通的能力；91%的學生認為情景教學模式能提高其組織、歸納、總結及語言表達能力；95%的學生認為課程目標明確，課前預習有的放矢；91%的學生認為所學內容的組織、歸納、總結及語言表達能力提高。85%以上的學生認為情景教學可提高團結協(xié)作能力，自主學習能力和解決問題的能力也有提高。教學中的小組討論是否激發(fā)更多想法及是否能積極發(fā)言表明自己的觀點，學生持肯定態(tài)度的比例相對較少，具體見表2。

3 討論

七年制醫(yī)學教育的目標旨在培養(yǎng)能參與國際醫(yī)學科學競爭的高級臨床專業(yè)人才[10]。在臨床實踐中，很少碰到與書本的描述完全吻合的所謂“經典”患者，要求醫(yī)生能準確把握患者的臨床特征，抓住主要矛盾，把采集的患者信息結合理論知識進行整合分析，明確定位、準確定性，這就是疾病的診斷過程，也即臨床思維形成過程。為了適應這個培養(yǎng)目標，我們嘗試對七年制醫(yī)學生的兒科學教學進行改革，改變常規(guī)的課堂總結-床邊實踐模式，建立新型的臨床教學模式。情景教學以典型病例為背景，設立情景模擬，使學生在角色扮演中對臨床思維模式有感性認識，使其順利過渡從醫(yī)學生到臨床醫(yī)生的轉變，更快適應環(huán)境，增強信心，不至于剛開始就被臨床的復雜情況弄得暈頭轉向而失去學習的興趣[11]。目前各大醫(yī)學院校開展比較廣泛的是PBL（problem-based learning）教學，是由加拿大McMaster大學Barrow教授最先應用于醫(yī)學教育領域，把病案討論、以問題為基礎的學習引入教學，提高學生認知水平，增加了學習的積極性和主動性，使學生對學習產生了濃厚的興趣，有助于學習效率的提高[12]。PBL教學雖然有上述眾多優(yōu)點，在國外特別是歐美國家已有20多年的實踐，但也不是完美無缺的，仍然存在教學重點不突出，可能由于是建立在小組討論基礎上的，不利于學生掌握完整的醫(yī)學基本理論，科研設計少，近似于自學的方式對學生要求高，設計病例有難度以及查閱資料較費時等問題，因此一直未完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)教育。所以，對于醫(yī)學教育者來說，需要不斷地摸索適合不同學習對象及要求的教學方法[13]。

在現(xiàn)在的醫(yī)療模式下，患者自我保護意識越來越強，尤其是兒科醫(yī)師所面對的患兒大多是獨生子女，家長不愿配合床邊示教，即使有的家長同意，但由于患兒年齡小，主動配合意識差，常常不能使診療過程順利進行。為了解決這些困難，我們在七年制兒科見習教學中開展情景模式教學，讓學生自己模擬患者的基本情況、醫(yī)生的臨床問診，在模擬患者時學生需要充分了解該疾病的臨床表現(xiàn)，并向“醫(yī)生”表述自己的痛苦，而醫(yī)生的模擬就需要快速進入角色，準確利用所學知識對患者進行望聞問切，同時還要應對患者不同于書本的“意外”情況，這極大地鍛煉了學生的知識融會貫通能力及應對突發(fā)事件的能力。

傳統(tǒng)的臨床教學模式以床邊教學為代表，其廣泛流行的主要原因是對教學條件、設備要求低，各級醫(yī)院均可開展，但從現(xiàn)代教學理念來看，床邊教學模式過于單調，仍以填鴨式帶教為主。部分老師將課堂的理論教學內容直接在床邊再次復述，部分老師則將床邊教學當成臨床查房，在講述過程中缺乏邏輯性和條理性，而學生只作為診療活動的“參觀者”，不利于臨床思維模式的建立，并且在目前醫(yī)患矛盾緊張的情況下，患者往往不配合床邊教學，不允許過多的學生在床邊聽講，不配合學生的反復查體及問診，醫(yī)學生和患者之間交流困難，達不到互動目的[14]。見習是學生首次接觸臨床，面對患者其人際交往能力、語言表達能力、臨床思維能力等都相對比較差，或者說不熟練，不知如何表達自己的想法，更不知怎樣才能更貼切的與患兒尤其是患兒家長進行有效溝通，建立互信。這是初入臨床的醫(yī)學生很大的問題，如果不能很好的解決，在今后很長的見習、實習路上會越來越困難，甚至部分學生會因此喪失自信心，不利于高端醫(yī)學生的培養(yǎng)。情境模擬教學可使學生在情境模擬中有較多的機會與“患者”交流，而“患者”扮演者不是真實患者，有助于心情放松，提高自信，為今后的醫(yī)患溝通、誠信建立打下良好基礎[15]。同時在角色的扮演過程中，所有問題都不是既定的，通過在交流中不斷創(chuàng)造新的情境，迫使他們不斷地思考，提高分析與解決問題的能力，使學生在輕松、愉快的氛圍中建立臨床思維模式；同時，角色的扮演讓大家學會換位思考，對學生很自然地進行“醫(yī)者父母心”等醫(yī)德教育和醫(yī)學倫理教育，培養(yǎng)學生良好的職業(yè)道德[16]。

通過我們的問卷調查發(fā)現(xiàn)，接受情景教學模式的學生在角色扮演及激情發(fā)揮中可以將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各學科相互滲透，融會貫通，培養(yǎng)學生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，并逐步具備一名合格醫(yī)生的素質。在小組討論及查閱資料的過程中，小組成員不同的觀點，不同的思考角度，有助于提高學生的人際交往能力及團隊協(xié)作精神。兩組不同教學模式的比較在理論學習中差異顯著，提示情景教學學生自我代入感強，緊張性增加，自主學習能力提高明顯。但兩種教學模式在臨床技能考核方面差異不明顯，提示沒有一種教學法是完美無缺的，情景教學對于臨床技能的培訓并沒有優(yōu)于傳統(tǒng)教育。情景教學方法在七年制兒科學實踐教學中的運用也需要不斷的改進，首先要加強教師的自身素質教育，教師需要具有先進的教學理念、完善的教案、充足的時間、良好的課堂管理能力[17-18]，因為情景模擬只是設定了一個情景，具體過程是學生的發(fā)揮，但不能任由學生自由發(fā)揮，教師的監(jiān)管體現(xiàn)在學生偏離設置的既定情景時可以適時地拉回來，教師始終是全局的掌控者。情景模擬教學對學生也有較高要求，學生主要起主體作用，要有較強的自學能力，在課前要花費大量的時間精力學習才能達到教學的預期效果。

綜上所述，任何一種教學方法都不是完美的，我們需要在教學過程中不斷地總結，改進，加以優(yōu)化，對不同教學目的采用不同的教學手段，達到最佳學習效果。

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（收稿日期：2015-12-03 本文編輯：蘇 暢）